Warfarin se užívá ústy k inhibici vitaminu K. Tento vitamin je nezbytný pro účinnou tvorbu srážecích faktorů II, VII, IX, X a protisrážlivých proteinů C&S. Warfarin se podává jednou denně. Sleduje se protrombinový čas a mezinárodní normalizovaný poměr (INR).
Warfarin je lék s úzkým terapeutickým indexem (NTI). Když INR klesne pod 2,0, zvyšuje se riziko trombózy, a když INR stoupne nad 4,0, zvyšuje se závažné riziko krvácení.
Ověřte si své znalosti na simulaci reálného případu pacienta J. B., který má podstoupit operaci náhrady levého kyčelního kloubu.
- Terapeutická doporučení pro warfarin
- Doba působení
- Frekvence dávkování
- Monitorování
- Některé lékové interakce s warfarinem
- Dietní a jiné interakce s warfarinem
- Zahájení léčby warfarinem
- Existují nějaké kontraindikace?
- Byl pacient poučen o lékových interakcích a dietě se stálým příjmem vitaminu K
- Byl získán základní PT, APTT a počet trombocytů?
- Zahájení léčby: Úprava dávky
- Stabilní pacienti: Algoritmus dávkování k dosažení INR 2,0 – 3,0
- Vyhodnocení fibrilace síní
Terapeutická doporučení pro warfarin
| Nemoc | Rozsah INR |
|---|---|
| DVT/PE | 2. Co je to warfarin?0-3,0 |
| Fibrilace síní | 2,0-3.0 |
| Infarkt myokardu | 2,0-3,0 |
| Mechanické srdeční chlopně | 2.5-3,5 |
Doba působení
Warfarin působí optimálně 4-7 dní. Velké zaváděcí dávky výrazně nezkracují dobu k dosažení plného terapeutického účinku, ale způsobují rychlý pokles hladiny proteinu C, což může v prvních dnech léčby warfarinem urychlit paradoxní trombózu. Pro užívání warfarinu platí následující obecná doporučení:
- Léčbu zahajte odhadovanou denní udržovací dávkou (2-5 mg).
- Starší nebo oslabení pacienti často vyžadují nízké denní dávky warfarinu (2-4 mg.).
- Pacienty mate střídání denních dávek (např. 7,5 a 5,0 mg).
- Významných změn INR lze obvykle dosáhnout malými změnami dávky (15 % nebo méně).
- Po každé změně dávky nebo po každé nové dietě či lékové interakci je třeba 4-5 dní k dosažení nového ustáleného antitrombotického stavu.
Frekvence dávkování
Denně
Monitorování
Warfarin se monitoruje pomocí jednostupňového protrombinového času. Protrombinový čas se uvádí v sekundách, jako poměr protrombinového času v sekundách k průměrnému normálnímu protrombinovému času laboratoře a jako mezinárodní normalizovaný poměr (INR). INR je nejspolehlivějším způsobem sledování protrombinového času.
Některé lékové interakce s warfarinem
| Léky, které mohou prodloužit PT | Léky, které mohou zkrátit PT | ||
|---|---|---|---|
| (vyšší INR; zvýšený účinek warfarinu) | (nižší INR; snížení účinku warfarinu) | ||
| Antibiotika | Anti-inflammatories | Alkohol | Penicilin |
| Karbenicilin | Allopurinol | Antacidy | Rifampin |
| Erytromycin | Fenoprofen | Antihistaminika | Spironolakton |
| Flukonazol | Ibuprofen | Barbituráty | Sukralfát |
| Isoniazid | Indometacin | Karbamazepin | Trazodon |
| Ketokonazol | Naproxen | Cholestyramin | Vitamin C (velké dávky) |
| Metronidazol | Fenylbutazon | Griseofulvin | |
| Moxalaktam | Piroxicam | Haloperidol | |
| a jiné cefalosporiny |
Sulfinpyrazon | Orální antikoncepce | |
| Trimethoprimsulfa | Zileuton | ||
| Antiarytmika | |||
| Amiodaron | |||
| Quinidin | |||
| Ostatní | |||
| Anabolické steroidy | Omeprazol | ||
| Cimetidin | Fenytoin | ||
| Klofibrát | Tamoxifen | ||
| Disulfiram | Thyroxin | ||
| Lovastatin | Vitamin E (velké dávky) | ||
Zapomeňte: Lékové interakce s warfarinem nejsou vždy známé nebo předvídatelné. Zopakujte INR 5-7 dní po přidání, odečtení nebo změně dávky jakéhokoli léku u pacienta užívajícího warfarin.
Dietní a jiné interakce s warfarinem
Pacienti užívající warfarin by měli jíst stravu, která má stálý obsah vitaminu K.
- Minimalizujte změny v příjmu zelené listové zeleniny (špenát, zelenina a brokolice), zeleného hrášku a orientálního zeleného čaje.
Stavy, které narušují vstřebávání vitaminu K nebo narušují funkci jater, zvyšují účinek warfarinu.
- Očekávejte delší protrombinový čas u pacientů s CHF, žloutenkou, hepatitidou, selháním jater, průjmem nebo rozsáhlým nádorovým onemocněním nebo onemocněním pojivové tkáně.
- Očekávejte delší protrombinový čas, pokud jsou pacienti užívající warfarin z jakéhokoli důvodu hospitalizováni.
Metabolické změny mohou ovlivnit protrombinový čas.
- Očekávejte delší protrombinový čas u pacientů s hypertyreózou nebo vysokou horečkou.
- Očekávejte kratší protrombinový čas u pacientů s hypotyreózou.
Zahájení léčby warfarinem
Existují nějaké kontraindikace?
- Těhotenství
- Historie purpury vyvolané warfarinem
- Aktivní krvácení
Byl pacient poučen o lékových interakcích a dietě se stálým příjmem vitaminu K
Byl získán základní PT, APTT a počet trombocytů?
| Den 1 | Den 2 | Den 3 | Den 4 &po | ||
| V-.pacienta Antikoagulační léčba | Dávka warfarinu | 5 mg | 5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
* Měla by se překrývat pro 3-.5 dnů s heparinem v případech s aktivní trombózou
| Den 1 | Den 2 | Den 3 | Den 4 & po | ||
| Out-pacienta Antikoagulační léčba | Dávka warfarinu | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
** Počínaje 3. dnem, upravte následné dávky podle níže uvedených pokynů na základě INR. Zjistěte INR 3-4krát v 1. týdnu; dvakrát ve 2. týdnu; pak týdně až do stabilizace; pak měsíčně. Starší nebo oslabení pacienti často vyžadují nízké denní dávky warfarinu (2-3 mg).
Zahájení léčby: Úprava dávky
| Den | INR | Dávka |
|---|---|---|
| 3 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
5.0 – 10.0 mg 2,5 – 5,0 mg 0,0 – 5,0 mg 0,0 |
| 4 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10,0 mg 5,0 – 7,5 mg 0,0 – 5.0 mg 0,0 |
| 5 | <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10.0 mg 7,5 – 10,0 mg 0,0 – 5,0 mg 0,0 |
| 6 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
7,5 – 12,5 mg 5,0 – 10,0 mg 0,0 – 7,5 mg 0,0 |
Stabilní pacienti: Algoritmus dávkování k dosažení INR 2,0 – 3,0
Warfarin sodný¹: (na základě počáteční dávky 4 mg/d)
| INR² | Akce |
|---|---|
| >10,0 | Ukončení podávání warfarinu. Kontaktujte pacienta za účelem vyšetření. |
| 7,0-10,0 | Přerušte podávání warfarinu na 2 dny; snižte týdenní dávku o 25 % nebo o 1 mg/d na další týden (celkem 7 mg); opakujte PT³ za 1 týden. |
| 4,5-7,0 | Snížit týdenní dávku o 15 % nebo o 1 mg/d po dobu 5 dnů následujícího týdne (celkem 5 mg); opakovat PT za 1 týden. |
| 3,0-4,5 | Snížit týdenní dávku o 10 % nebo o 1 mg/d po dobu 3 dnů následujícího týdne (celkem 3 mg); opakovat PT za 1 týden. |
| 2,0-3,0 | Žádná změna. |
| 1,5-2.0 | Zvýšit týdenní dávku o 10 % nebo o 1 mg/d po dobu 3 dnů následujícího týdne (celkem 3 mg); opakovat PT za 1 týden. |
| <1,50 | Zvýšit týdenní dávku o 15 % nebo o 1 mg/d po dobu 5 dnů následujícího týdne (celkem 5 mg); opakovat PT za 1 týden. |
¹ – Coumadin®, 1mg tableta
² – INR: Mezinárodní normalizovaný poměr = (x/y)z , kde:
x = protrombinový čas vzorku (s)
y = střední normovaný protrombinový čas (s)
z =
Vyhodnocení fibrilace síní
| Fibrilace síní na EKG (stálá nebo přerušovaná) |
|||||
 |
|||||
| Zjistit anamnézu a fyzikální vyšetření (chlopenní, přítomno ischemické nebo hypertenzní srdeční onemocnění? Přítomen diabetes nebo tyreotoxikóza?) |
|||||
|
|||||
| Zjistit povrchový echokardiogram (přítomna chlopenní srdeční vada, síňový nebo apendegeální trombus nebo LV dysfunkce?) |
|||||
|
|||||
| Přítomna valvulární, ischemická nebo hypertenzní choroba srdeční; přítomna cukrovka, předchozí mozková příhoda nebo TIA; nebo pacient starší 65 let. |  |
Trombóza? Zvažte TEE |
 |
Nezjištěno žádné srdeční, nebo systémové onemocnění a pacient mladší 65 let. |
|
|
|
||||
| Antikoagulovat Warfarinem do INR 2,0-3.0 |
Žádná antikoagulační léčba („Osamělý fibrilátor síní“) |
||||
Je-li kontraindikována antikoagulace nízké intenzity, může aspirin v dávce 325 mg denně poskytnout určitý přínos, ale warfarin se ve většině srovnání s aspirinem osvědčil lépe.
Ověřte si své znalosti na simulaci reálného případu pacienta J. B., který má podstoupit operaci náhrady levého kyčelního kloubu.
Brzy vyjde nová mobilní příručka antitrombotické léčby. Nyní si můžete veškeré informace o dávkování zobrazit na svém mobilním zařízení. Pro více informací nás prosím kontaktujte..