DISKUZE

Pooperační léčba bolesti je nejdůležitější součástí operace ramene, která usnadňuje rekonvalescenci, zkracuje pobyt v nemocnici a umožňuje dříve zahájit rehabilitační cvičení.5,9 Boss a spol.2 zdůrazňují, že po operaci rotátorové manžety se během prvních 48 h objevuje silná pooperační bolest. Ke snížení pooperační bolesti se běžně používají NSAID, opiátová analgetika, pacientem řízená analgezie (PCA), IA injekce morfinu nebo lokálních anestetik a nervové blokády jako ISB, SSNB nebo ANB. Tyto způsoby léčby lze použít samostatně nebo v kombinaci.

V poslední době jsou regionální nervové blokády oblíbenější technikou než NSAID, opiátová analgetika, PCA a IA injekce. Bloky účinně snižují intraoperační i pooperační bolest při artroskopické operaci ramene. Komplikace, jako je zvracení, nevolnost, sedace nebo neuspokojivé analgetické účinky, nelze pozorovat.10,11 ISB se celosvětově stala preferovanou technikou pro intraoperační anestezii a pooperační analgezii. Zejména kontinuální blokáda ISB prostřednictvím katétru po artroskopii ramene účinně snižuje bolest ve srovnání s jinými technikami. Tato technika je však spojena s možnými vedlejšími účinky a komplikacemi, jako jsou rebound bolest, respirační potíže při obrně frenického nervu nebo paréza bránice.12,13,14 K anestezii při artroskopii ramene se účinně používá také kombinace SSNB a ANB6 a tyto bloky poskytují bezpečnou analgezii v intraoperačním a časném pooperačním období. Landmarky SSN a AN však dosud nemohly být přesně popsány. Filozofií regionálních nervových blokád je, že lokální anestetikum by mělo být infiltrováno v maximální blízkosti nervu.5 Proto by měly být orientační body nervů přesně identifikovány.

Rameno je inervováno SSN, AN a laterálním pektorálním nervem. Zadní a horní část kloubního pouzdra je inervována SSN. Přední část kloubního pouzdra je inervována AN. Přední a zadní část kloubu je inervována laterálním prsním nervem. SSN a AN přenášejí téměř všechny smyslové impulzy do ramene a z ramene. Proto může zůstat příspěvek laterálních pektorálních nervů při operaci rotátorové manžety nepovšimnut.4,5,15 V souladu s tím poskytují blokády SSN a AN účinnou léčbu bolesti v pooperačním průběhu artroskopické operace rotátorové manžety.

Anatomie a stopy nervů a umístění senzorických větví SSN a AN by měly být dobře známy pro provádění blokové anestezie při intra- a pooperační léčbě bolesti. SSN vychází z horního brachiálního plexu jako senzomotorický nerv v blízkosti Erbova bodu.8 Prochází zadním trojúhelníkem krku k lopatkovému zářezu, pokračuje hluboko k trapézovému a omohyoidnímu svalu a poté sleduje supraskapulární tepnu k zářezu. Supraskapulární zářez je kostěná prohlubeň mediálně od báze korakoidního výběžku, jejíž horní strana je kryta TSL. Tepna prochází nad TSL, zatímco nerv prochází pod tímto vazem.4,15,16 Vzácně mohou pod TSL procházet oba.17 V průměru 4,5 cm proximálně od TSL se od hlavního kmene odděluje poměrně velká horní kloubní větev, která spolu s ním vstupuje do supraskapulárního zářezu pod TSL v jeho nejlaterálnějším aspektu. Bezprostředně po vstupu do supraskapulárního zářezu se SSN stáčí laterálně kolem báze korakoidního výběžku, ke kterému důsledně uvolňuje malé periostální větvičky a malou větev ke korakoklavikulárním vazům.15,18 Hlavní kloubní větev pak postupuje laterálně v intervalu mezi hřbetem korakoidu a supraskapulárním svalem, který je vyplněn tukem a pojivovou tkání, a dělí se na 2 terminální větve. Jedna z nich sestupuje a inervuje korakohumerální vaz a k němu přilehlou kapsulární oblast a druhá se štěpí na několik malých větví inervujících subakromiální burzu a zadní stranu pouzdra akromioklavikulárního kloubu. Hlavní kmen SSN prochází pod TSL do supraskapulární jamky a krátce po tomto průchodu uvolňuje hlavní svalovou větev do svalu supraspinatus, která odstupuje mediálně. Na úrovni hřbetu lopatky se relativně velká konstantní dolní kloubní větev odděluje laterálně a putuje šikmo k zadnímu kloubnímu pouzdru. Na svém průběhu tato dolní kloubní větev uvolňuje několik malých větví, které se odchylují směrem nahoru a dolů a končí v místě, kde šlacha svalu infraspinatus splývá se zadním kloubním pouzdrem a rotátorovou manžetou. SSN pak končí inervací infraspinátního svalu.8,15,16 Podle těchto anatomických obrazů je pod TSL optimální místo pro zablokování SSN, protože je zde výchozí bod pro oddělení senzitivních ramének kloubu. Při artroskopii jsme epidurální jehlu umístili pod TSL a katétr zavedli do jehly v blízkosti SSN, takže bylo dosaženo blokády.

AN vychází z míchy v úrovni C5 a C6 s občasným přispěním z polohy C4. Je větví zadní míchy brachiálního plexu, laterálně od radiálního nervu a posteriorně od brachiální arterie.4 Podél svého průběhu přes podlopatkový sval uvolňuje AN svou první kloubní větev, která se pomalu odděluje od hlavního kmene, když probíhá k dolnímu a přednímu kloubnímu pouzdru. Jakmile AN vstoupí do tukové a pojivové tkáně při dolním okraji podlopatkového svalu, rozdělí se na své dvě hlavní větve. Mediální větev zásobuje větvemi především lopatkový aspekt dolní části předního kloubního pouzdra a části axilárního recesu, zatímco laterální větev probíhá podél dolního okraje podlopatkového svalu, aby nakonec inervovala humerální části předního kloubního pouzdra. Svalová větev, která inervuje teres minor, vydává malou kloubní větev v úrovni inzerce dlouhé hlavy tricepsu do laterálního axilárního recesu.15,19 Podle Uno et al.20 zůstává AN ve střední třetině „kapsulárního houpacího koše“ mezi glenoidem a krčkem humeru a má intimní vztah s ramenním pouzdrem mezi pozicí 5 a 7 hodin (pravé rameno). Eakin a spol.21 uvádějí, že nerv byl nejblíže glenoidu v poloze 4:30 hodin. Price et al.22 uvádějí, že AN leží nejblíže glenoidu v poloze 6 hodin a AN se v celém svém průběhu pohybuje v pevné vzdálenosti od dolního glenohumerálního vazu a jeho průměrná vzdálenost od dolního glenohumerálního vazu je 2,5 mm. Studie Bryana a spol.23 ukázala, že průměrná vzdálenost AN od dolního glenohumerálního vazu je 3,2 mm. Podle těchto anatomických popisů je přední ramenní pouzdro mezi pozicemi 4:30 a 7 hodin (pravé rameno) optimálním místem pro zablokování AN z důvodu počátečního bodu oddělení senzitivních ramének kloubu. Při artroskopii jsme umístili epidurální jehlu do předního kloubního pouzdra mezi polohou 4:30 a 6 hodin a posunuli jsme jehlu o 5 mm skrz kloubní pouzdro a poté jsme do jehly zavedli katétr k zablokování AN.

V této studii nebyla TSL resekována, protože jsme neměli žádné retrakční trhliny rotátorové manžety větší než 2 cm a žádnou bolest zadní části ramene pomocí speciálního testu popsaného Sahuem a kol.24 Yamakado1 uvedl, že plastika rotátorové manžety s umístěním katétru bolesti vedle SSN artroskopicky byla vysoce účinná při kontrole pooperační bolesti. V této studii bylo u každého pacienta během operace provedeno uvolnění TSL.

Checcucci et al.4 uvádějí, že u 20 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili artroskopický zákrok pro onemocnění ramenní manžety, byla provedena kombinovaná SSNB a ANB s využitím identifikovaných orientačních bodů; celková anestezie však nebyla provedena u žádného pacienta. Podle této studie byly kombinované bloky adekvátní pro intraoperační anestezii a pooperační analgezii u některých výkonů artroskopické chirurgie ramene. Výsledky VAS byly v této studii podobné; naše skóre VAS však bylo nižší. Jak se zdůrazňuje v literatuře,1,3,4,5,7,9,18 výsledky provedené kombinované blokády SSN a AN poskytují dobrou úlevu od bolesti pro pooperační období. Spokojenost pacientů se tímto způsobem zvyšuje. Blokádu SSN a AN jsme prováděli během operace za monitorace, takže regionální nervové blokády filosofie byly prováděny co nejblíže nervu.

V literatuře,2,3,4,5,6,7,18,25,26 nepanuje shoda o používaných druzích, směsích a kombinacích lokálních anestetik a kombinacích s dalšími léčivy, např. kortizonem. Při artroskopii ramene jsme nejprve použili 10 cm3 0,5% hydrochloridu bupivakainu k blokádě SSN a AN, poté jsme použili 5 cm3 0,5% hydrochloridu bupivakainu v každém katétru v intervalu 6 h, resp. až 24 h. Na konci 24 h jsme použili poslední dávky s kombinací 40 mg metylprednisolon acetátu a katétry jsme odstranili. Tyto směsi a kombinace lokálního anestetika s kortizonem poskytují účinnou analgezii po operaci ramene. Nemuseli jsme podávat další analgetika, jako jsou NSAID, opioidy nebo PCA.

Naše studie má některá omezení, jako je malý počet případů a žádná kontrolní nebo srovnávací skupina. Kromě toho se křivka učení s časem snižovala (průměrná doba potřebná k zablokování SSN a AN: 14,38, resp. 3,75). Domníváme se, že bloky by se měly provádět na začátku operace kvůli otoku tkáně.

.