Předkládaná studie ukazuje, že pars-solid GGN a čisté GGN mohou mít během tříletého sledování odlišný vývoj. U pacientů s anamnézou nádorového onemocnění (nebo s vysokým rizikem plicní malignity) může být přítomnost čisté nebo pars-solidní GGN spojena s novým nádorovým onemocněním nebo metastázami v malém procentu případů (3/68 = 4,4 %). Pokud je však přítomna pars-solidní GGN, je FDG PET/CT užitečná k identifikaci přítomnosti plicní malignity se 100% senzitivitou, zatímco v případě čisté GGN nebo malé pars-solidní GGN zůstává preferovanou zobrazovací metodou CT vyšetření.
U pacientů s nádorovým onemocněním se během období jejich sledování mohou objevit četné plicní abnormality, od progrese onemocnění s výskytem plicních metastáz nebo sekundárního plicního nádoru až po potenciální imunosupresi související s onemocněním a/nebo chemoterapií. Chemoterapeutika mohou být také pneumotoxická a způsobovat léze plicního parenchymu. U pacienta se známou nebo podezřelou neoplazií je diagnostický postup při výskytu jedné nebo více solidních uzlin na CT dobře definován, protože v 73 % případů bylo prokázáno, že se jedná o metastázy (Seo et al., 2001). Naproti tomu základní příčina GGN nebo částečně solidních GGN je nejasná. V této studii jsme hodnotili klinický význam GGNs a částečně solidních GGNs u 68 onkologických subjektů během jejich sledování. Všichni pacienti podstoupili sériové CT vyšetření za účelem charakterizace uzlin po dobu 3 let.
Zjistili jsme, že pouze u tří pacientů docházelo k pomalému zvětšování velikosti jak přízemních, tak pevných složek. Ačkoli je tedy vývoj GGN a částečně solidních GGN v naší sérii případů relativně vzácný (prevalence 0,6 %), lepší interpretace těchto nálezů je přesto důležitá pro klinický management. Několik zpráv popisuje metastázy s GGNs nebo částečně pevnými složkami GGNs (Park et al., 2008; Attinà et al., 2013; Yanagitani et al., 2009). Například Park a jeho kolegové (Park et al., 2008) uvádějí, že většinu částečně solidních GGN tvořily primární plicní malignity (67,8 % adenokarcinom a bronchiolo-alveolární karcinom). Tito autoři dále prokázali, že maligní léze měly s větší pravděpodobností větší poměr solidní a mleté složky ve srovnání s benigními lézemi (atypická adenomatózní hyperplazie neboli AAH, fokální fibróza a chronický granulomatózní zánět). V nedávné zprávě Attina et al. (Attinà et al., 2013) o vývoji subsolidárních plicních nodulů u pacientů s rakovinou bylo sedm ze 146 nodulů histologicky potvrzeno jako metastáza z mimoplicní primární malignity a pět ze 146 nodulů bylo potvrzeno jako primární plicní malignita. Yanagitani et al. (Yanagitani et al., 2009) uvádí, že metastázy z broušeného skla jsou neobvyklým nálezem u pacientů s dříve diagnostikovaným karcinomem plic a je obtížné je odlišit od druhého multifokálního karcinomu plic. Ve své práci autoři uvádějí, že většina GGN u pacientů s plicní malignitou nevykazovala během sledování žádné změny a histologicky se potvrdilo, že se jedná o AAH. Na rozdíl od Parkovy série byla v našem případě progresivní transformace GGN (9 mm) v solidní uzlinu (12 mm) s chirurgickou diagnózou primárního adenokarcinomu plic přítomna pouze u jednoho pacienta. Kromě toho uvádíme některé údaje také v kontrastu s Attinou et al. (Attinà et al., 2013), s podobným počtem testovaných uzlin (130 vs. 146), ale s odlišným počtem primárních nádorů. Tento rozdíl může být způsoben tím, že u většiny pacientů v našem souboru (53/68, 78 %) se nevyvinuly nové léze nebo změny v původních lézích. GGN a částečně solidní GGN zůstaly beze změny jak v solidní části (pokud byly přítomny), tak v zemním skle, a to po dobu mediánu CT sledování 18 měsíců. Tato stabilita lézí by svědčila pro nemetastatickou hypotézu, a to i v případě přítomnosti metastáz v jiných orgánech. Absence histologických nebo bioptických informací nám neumožnila zjistit původ uzlin.
Jak se uvádí v literatuře, pravděpodobnost malignity se liší s ohledem na denzitometrické vlastnosti lézí (částečně pevné GGN: 63 %; GGN:18 %; pevné PN: 7 %) (Leef & Klein, 2002). Pokyny pro léčbu GGNs a částečně solidních GGNs u pacientů bez předchozí diagnózy rakoviny navrhli a nedávno revidovali Godoy a Naidich (Godoy & Naidich, 2009). Na rozdíl od pokynů pro solidní uzliny nerozlišují pokyny pro GGN a částečně solidní GGN pacienty s vysokým a nízkým rizikem vzniku plicního nádoru. Důvodem je: a) vysoký výskyt adenokarcinomů (které se často objevují jako GGN nebo částečně solidní GGN) u mladých nekuřáků; b) dvouleté sledování není dostatečně dlouhé, aby bylo možné tyto léze charakterizovat jako benigní nebo maligní, protože by měly být sledovány alespoň 3 roky. Je třeba poznamenat, že PET/CT nemá v léčbě tohoto typu lézí význam, protože, jak uvádí řada autorů (Kim et al., 2012a; Chiu et al., 2012), adenokarcinomy plic vykazují nízký záchyt FDG a mají nízkou pravděpodobnost uzlinových nebo vzdálených metastáz (Kim et al., 2012b). V této zprávě jsme zjistili významné vychytávání FDG pouze u tří pacientů s částečně solidními lézemi, které vykazovaly progresivní změny při CT vyšetřeních. FDG PET/CT nemůže nahradit diagnostické CT při definování GGN z důvodu: 1) vyšší rozlišovací schopnost diagnostického CT (5 mm oproti 2 mm u PET/CT a diagnostického CT); 2) dýchání během skenování (volné dýchání při PET/CT a zadržení dechu s hlubokým nádechem při diagnostickém CT) a 3) úspora nákladů. V tomto posledním bodě jsou na základě italských tarifů náklady na diagnostické CT hrudníku výrazně nižší než na celotělové FDG PET/CT (77,67 € za CT bez kontrastního zesílení – ce nebo 124,11 € s ce oproti 1 094,00 € za PET/CT, na základě italského systému zdravotní péče). PET/CT však zůstává užitečné pro charakterizaci pars-solid GGN, zejména u pacientů s vysokým rizikem metastáz (tj. u pacientů s anamnézou rakoviny).
Na rozdíl od GGN představují pars-solid GGN pravděpodobně invazivní malignity s vysokou „a priori“ pravděpodobností a mělo by u nich být provedeno kontrolní CT po 3 měsících. Pokud v tomto období částečně solidní GGN nezmizí nebo nezmenší své rozměry, měla by být po FDG PET/CT vyšetření chirurgicky resekována. Kontroly, které jsou časově příliš blízko, tedy nejsou indikovány, což je v souladu s našimi zjištěními, protože uzliny sledované po 1 měsíci nevykazovaly žádné odchylky.
Aktuální pokyny pro GGN a částečně pevné GGN (Naidich et al., 2013) nejsou reprodukovatelné u subjektů s jinými známými nádory, i když jsou charakteristiky uzlin podobné jak u onkologických, tak u neonkologických subjektů. Z naší analýzy vyplynulo, že přítomnost stabilních a jednotlivých nebo vícečetných GGN u 46/53 pacientů (87 %) během 48měsíčního sledování svědčí o benigní lézi, nikoli o vyvíjející se lézi (jako je AAH nebo malé oblasti fibrózy-AIS).
V mnoha případech jsou onkologičtí pacienti imunodeprimováni jak v důsledku novotvaru, tak v důsledku specifické terapie, a proto je u nich vyšší pravděpodobnost infekce. Tento druhý stav může být maskován celkovým klinickým stavem pacienta, zejména při podávání léčiv. U onkologických subjektů mohou z mnoha patogenů, které korelují s oportunními infekcemi plic, některé determinovat parenchymové změny, jako jsou GGN nebo částečně pevné GGN. V našem souboru došlo u osmi pacientů k rychlému vymizení GGNs (~2 měsíce) bez jakékoli léčby. Tyto změny korelovaly s malými zánětlivými procesy, a to jak nespecifickými, tak ve vztahu k organizující se pneumonii.
Mnoho léků může navíc determinovat plicní toxicitu, přičemž se objevují u 10 % pacientů podstupujících chemoterapii (Hurria et al., 2011). Bleomycin, cyklofosfamid, karmustin, busulfan a metotrexát jsou častěji spojovány s plicní toxicitou, ale novější experimentální léky pro onkologické pacienty mohou způsobovat podobné změny (Cooper Jr. et al., 1986; Erasmus et al., 2002). Včasná diagnóza je důležitá pro postupné zhoršování klinického stavu, pokud není farmakologický přípravek vysazen. V tomto sdělení byly u devíti zařazených pacientů použity potenciálně pneumotoxické léky (sorafenib, sunitinib, taxolo, cisplatina). U čtyř z těchto pacientů se při CT vyšetření během léčby objevily mnohočetné GGN, které po mediánu 3,5 měsíce bez specifické léčby vymizely.
V našem souboru tedy všechny mizející uzliny během sledování vyústily v čistou sklovinu při CT vyšetření. Naopak všechny zvětšené uzliny byly částečně pevné GGN. Radiologická charakteristika plicních uzlin může být užitečná pro onkology při orientaci správné volby léčby během sledování jejich pacientů.
Omezení této zprávy jsou spojena s absencí bioptického nebo chirurgického potvrzení v každém případě, kdy čisté a částečně pevné GG nevykazovaly během sledování významné změny. Jelikož se navíc jedná o retrospektivní studii, nebyla období sledování homogenní. A konečně počet případů je omezený, i když se tolik neliší od jiných podobných prací, které byly koncipovány v podobném klinicko-radiologickém prostředí. Nakonec jsme rekonstruovali CT snímky pomocí plátků o tloušťce 2,0 a 2,5 mm. Ačkoli současná doporučení Naidicha et al. (Naidich et al., 2013) uvádějí, že pro stanovení lézí jako skutečných GGN je vhodnější tenký CT řez o tloušťce 1 mm, kdykoli je to možné, jiné předchozí zprávy, například Park et al. (Park et al., 2008), prokázaly, že lze uvažovat o tloušťce mezi 1 a 5 mm. Tato studie byla navíc koncipována v onkologickém prostředí, kde jsou pacienti často odesíláni na více diagnostických vyšetření.
.