Sakulární, neprasklá intrakraniální aneuryzmata (UIA) jsou slabé dilatace na hlavních bifurkačních mozkových tepnách a jejich prevalence v populaci středního věku je ≈3 %, což znamená, že na celém světě trpí UIA ≈168 000 000 osob.1 UIA jsou nevrozeným, tedy degenerativním onemocněním a typickým příkladem tzv. komplexních onemocnění, kde hrají roli idiopatické, genetické a environmentální rizikové faktory, jako je kouření a hypertenze, které se mohou v patogenezi dokonce vzájemně posilovat.2 Aneuryzmata mohou zůstat dlouho klinicky němá nebo mohou prasknout, čemuž často předchází růst aneuryzmatu. Prasknutí aneuryzmatu má za následek subarachnoidální krvácení (SAH) – typ cévní mozkové příhody se špatnou prognózou: 35 % z nich umírá a většina přeživších má dlouhodobé postižení nebo kognitivní poruchy.3 Špatná prognóza SAH má důsledky nejen pro jednotlivé pacienty, ale také na socioekonomické úrovni, protože SAH postihuje převážně mladé lidi (vrchol věku mezi 50 a 60 lety), což vede k brzké ztrátě produktivních let života.3 Vzhledem k celosvětové incidenci SAH ≈700 000 osoboroků a prevalenci UIA 3 % je však třeba předpokládat, že ročně praskne pouze ≈0,3 % všech UIA. Většina UIA je tedy odhalena náhodně a stále častěji díky lepší kvalitě a vyšší frekvenci neurozobrazovacích vyšetření pro nespecifické příznaky, jako jsou bolesti hlavy a závratě.4 U těchto pacientů existují 2 možnosti léčby: preventivní oprava aneuryzmatu nebo pozorování s následným zobrazováním.

Preventivní oprava aneuryzmatu je účinnou možností, jak eliminovat riziko ruptury aneuryzmatu, ale nese s sebou ≈6% až 10% riziko špatného neurologického výsledku, které je – u většiny UIA – zřetelně vyšší než riziko ruptury (průměrné pětileté riziko, 3. A).4 %; 95% CI, 2,9-4,0).5-7 K odhadu krátkodobého nebo dlouhodobého rizika ruptury jednotlivých aneuryzmat a jeho vyvážení s předpokládaným rizikem preventivní opravy aneuryzmatu je zapotřebí multidisciplinární skupina lékařů poskytující poradenství pacientům s UIA. Takový odhad je však často náročný, protože existuje řada navrhovaných rizikových faktorů ruptury souvisejících s pacientem nebo aneuryzmatem, ale jen omezené množství spolehlivých údajů o rizikových faktorech komplikací specifických pro pacienta nebo aneuryzma po preventivní opravě.8 Situaci dále komplikuje různá úroveň průkaznosti těchto údajů nebo jejich omezená platnost z důvodu geografického výběru pacientů.

Tento přehled pojednává o současných klinických údajích o rizikových faktorech ruptury aneuryzmatu a komplikací léčby v závislosti na způsobu léčby a také o současných mechanismech systematického poradenství pacientům s UIA v klinické praxi. Dále upozorňujeme na nové možnosti léčby a přetrvávající nejasnosti. Za tímto účelem jsme provedli systematickou rešerši literatury do března 2018 s použitím klíčových slov Unruptured intracranial aneurysms a tuto rešerši jsme porovnali s osobní databází vedoucího autora (N.E.).

Riziko ruptury aneuryzmatu

Souhrnná analýza rizika ruptury založená na 6 prospektivních kohortových studiích UIA zahrnovala údaje o 8382 pacientech a 10 272 UIA z Evropy (včetně Finska), Severní Ameriky a Japonska. Průměrné pozorované jednoleté riziko ruptury v této metaanalýze bylo 1,4 % (95% CI, 1,1-1,6), pětileté riziko ruptury 3,4 % (95% CI, 2,9-4,0) a bylo možné stanovit 6 nezávislých prediktorů ruptury: (1) populace, (2) arteriální hypertenze, (3) věk pacienta, (4) velikost aneuryzmatu, (5) dřívější SAH z jiného aneuryzmatu a (6) místo aneuryzmatu (PHASES).7 Studie PHASES představuje v současné době největší a nejkomplexnější soubor dat o riziku ruptury aneuryzmatu, a tedy nejvyšší úroveň důkazů v tomto ohledu. Je však třeba poznamenat, že další důležité rizikové faktory ruptury aneuryzmatu nemohly být do studie PHASES zahrnuty z důvodu nedostatku údajů nebo nejednotných definic těchto údajů v podkladových studiích. Kromě toho selekce pacientů z důvodu věku, preventivní opravy UIA nebo geografické lokality v kohortových studiích rizika ruptury zpochybňuje celý koncept tzv. přirozené historie UIA a zdůrazňuje, že tato zůstává neúplně pochopena.9-12

Populační studie nebo studie případů a kontrol identifikovaly další údaje, které lze použít k dalšímu odhadu relativního rizika ruptury (tabulka; obrázek). Protože však i tyto údaje často pocházejí z vybraných populací (např. finské nebo japonské), nelze je aplikovat na obecnou populaci pacientů s aneuryzmatem.23 Nicméně tyto rizikové faktory lze rozdělit na související s pacientem a aneuryzmatem.

Mezi modifikovatelné rizikové faktory související s pacientem – kromě arteriální hypertenze, zjištěné v programu PHASES – patří současné kouření cigaret a vysoká konzumace alkoholu.14,15 U kouření cigaret byl nedávno zaznamenán škodlivý účinek závislý na dávce: studie případů a kontrol zahrnující 4701 pacientů s 6411 UIA zdůraznila, že intenzita a délka kouření souvisí s výskytem SAH.24 Škodlivý účinek alkoholu, včetně specifické prahové dávky pro takový účinek, však nebyl v několika studiích potvrzen. Dále zůstává nejasné, v jakém časovém horizontu se riziko ruptury aneuryzmatu u pacientů s UIA sníží po normalizaci krevního tlaku, ukončení kouření nebo silné konzumaci alkoholu.

Bylo naznačeno, že stimulanty, například kokain, jsou rizikovými faktory ruptury, ale také zůstává neúplně objasněno, zda jsou tyto rizikové faktory skutečně nezávislé, protože stimulanty vedou k epizodám zvýšeného krevního tlaku nebo jsou často současně konzumovány u kuřáků.25

Nejdůležitějšími nemodifikovatelnými, s pacientem souvisejícími rizikovými faktory ruptury aneuryzmatu – kromě těch, které byly identifikovány ve studii PHASES (dřívější SAH z jiné aneuryzmy, věk pacienta a geografická poloha) – jsou rodinná anamnéza pro SAH nebo UIA (definovaná jako ≥ 2 příbuzní prvního stupně se SAH nebo UIA), jakož i ženské pohlaví a přítomnost více aneuryzmat. Ve studii FIA (Familial Intracranial Aneurysm) byli vyšetřováni a sledováni příbuzní prvního stupně pacientů s intrakraniálními aneuryzmaty, kteří měli v anamnéze kouření nebo arteriální hypertenzi. Riziko ruptury u pacientů s FIA u UIA o průměru <6 mm bylo 17krát vyšší ve srovnání s mírou ruptury u podobných aneuryzmat v rámci Mezinárodní studie o neprasklých intrakraniálních aneuryzmatech.17 Navzdory zvýšenému riziku ruptury u pacientů s FIA nebyly dosud s tímto zvýšeným rizikem spojeny žádné konkrétní geny: metaanalýza studií o asociaci genů nebo celogenomové asociaci zahrnující údaje o 32 887 sporadických aneuryzmatech a 83 683 kontrolách identifikovala 3 jednonukleotidové polymorfismy spojené s přítomností intrakraniálních aneuryzmat. Jednonukleotidové polymorfismy se nacházely v genu CDKN2B-AS1 na chromozomu 9, na chromozomu 8 v blízkosti genu pro regulátor transkripce SOX17 a na chromozomu 4 v blízkosti genu pro receptor endotelinu31. Všechny tyto varianty se nacházely v lokusech, které kódují polymorfismy související se zvýšeným výskytem kardiovaskulárních strukturálních nedostatků a onemocnění, ale není jisté, zda jsou tyto polymorfismy spojeny také se zvýšeným rizikem ruptury.26 Ženské pohlaví a multiplicita aneuryzmat jsou předpokládanými, ale nepotvrzenými rizikovými faktory ruptury a k dalšímu odhadu jejich vlivu je zapotřebí více údajů z jiných než japonských populací.10,13,16 Existují rozporuplné údaje o vlivu věku pacientů. Dvě prospektivní kohortové studie (z Finska a Japonska) zdůraznily inverzní regresi věku pro riziko ruptury, zejména zvýšené dlouhodobé riziko ruptury u pacientů ve věku <50 let, zatímco PHASES naznačil zvýšené riziko ruptury u pacientů ve věku >70 let.10,15 Věk pacienta má tedy vliv na pětileté riziko, ale také na dlouhodobé riziko ruptury, tj. počet uplynulých let života za přítomnosti aneuryzmatu versus vysoké kumulativní dlouhodobé riziko z důvodu dlouhé délky života. Dále se zvýšenému riziku ruptury přisuzuje geografická poloha v Japonsku nebo Finsku a zůstává nejasné, zda je zvýšené riziko skutečně způsobeno etnickým původem, nebo spíše vystavením rizikovým faktorům prostředí v důsledku geografické polohy. Druhou hypotézu podporují nedávné údaje o dramatickém poklesu incidence SAH, tedy nepřímého měřítka rizika ruptury, souběžně s poklesem prevalence kouření ve Finsku.27

Nejdůležitějšími rizikovými faktory ruptury souvisejícími s aneuryzmatem (kromě velikosti a umístění UIA zjištěných v programu PHASES) jsou nepravidelnost/morfologie UIA, růst UIA a zánět stěny aneuryzmatu (obrázek). Stále větší počet studií, včetně 2 metaanalýz vysoce kvalitních prospektivních kohortových studií, zdůraznil význam nepravidelnosti aneuryzmatu jako nezávislého rizikového faktoru ruptury aneuryzmatu.13,18 Morfologie aneuryzmatu, například měřená pomocí poměru velikosti (největší průměr aneuryzmatu dělený průměrem mateřské tepny) nebo poměru stran (výška aneuryzmatu dělená šířkou krčku kolmo na výšku), je v předchozích studiích případů a kontrol spojena se zvýšeným rizikem ruptury, ale tyto ukazatele je třeba ještě ověřit ve větších prospektivních kohortách UIA.21,22 Růst UIA se vyskytuje u ≈12 % až 18 % pacientů s UIA během 2,2 až 2,7 let sledování nebo u ≈45 % UIA během 19 let a je zavedeným náhradním ukazatelem ruptury UIA.19,28,29 Souhrnná analýza údajů z 10 prospektivních kohort a 1507 pacientů a 1909 UIA sledovaných během celkem 5782 paciento-roků (medián 2,5 roku; rozmezí 0,5-14,3 roku) identifikovala jako nezávislé prediktory růstu UIA dřívější SAH, lokalizaci aneuryzmatu, věk >60 let, populaci, velikost aneuryzmatu a tvar (ELAPSS). Skóre ELAPSS je užitečné pro odhad rizika růstu, a má tedy význam pro plánování následných zobrazovacích vyšetření UIA (viz níže).30 Jiná souhrnná analýza prokázala, že vyšší skóre PHASES (tedy vyšší riziko ruptury aneuryzmatu) je spojeno se zvýšeným rizikem růstu aneuryzmatu při sériovém zobrazování a stanovila růst UIA jako náhradní ukazatel ruptury.28 Dále retrospektivní studie zahrnující 165 pacientů s 258 aneuryzmaty upozornila na události ruptury aneuryzmatu v souvislosti s výskytem růstu UIA a zjistila 12krát vyšší riziko ruptury u rostoucích aneuryzmat.19

V neposlední řadě rostoucí počet studií případů a kontrol poukazuje na význam zánětu stěny aneuryzmatu nebo – jeho předpokládaného radiologického ekvivalentu – zesílení stěny aneuryzmatu při zobrazení magnetickou rezonancí s kontrastem pro nestabilitu aneuryzmatu definovanou jako růst nebo ruptura20,31 (obrázek). Důležité je, že zánět stěny aneuryzmatu se zdá být přítomen bez ohledu na velikost nebo umístění aneuryzmatu a může mít význam pro nové strategie léčby32,33 (viz níže). Je třeba zdůraznit, že se předpokládá, že zvětšení stěny aneuryzmatu odpovídá zánětu stěny aneuryzmatu, ale není známo, zda je tomu tak vždy nebo zda zvětšení stěny aneuryzmatu může odpovídat i jiným strukturám, například zvětšení pia v okolí aneuryzmatu.

Riziko preventivní opravy aneuryzmatu

Je třeba zdůraznit, že údaje z randomizovaných kontrolovaných studií o výsledcích po opravě prasklých aneuryzmat, jako je ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) nebo BRAT (Barrow Ruptured Intracranial Aneurysm Trial), nelze aplikovat na populaci UIA. To je převážně odvozeno od obecně méně příznivých neurologických výsledků u pacientů s SAH, ale také od náročnější mikrochirurgické léčby prasklých intrakraniálních aneuryzmat v rámci SAH, například z důvodu omezené vizualizace cerebrovaskulární anatomie kvůli subarachnoidální krevní sraženině, otoku mozku, vyšší křehkosti aneuryzmat, a tedy intraoperační ruptuře aneuryzmat atd. Navzdory četným jednocentrovým nebo retrospektivním studiím o konkrétních endovaskulárních zařízeních, které jsou často sponzorovány průmyslovými partnery, existuje doposud pouze 1 randomizovaná kontrolovaná studie o výsledcích po preventivní chirurgické versus endovaskulární léčbě v rámci UIA. Studie CURES (Canadian Unruptured Endovascular Versus Surgery) byla koncipována jako pragmatická studie, která zkoumala klinické a radiologické výsledky pacientů randomizovaných k chirurgickému klipování nebo k jakékoli endovaskulární léčbě (jednoduchý, balónkový nebo stent-asistovaný coiling) na základě místní praxe ošetřujícího centra.34 Nedávno byly zveřejněny průběžné výsledky této probíhající studie. Primárním výsledkem bylo složené hodnocení počátečního selhání léčby aneuryzmatu, intrakraniálního krvácení nebo reziduálního aneuryzmatu po jednom roce sledování, které hodnotil nezávislý, ale nezaslepený neuroradiolog. Hlavní sekundární výsledky zahrnovaly celkovou morbiditu (skóre modifikované Rankinovy škály, >2) a mortalitu po 1 roce, nové perioperační neurologické deficity po 30 dnech po opravě aneuryzmatu a hospitalizaci po léčbě trvající >5 dní. Primárního výsledku bylo dosaženo u 5 ze 48 pacientů přidělených ke klipování oproti 10 z 56 pacientů přidělených k endovaskulárnímu coilingu (poměr šancí 0,54; 95% CI, 0,13-1,9). U pacientů podstupujících klipování se častěji vyskytovaly nové neurologické deficity (poměr šancí 3,12; 95% CI, 1,05-10,57) a hospitalizace >5 dní (poměr šancí 8,85; 95% CI, 3,22-28,59), ale v morbiditě a mortalitě v žádném časovém bodě nebyl mezi skupinami rozdíl. Dokud nebude studie dokončena a nebudou k dispozici konečné výsledky, zůstává nejbezpečnější a nejúčinnější léčebná metoda preventivní korekce UIA nejistá.

Metaanalýza zahrnující údaje (celkem 71 studií a z nichž pouze 4 byly považovány za studie uvádějící vysoce kvalitní údaje) o 5044 pacientech a 5771 UIA, kteří podstoupili endovaskulární léčebnou reparaci, navíc uvádí nepříznivý výsledek, včetně úmrtí 4,8 % (99% CI, 3,9-6,0) a mortality 2,0 % (99% CI, 1,5-2,6).6 Ve 38 studiích uvádějících míru obliterace aneuryzmatu (22 studií s výsledky následného sledování) bylo zpočátku dosaženo úplné obliterace v 86,1 % s mírou rekanalizace v rozmezí 24,4-34,6 % s mírou ústupu 9,1 % (99 % CI, 6,2-13,1).6 Analýzy podskupin neprokázaly žádný významný rozdíl v neurologickém výsledku u pacientů léčených balónkovým nebo stent-asistovaným coilingem ve srovnání s prostým coilingem, ale frekvence nepříznivého výsledku byla 11,5 % (99% CI, 4,9-24,6) u pacientů léčených stenty rozdělujícími průtok.35 Jiná metaanalýza prokázala významně vyšší riziko úmrtí a trombózy z důvodu stent-assisted coiling ve srovnání s jednoduchým coilingem.36

Největší metaanalýza týkající se chirurgické (klipování, bypass a wrapping) opravy UIA zahrnující údaje ze 60 studií (z nichž 9 bylo vysoce kvalitních) s 9845 pacienty a 10 845 UIA zjistila celkovou mortalitu 1,7 % (99% CI, 0,9-3,0) a nepříznivý výsledek včetně úmrtí 6,7 % (99% CI, 4,9-9,0). Údaje o míře obliterace byly k dispozici u 32 % studií, v nichž byla kompletní okluze UIA zaznamenána u 91,8 % (99 % CI, 90,0-93,2) případů.5

Na základě údajů z těchto 2 metaanalýz jsou předpokládanými, ale nestanovenými rizikovými faktory pro preventivní opravu UIA – bez ohledu na modalitu – velikost aneuryzmatu, UIA v zadní cirkulaci a věk pacienta. Ke stanovení těchto faktorů a jejich relativního rizika komplikací je však zapotřebí více údajů. Jsou však zapotřebí robustní údaje o více individuálních faktorech souvisejících s aneuryzmatem, které by umožnily odhadnout riziko léčby aneuryzmatu na základě jeho složitosti.

Důležité je, že použití intrasakulárních zařízení pro endovaskulární přerušení toku je novou a slibnou alternativou pro stent-asistovaný coiling nebo diverzifikaci toku při opravě aneuryzmat se širokým hrdlem, a to převážně proto, že tato zařízení nevyžadují na rozdíl od intraluminálně aplikovaných stentů žádnou léčbu inhibitory trombocytů. V současnosti největší multicentrický registr zahrnující údaje od 168 pacientů a 169 UIA o bezpečnosti a účinnosti přerušení toku pomocí intrasakulárního zařízení (Woven EndoBridge ) uvádí kompletní okluzi aneuryzmatu pouze v 52,9 % při jednoročním sledování a retrakci v 6,9 % s doplňkovými radami jako coily, stenty nebo divertory toku.37 Předběžné údaje ze zařízení WEB nové generace však naznačují zřetelně vyšší míru okluze.

Management UIA

Rozhodnutí o tom, zda zvážit preventivní (endovaskulární nebo chirurgickou) opravu UIA, by mělo být učiněno v rámci multidisciplinárního a specializovaného cerebrovaskulárního týmu a mělo by zahrnovat všechny relevantní rizikové faktory související s aneuryzmatem a pacientem pro rupturu aneuryzmatu a preventivní opravu.8 Vzhledem k velkému množství údajů odvozených z různých úrovní důkazů v tomto ohledu může být takové rozhodování často náročné. Zde mohou poskytnout vodítko různé studie, kromě aktuálních doporučení American Heart Association/American Stroke Association pro léčbu UIA.38

Výše zmíněné skóre PHASES umožňuje odhadnout absolutní pětileté riziko ruptury aneuryzmatu na základě 6 nezávislých prediktorů.7 Nedávná prospektivní populační studie ukázala, že hranice absolutního skóre PHASES 3 až 4 byla schopna rozlišit mezi UIA s nízkým a vysokým rizikem ruptury v souboru 841 pacientů s neprasklými a prasklými aneuryzmaty. V této studii byli pacienti se skóre PHASES <3 většinou sledováni pomocí sériového zobrazování, zatímco pacienti se skóre PHASES >4 byli s větší pravděpodobností léčeni.39 Skóre léčby UIA, odvozené na základě konsenzu velké mezioborové skupiny odborníků na UIA, může sloužit jako komplexní mechanismus pro vyvážení rizikových faktorů souvisejících s pacientem, aneuryzmatem a léčbou při rozhodování pro preventivní opravu nebo proti ní. Zjednodušeně řečeno, systém UIATS se skládá ze 2 sloupců, které obsahují všechny relevantní faktory pro nebo proti opravě UIA. Součet těchto jednotlivých skóre každého sloupce vede k poměru skóre na každé straně: pokud by tento rozdíl tvořil ≥ 3 body na obou stranách, doporučení pro individuální léčbu pacienta by poskytl sloupec s vyšším skóre. Pokud by rozdíl skóre činil ≤ 2 body, doporučení by nebylo definitivní a bylo by třeba zvážit další individuální faktory.40

Pokud je rozhodnuto o pozorování UIA, ať už z důvodu nízkého rizika ruptury, nebo vysokého rizika léčby, je důležité sledovat aneuryzma pomocí sériového zobrazování, zejména k odhalení růstu UIA nebo vzniku de novo. Výše zmíněné skóre ELAPSS je užitečné pro identifikaci UIA se zvýšeným rizikem růstu, a tedy pro plánování intervalů sledování, protože umožňuje odhadnout tříleté a pětileté riziko růstu aneuryzmatu.30 Údaje ze srovnávací studie účinnosti léčby UIA o velikosti <3 mm v průměru ukázaly, že u těchto pacientů má z celospolečenského hlediska nejvyšší zdravotní přínos neléčení a žádné následné zobrazování.41 Mezi strategiemi sledování představovalo nejefektivnější strategii léčby zobrazování magnetickou rezonancí každých 5 let.41 Intervaly individuálního sledování by však pravděpodobně měly být upraveny podle skóre ELAPSS, zejména u UIA >3 mm v průměru.

Pokud je nutná preventivní oprava, měla by být v rámci multidisciplinárního týmu projednána nejméně riziková a nejúčinnější léčebná metoda, zejména s ohledem na riziko ruptury aneuryzmatu, věk pacienta a komorbidní onemocnění, jakož i rizikové faktory komplikací související s aneuryzmatem, jako je velikost, umístění a tvar, včetně kalcifikací. Podle současné literatury je preferovanou technikou pro endovaskulární opravu UIA jednoduchý coiling a pro chirurgickou opravu UIA klipování. Vyšší perioperační morbidita u starších pacientů nebo pacientů s komorbidními onemocněními svědčí pro endovaskulární coiling jako strategii první volby u těchto pacientů, zatímco vyšší míra okluze a trvanlivost chirurgického klipování, zejména u aneuryzmat se širokým hrdlem, by mohla být argumentem pro chirurgické řešení u mladších pacientů. Obecně by UIA zadní cirkulace měly být přednostně opravovány pomocí endovaskulárního coilingu nebo stent-asistovaného coilingu z důvodu nepoměrně vyšší morbidity a mortality chirurgické opravy těchto aneuryzmat.

Medicínský management UIA

Většina UIA o průměru <5 mm obvykle zůstává neléčena, protože u těchto pacientů riziko preventivní opravy často nepřevažuje nad obecně nízkým rizikem ruptury (průměrné pětileté riziko ruptury <2 %).7 Nicméně pouhé následné zobrazovací vyšetření u těchto pacientů ponechává malé, ale jisté riziko ruptury, pokud nejsou modifikovatelné rizikové faktory u těchto pacientů léčeny. Hypertenze, zánět stěny aneuryzmatu a kouření jsou důležité modifikovatelné rizikové faktory a ukončení nebo snížení těchto rizikových faktorů by mohlo vést ke snížení rizika ruptury nebo růstu aneuryzmatu.

Současná doporučení American Heart Association pro pacienty s UIA doporučují systolický krevní tlak <140 mm Hg. Není však stále jisté, zda je tato hranice krevního tlaku dostatečná: nedávné údaje o pacientech s kardiovaskulárním onemocněním naznačují, že intenzivní snížení krevního tlaku (systolický krevní tlak, <120 mm Hg) je spojeno s nižším výskytem kardiovaskulárních příhod, jako je infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo úmrtí.42 Vzhledem k tomu, že hypertenze je také hlavním rizikovým faktorem růstu a ruptury intrakraniálních aneuryzmat, existuje vědecký důvod zkoumat, zda by snížení krevního tlaku u pacientů s UIA mohlo snížit výskyt růstu nebo ruptury aneuryzmatu (viz níže).2,14 Různé studie naznačily, že kyselina acetylsalicylová (ASA) snižuje zánět stěny aneuryzmatu neselektivní inhibicí cyklooxygenázy 2, a tím působí protektivně na rupturu aneuryzmatu. Ve vnořené studii případů a kontrol na 1691 pacientech s UIA měli pacienti léčení ASA z jiných indikací v multivariační analýze nižší pravděpodobnost ruptury UIA (poměr šancí 0,27; 95% CI, 0,11-0,67).43 Malá studie fáze IIa prokazující koncepci, která randomizovala pacienty k léčbě 81 mg ASA denně nebo k léčbě jako obvykle, ukázala, že u pacientů randomizovaných k léčbě ASA došlo ke snížení radiologických a histologických známek zánětu stěny aneuryzmatu jako náhradních ukazatelů ruptury.44 Nedávná populační studie, v níž bylo 199 079 uživatelů nízkých dávek ASA 1:1 porovnáno s neuživateli, dále prokázala, že užívání ASA >1 rok bylo spojeno se snížením rizika SAH (relativní riziko 0,69; 95% CI, 0,50-0,94).45

Nedávno zahájená studie PROTECT-U (Prospective Randomized Open-Label Trial to Evaluate Risk Factor Management in Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms; clinicaltrials.gov ID: NCT03063541) zkoumá, zda intervence s denním podáváním 100 mg ASA v kombinaci s intenzivní léčbou krevního tlaku (cílový systolický krevní tlak <120 mm Hg) snižuje riziko prasknutí nebo růstu aneuryzmatu (primární výsledek) ve srovnání se standardní péčí (cílový systolický krevní tlak <140 mm Hg).46 Studie v současné době nabírá pacienty v Německu a Nizozemsku. Podobnými protizánětlivými strategiemi u pacientů s UIA se zabývají i další vědecké skupiny z celého světa, a to buď na základě výhradní léčby ASA, nebo pomocí selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2 (COX-2).

Přestože je náročné testovat účinnost odvykání kouření jako intervence v rámci randomizované, kontrolované studie, pacientům s UIA by mělo být důrazně doporučeno přestat kouřit nebo – pokud to není možné – alespoň podstatně snížit absolutní počet cigaret denně.24 Totéž platí pro nadměrné užívání alkoholu.

Otevřené vědecké otázky

Přes množství nových preklinických a klinických údajů o patogenezi vzniku, progrese a ruptury intrakraniálních aneuryzmat zůstává mnoho nejasností.

Skutečné riziko ruptury aneuryzmatu zůstane neúplně objasněno, zejména proto, že neselektované kohortové studie UIA nebudou pravděpodobně nikdy dokončeny. Skutečné riziko ruptury pro jednotlivé aneuryzma tedy nemusí být přesně odhadnuto a je zapotřebí nových radiologických náhrad ruptury. Zatímco stávající zobrazovací metody mohou zobrazit pouze lumen aneuryzmatu nebo jeho mateřské tepny, molekulární složky aneuryzmatu nebo cévní stěny nejsou současnými radiologickými prostředky zobrazitelné. Molekulární zobrazování by potenciálně mohlo pomoci rozlišit stabilní nebo nestabilní UIA na základě stupně strukturálního obratu nebo zánětu stěny aneuryzmatu. Dále chybí vysoce kvalitní údaje o rizikových faktorech souvisejících s pacientem a aneuryzmatem pro výsledek po preventivní opravě aneuryzmatu v závislosti na způsobu léčby. Existuje velká potřeba objektivních a vyšetřovateli iniciovaných studií se zaslepeným hodnocením výsledků, které by porovnávaly dlouhodobé neurologické a radiologické výsledky po preventivní reparaci a také hodnotily následné náklady kvůli rehabilitaci, následnému zobrazování a retreatmentu na socioekonomické úrovni. V neposlední řadě je třeba zavést další vývoj nízkorizikových strategií stabilizace UIA, včetně farmaceutických strategií, aby se překonala nerovnováha mezi obecně nízkým rizikem ruptury většiny aneuryzmat a obvykle vyšším rizikem preventivní opravy aneuryzmatu.

Poznámky

.