PŘÍSPĚVEK

Rok : 2015 | Volume : 63 | Issue : 6 | Page : 933-939

Léčba závratí u neurologických poruch
Ivana I Berisavac, Aleksandra M Pavlović, Jasna J. Zidverc Trajković, Nadežda M. čovičković Šternić, Ljiljana G. Beslać Bumbaširević
Lékařská fakulta, Univerzita v Bělehradě; Neurologická klinika, Klinické centrum Srbska, Bělehrad, Srbsko

Korespondenční adresa:
Ivana I Berisavac
Tomaša Ježa No. 5, FN 211648, Bělehrad
Srbsko

Zdroj podpory: Žádný, střet zájmů: Žádný

Kontrola

DOI: 10.4103/0028-3886.170097

Vertigo je běžným příznakem v každodenní klinické praxi. Léčba závisí na konkrétní etiologii. Vertigo může být sekundární v důsledku patologie vnitřního ucha nebo jakékoli existující léze mozkového kmene nebo mozečku, ale může být také psychogenní. Centrální vertigo je důsledkem léze centrálního nervového systému. Často je spojena s fokálním neurologickým deficitem. Periferní vertigo je sekundárním důsledkem dysfunkce periferního vestibulárního systému a je obvykle charakterizováno akutní závratí se ztrátou rovnováhy, pocitem točení v prostoru nebo kolem sebe a je přehnané při změnách polohy hlavy a těla; není přítomen žádný jiný neurologický deficit. Závratě mohou způsobovat i některé léky. V závislosti na příčině závratě lze proti tomuto invalidizujícímu onemocnění použít léky s různými mechanismy účinku, fyzikální terapii, psychoterapii a také chirurgický zákrok. Symptomatická léčba má obzvláště důležitou roli bez ohledu na etiologii závratě. Podali jsme přehled současných léků doporučovaných pacientům se závratěmi, mechanismů jejich účinku a jejich nejčastějších nežádoucích účinků.

Klíčová slova:

Závratě: Centrální vertigo; periferní vertigo; léčba

Jak citovat tento článek:
Berisavac II, Pavlović AM, Trajković JJ, Šternić NM, Bumbaširević LG. Medikamentózní léčba závratí u neurologických poruch. Neurol India 2015;63:933-9

Jak citovat toto URL:
Berisavac II, Pavlović AM, Trajković JJ, Šternić NM, Bumbaširević LG. Medikamentózní léčba závratí u neurologických poruch. Neurol India 2015 ;63:933-9. Dostupné z: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/6/933/170097

“ Úvod

Vertigo je častý příznak, který může být projevem několika základních etiologií a může být způsoben poškozením v oblasti vnitřního ucha, postižením mozkového kmene a mozečku, nebo může být dokonce psychogenního původu a., Po bolesti hlavy je závrať druhým nejčastějším příznakem, se kterým se setkávají pacienti v neurologických ambulancích po celém světě.

Akutně vzniklá závrať s nevolností a zvracením obvykle odráží poškození vestibulárního systému. Samotné vertigo může být buď periferního, nebo centrálního typu. Mezi nejčastější příčiny patří vestibulární neuritida, labyrintitida, roztroušená skleróza nebo cévní mozková příhoda v oblasti mozkového kmene nebo mozečku. Závrať centrálního typu je způsobena lézí centrálního nervového systému a je často spojena s fokálním neurologickým deficitem, jako je hemiparéza, ztráta hemisenzorických funkcí, porucha řeči, ataxie nebo obrna pohledu, Akutní spontánní závrať, která je spojena se ztrátou rovnováhy, je doprovázena pocitem rotace okolí nebo sebe sama, zhoršuje se při změně polohy hlavy a těla, při absenci přidružených neurologických deficitů, je hlavním projevem periferní závrati, která vzniká jako důsledek lézí periferního vestibulárního systému. Až 93 % pacientů se závratěmi, které vidí lékař primární péče, trpí benigním paroxyzmálním polohovým závratěmi (BPPV), akutní vestibulární neuritidou nebo Ménièrovou chorobou. Rozdíly v klinickém obrazu obou syndromů jsou uvedeny v . Užívání léků, jako je vybraná skupina antikonvulziv, antidepresiv, antihypertenziv, diuretik a barbiturátů, může rovněž způsobovat závratě Vestibulární poruchy lze v závislosti na jejich etiologii léčit léky, fyzikální terapií, psychoterapií nebo chirurgickým zákrokem,

Tabulka 1: Příznaky, které odlišují periferní a centrální typ závratě Klikněte zde pro zobrazení

“ Léčba periferní závrati

Benigní paroxyzmální polohové závratě
Benigní paroxyzmální polohové závratě (BPPV) vznikají sekundárně v důsledku hromadění vápníku v polokruhových kanálcích (kanalitiáza)., Je charakterizováno závratěmi při náhlých pohybech hlavou, které pacient popisuje jako pocit rotace okolí. Nejčastěji se objevuje ráno při změně polohy hlavy při vstávání z postele. Doprovází ji nevolnost a někdy zvracení po dobu několika sekund až 1 min. Příležitostně pacienti uvádějí pocit přechodné nestability po výskytu vertiga. Vyšetření odhalí vertikálně-rotační nystagmus, směřující nahoru nebo dolů, výraznější na straně postiženého ucha. K potvrzení diagnózy se používá Dix- Hallpikeův manévr, který vyvolává charakteristický nystagmus.
BPPV obvykle spontánně odezní během několika týdnů. Pacientům s BPPV je důležité doporučit, aby pomalu vstávali z postele a vyhýbali se činnostem, které vyžadují prudké pohyby hlavou nebo pohled vzhůru. U pacientů s výraznou nevolností a zvracením lze doporučit podání metoklopramidu v dávce 10 mg prostřednictvím intramuskulární injekce, intravenózní bolusové dávky nebo v rámci intravenózní infuze fyziologického roztoku. Podání léku lze během prvních 3 dnů opakovat každých 6-8 h. Dalším antiemetikem, které lze doporučit, je prometazin 12,5-50 mg každých 4-6 h. Jedná se o slabé antipsychotikum, ale silný sedativní lék s antiemetickými a anticholinergními účinky. Nejčastější nežádoucí účinky těchto léků jsou způsobeny jejich účinkem na dopaminové receptory, který může srážet tardivní dyskinezi a akatizii; nebo jejich účinkem na cholinergní receptory, který může způsobit sucho v ústech, podrážděnost, dezorientaci a zácpu. Epileptické záchvaty a neuroleptický maligní syndrom jsou velmi vzácné nežádoucí účinky. Užívání prometazinu se nedoporučuje u dětí mladších 6 let kvůli riziku respirační deprese a spánkové apnoe, stejně jako u starších pacientů kvůli anticholinergním účinkům léku,

výrazné úlevy od příznaků vyvolaných BPPV se dosahuje aplikací Epleyho manévru, který je účinný u 50-90 % pacientů,
lze použít i další intervence, jako je Semontův manévr a polohovací test pro horizontální polokruhovitý kanál. Tyto manévry by neměly být aplikovány u pacientů se současným onemocněním krku a páteře, významnou stenózou krční tepny nebo závažným srdečním onemocněním, U pacientů, u nichž jsou tyto manévry kontraindikovány, by měla být rehabilitace zpočátku prováděna pod přísným dohledem odborníka, Následně se doporučuje nácvik pacienta v používání samostatně aplikovaných cviků (Brandt – Daroffovy cviky).
Vestibulární neuritida
Akutní nástup závratí, které pacienti popisují jako iluzi pohybu nebo pocit rotace předmětů v okolí pacienta nebo pocit rotace samotného pacienta v prostoru, může být způsoben vestibulární neuritidou (neuronitida, labyrintitida, neurolabirintitida nebo jednostranná vestibulopatie). Onemocnění obvykle trvá několik hodin, dní nebo týdnů, následuje výrazná nevolnost, zvracení a nestabilita chůze. Nejčastěji je onemocnění spojeno s virem herpes simplex typu 1, který postihuje vestibulární ganglia a vede ke ztrátě funkce vestibulárního labyrintu.
Neurologické vyšetření odhalí horizontální nystagmus s rotační složkou, výraznější na straně intaktního vestibulárního nervu. Neurologické vyšetření je normální. Rombergův test je pozitivní a pacient padá na stranu léze, Užitečným testem pro rychlou diagnózu tohoto onemocnění je test třesení hlavou, který směřuje pomalou fázi nystagmu k poškozenému uchu a jeho rychlou fázi k nepoškozenému uchu. Head Impulse Thrust Test ukazuje, že na straně poškozeného ucha dochází ke ztrátě rychlých očních fixačních pohybů, zatímco na straně poškozeného ucha mohou být pozorovány sakády.
Kromě obvykle se vyskytujícího jednostranného poškození, které vyvolává výše uvedené projevy, může dojít i k oboustrannému poškození vestibulárního nervu, které je obvykle sekundární v důsledku působení ototoxických léků, jako je gentamicin. K oboustrannému poškození může dojít také u degenerace mozečku, meningitidy, autoimunitních onemocnění, neuropatií, nádorů, vestibulární neuritidy a různých otologických onemocnění.
Léčba vestibulární neuritidy může být symptomatická a specifická. Symptomatická léčba je zaměřena na léčbu závratí, nevolnosti a zvracení během prvních 3 dnů, kdy jsou příznaky nejvýraznější. Při závažném zvracení může být nutné nasadit parenterální léčbu .

Tabulka 2: Léky používané k symptomatické léčbě závratí Klikněte zde pro zobrazení

Přednost mají antihistaminika, která mají sedativní účinky a agonistické nebo antagonistické účinky na receptory H1, H2, H3 a působí na centrální složky vestibulárního systému. Doporučená dávka chloropyraminu je 20 mg. Tuto léčbu lze opakovat 2-3krát denně. Promethazin 25 mg může být podáván intramuskulárně každých 6 h nebo může být podáván perorálně ve formě tablet nebo sirupu. Meklizin tablety 50 mg lze užívat před začátkem nevolnosti, obvykle brzy ráno, v jedné až dvou dávkách denně a dávku lze opakovat v 6 h intervalech. Nejdůležitějším nežádoucím účinkem této skupiny léčiv je sedace, která je nejvýznamnější u prometazinu. Pacienti by proto měli být upozorněni, aby se při užívání tohoto léku vyhýbali složitým činnostem, jako je řízení motorového vozidla.
Anticholinergika působící na muskarinové receptory, jako je skopolamin, zvyšují toleranci pacienta k pohybu a hrají tak důležitou roli v léčbě závratí. Díky tomuto účinku (jsou často používána k léčbě nevolnosti z pohybu (včetně mořské nemoci, kdy mohou být aplikována ve formě náplastí upevněných přes ucho. V této formě je často používají i potápěči. Nežádoucí účinky jsou vzácné, vyskytují se u <1 % pacientů a jsou způsobeny anticholinergními účinky léku. Patří mezi ně sucho v ústech, mydriáza, porucha pocení, tachykardie s následnou bradykardií, retence moči a zácpa. U starších pacientů se může objevit dezorientace, zmatenost a dokonce halucinační syndrom s agitovaností. Tyto léky mohou vyvolat záchvaty a jsou kontraindikovány u pacientů s epilepsií. Možné jsou reakce z přecitlivělosti. Jejich užívání je kontraindikováno při závažném onemocnění ledvin nebo jater, hypertrofii prostaty, ileu, retenci moči, srdeční arytmii a glaukomu. Jejich užívání se nedoporučuje během těhotenství a kojení.
Benzodiazepiny kromě svého sedativního účinku také potlačují vestibulární odpověď tím, že potencují účinek kyseliny gama-aminomáselné. Doporučenými léky této skupiny jsou diazepam 10 mg parenterálně nebo perorálně, který lze opakovat každých 6 h, lorazepam 1 mg intravenózně nebo 2,5 mg jako perorální dávka nebo klonazepam 0,5 mg intravenózně nebo 2 mg ve formě tablet. Perorální formy těchto léčiv lze podávat u pacientů s méně výrazným zvracením. Obvykle se podávají 2-3krát/den s postupným zvyšováním jejich dávky, Vzhledem k jejich sedativnímu účinku je třeba opatrnosti u starší populace. Při intravenózním podání může dojít k hypotenzi a respirační depresi.,,
V případech neuritidy vestibulárního nervu se často podává vitamin B, protože nedostatek vitaminu B může vést k výskytu nevolnosti a zvracení (konkrétně v důsledku nedostatku vitaminu B6) a zvonění v uchu (konkrétně v důsledku nedostatku vitaminů B3, B6 a B12). Vitamin B-komplex může být podáván perorálně nebo ve formě intravenózní infuze (v případě častého zvracení) a může být podáván 2-3krát denně. Nemají žádné další krátkodobé nežádoucí účinky s výjimkou příležitostné reakce z přecitlivělosti. ukazuje specifické možnosti léčby, které je třeba použít v případech trpících vestibulární neuritidou.

Tabulka 3: Léky používané pro specifickou léčbu vestibulární neuritidy Klikněte zde pro zobrazení

Kortikosteroidy mají protizánětlivý a protiedémový účinek. Během prvních 3 dnů onemocnění se doporučuje používat metylprednisolon v dávce 100 mg denně v intravenózní infuzi, přičemž jeho dávka se každý 3. den snižuje o 20 mg až do ukončení podávání léku. Prednison může být podáván také perorálně nebo jako kombinovaná intravenózní a perorální léčba. Kortikosteroidy by měly být vždy používány s gastroochrannými léky a u pacientů by měla být neustále monitorována hladina draslíku. Steroidy jsou kontraindikovány u pacientů trpících nekontrolovanou hypertenzí nebo diabetem mellitem, peptickým vředem, osteoporózou, infekcemi, tuberkulózou a poruchou funkce jater,
Betahistin působí jako agonista H1 receptorů (zvyšuje kochleární a mozkovou cirkulaci) a také jako antagonista H3 receptorů (inhibuje uvolňování histaminu, a tím potlačuje funkci vestibulárních jader). Může být podáván perorálně, 2-3krát denně a jeho dávka musí být titrována podle individuálního pacienta. Je účinnější při vyšších dávkách. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou bolesti hlavy a žaludeční poruchy a lék je kontraindikován u pacientů s feochromocytomem. Popsány jsou také reakce z přecitlivělosti. Jeho podávání je třeba pečlivě sledovat, pokud má pacient bronchiální astma. Nedoporučuje se užívat v těhotenství a u kojících matek a u dětí.,
Blokátory kalciových kanálů, jako je flunarizin 5 mg podávaný perorálně jednou denně nebo cinnarizin 75 mg podávaný perorálně 2-3krát denně, se doporučují, pokud antihistaminika a antiemetika neměla žádný účinek. Účinku potlačení vestibulárních reakcí se dosáhne použitím těchto léků po delší dobu 6-8 týdnů. Nejčastějšími nežádoucími účinky této skupiny léků jsou ospalost (která ohrožuje provádění složitých motorických úkonů, např. řízení automobilu) a také přibývání na váze. Žaludeční poruchy a deprese jsou méně časté. Tyto léky se nedoporučují během těhotenství.
Kromě farmakologické léčby lze při léčbě chronického vertiga použít také psychoterapii a fyzikální terapii.
Méniérova choroba
Jedná se o chronické onemocnění charakterizované občasnými epizodami závratí, které trvají minuty nebo hodiny a jsou spojeny s tinnitem a ztrátou sluchu. Onemocnění může v důsledku poruch mikrocirkulace v labyrintu přejít v hluchotu. Předpokládá se, že příčinou Ménièrovy choroby je endolymfatický hydrops, ale patogeneze je obvykle multifaktoriální s účastí imunologických, metabolických, virových, traumatických a alergických faktorů. Svou roli může hrát i genetická predispozice pacienta. Může se vyskytnout v jakémkoli věku, ale obvykle se projevuje mezi 40. a 60. rokem života a častěji se vyskytuje u žen. Diagnóza se stanoví na základě anamnézy, klinického obrazu, neurologického vyšetření a audiologických testů. Na počátku onemocnění se při vyšetření a vyšetřování obvykle zjistí ztráta sluchu na nízkých frekvencích a v dalším průběhu také na vysokých frekvencích. Podávají se stejné léky jako při léčbě vestibulární neuritidy a . Kromě toho mohou být podávány betablokátory a thiazidová diuretika (ke snížení tekutiny z poškozeného ucha). U Menierovy choroby se používají vazodilatancia, jako je betahistin, v mnohem vyšších dávkách až 192 mg/den, a to po delší dobu, která může trvat i rok. Betahistin podávaný perorálně uvolňuje histamin, zvyšuje průtok kochleárním řečištěm a způsobuje vazodilataci ve stria vascularis, což pomáhá snižovat endolymfatický tlak., Pokud medikamentózní léčba nemá žádný účinek, je třeba zvážit chirurgickou léčbu. Pacientům je doporučen klid na lůžku a je jim doporučeno, aby se vyhýbali pohybům. Jsou také požádáni, aby přestali užívat alkohol a tabák a aby přinesli úpravu stravy (aby se vyhnuli soli, aby se snížila retence tekutin v těle).

Fobické posturální vertigo
Základními patologickými procesy u tohoto stavu jsou různé duševní poruchy, deprese a úzkost. Podle některých údajů je fobické posturální vertigo druhou nejčastější diagnózou u pacienta se závratí. Pacienti si často stěžují na posturální vertigo, které popisují jako závratě a posturální kolísání, unášení nebo nestabilitu chůze. Všechny tyto projevy se zvyšují nebo snižují v různých provokačních situacích. Postižení často padají a tento příznak se obvykle projevuje před jinými lidmi. K tomuto stavu je náchylný pacient s obsedantně-kompulzivní osobností a sklonem k introspekci nebo pacient s depresí. Neurologické vyšetření je vždy normální. U 25 % pacientů s fobickou závratí tomuto stavu ve skutečnosti předchází dobře definovaná vestibulární porucha.
Po podrobném diagnostickém vyšetření, které vyloučí jiné příčiny závratí, by měl lékař pacientovi vysvětlit, že nebylo zjištěno žádné organické onemocnění; léčba je pak zaměřena na řešení pacientova strachu. Psychoedukační terapie a pohovor s psychologem nebo psychiatrem obvykle vedou k dobrým výsledkům. Pokud je nutná farmakoterapie deprese, doporučují se selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, které se podávají jednou denně, ráno Patří sem fluoxetin 20 mg, paroxetin 10 mg, sertralin 50 mg nebo tricyklická antidepresiva, například imipramin 25 mg rozdělený do tří denních dávek nebo amitriptylin 10 mg (v době spánku). Nežádoucími účinky této skupiny léků jsou úzkost, nespavost, gastrointestinální poruchy, snížené libido a sexuální dysfunkce. Užívání paroxetinu se nedoporučuje během těhotenství kvůli jeho teratogennímu potenciálu. Při podávání této skupiny léků se může vyskytnout potenciálně život ohrožující serotoninový syndrom, sekundárně způsobený nadbytkem serotoninu v těle. Riziko se zvyšuje při podávání nové kombinace léků, které oba ovlivňují hladinu serotoninu. Může k němu také dojít, když se dodatečně zvýší dávka stávajícího léku ovlivňujícího hladinu serotoninu. Proto by se inhibitory monoaminooxidázy nebo triptany neměly užívat se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Je vhodné vyhýbat se potravinám obsahujícím tyramin, například zrajícím sýrům nebo červenému vínu. Nežádoucí účinky jsou však vzácné a podstatně méně výrazné, než se vyskytují při užívání tricyklických antidepresiv. Tricyklická antidepresiva mohou způsobovat ospalost nebo nespavost, třes, antimuskarinové účinky, jako je rozmazané vidění, zácpa a retence moči, hypotenze a srdeční arytmie, dezorientace a záchvaty. Tyto léky často vedou k přibývání na váze a sexuálním poruchám. Léčba tricyklickými antidepresivy by měla být zahájena nízkou dávkou, zejména u starších pacientů, a dávky by měly být postupně zvyšovány,

Pro léčbu úzkosti se doporučují benzodiazepiny. Patří mezi ně diazepam, bromazepam a lorazepam podávané perorálně v nízkých dávkách 2 až 3krát denně .,

Tabulka č. 4: Léky podávané při léčbě fobického vertiga Klikněte zde pro zobrazení

“ Léčba vertiga a nestabilit způsobených onemocněními Centrální nervový systém

Nejčastější příčinou centrálního vertiga je cévní mozková příhoda v oblasti mozkového kmene nebo mozečku, migréna, roztroušená skleróza a nádory vestibulárního nervu.,, Závrať byla zaznamenána v rámci klinického spektra migrenózního záchvatu a léčí se podle standardních zásad léčby akutního migrenózního záchvatu. Může se také vyskytnout jako vedlejší účinek léků podávaných k léčbě akutní migrény. Mezi tyto léky patří triptany a také léky používané při profylaktické léčbě migrény, jako jsou beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů, Léčba závisí na základním onemocnění .

Tabulka 5: Léky používané při závrati způsobené onemocněním centrálního nervového systému Klikněte zde pro zobrazení

V případě cévní mozkové příhody se zavádí standardní léčba akutní mozkové příhody s opatřeními pro sekundární prevenci mozkové příhody. Pokud se závrať objeví jako příznak cévní mozkové příhody, mohou být použity jiné symptomatické léky s odlišným mechanismem účinku a . V případě roztroušené sklerózy se uplatňují standardní terapeutické zásady. Kromě nádorů vestibulárního nervu může být závrať způsobena také arachnoidálními cystami v zadní jámě nebo Arnold- Chiariho malformací Více informací Více informací; v těchto případech lze kromě symptomatické léčby zvážit také chirurgický zákrok. Ve vzácných případech epizodické ataxie typu 2, způsobené autozomálně dominantní mutací v genu CACNA1A, která vede k dysfunkci napěťově závislých kalciových kanálů, se doporučuje použití 4-aminopyridinu (blokátor draslíkových kanálů) a acetazolamidu. Nežádoucími účinky obou těchto léků jsou distální parestézie; aminopyridin může predisponovat k epileptickým záchvatům a arytmii, zatímco acetazolamid může být spojen se změnami chuti a také s nevolností, zvracením, průjmem, polyurií a ospalostí nebo zmateností (ta je způsobena dehydratací). Užívání acetazolamidu může urychlit vznik ledvinových kamenů, proto je třeba pacientům doporučit, aby během užívání tohoto léku pili hodně tekutin,
U pacientů s centrální závratí cévní etiologie, zejména u geriatrické populace, lze doporučit užívání nikergolinu, derivátu námelových alkaloidů. Tento lék je silný, selektivní antagonista alfa-1A adrenergních receptorů s primárním účinkem zvýšení průtoku krve svým vazodilatačním mechanismem. Lék také inhibuje agregaci krevních destiček, zvyšuje cholinergní a katecholaminergní přenos a má neurotrofní a antioxidační vlastnosti. Doporučené dávky jsou 5-10 mg, 3krát denně. Mezi nežádoucí účinky patří nevolnost, návaly horka, mírné žaludeční poruchy a hypotenze. Vysoké dávky léku mohou způsobit bradykardii, zvýšenou chuť k jídlu, agitovanost, průjem a pocení. Přípravek se nedoporučuje během těhotenství. Je rovněž kontraindikován při porfyrii. Vzácnými, ale významnými komplikacemi ergotových derivátů jsou fibróza a ergotismus. Je nutné se vyhnout jeho současnému užívání s propranololem, jehož kardiodepresivní účinky jsou potencovány. Opatrnosti je třeba také v případě kombinace tohoto léku s jinými vazodilatancii.

U pacientů s chronickým vertigem se doporučuje také vestibulární rehabilitace.

“ Závěr

Vertigo je častou stížností v každodenní klinické praxi. Příčin vertiga je mnoho a léčba závisí na základní etiologii. Mohou být podávány léky s různými mechanismy účinku, fyzikální terapie, psychoterapie a v některých případech i chirurgický zákrok. Zvláštní úlohu při zmírnění závratí bez ohledu na jejich etiologii má symptomatická léčba. Při podávání léků k léčbě závratí je důležité porozumět mechanismům jejich účinku a vedlejším účinkům.
Poděkování
Tato práce byla podpořena projektem Ministerstva vědy Srbska č. 175022.
Finanční podpora a sponzorství
Tato práce byla podpořena projektem Ministerstva vědy Srbska.
Střety zájmů
Nejsou žádné střety zájmů.

“ Literatura

	Strupp M, Dieterich M, Brandt T. The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Dtsch Arztebl Int 2013;110:505-15.
	Molnar A, McGee S. Diagnostika a léčba závratí. Med Clin North Am 2014;98:583-96.
	Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Má můj pacient se závratí mrtvici? Systematický přehled diagnostiky u lůžka pacienta při akutním vestibulárním syndromu. CMAJ 2011;183:E571-92.
	Sternic Covickovic N, Beslac Bubasirevic Lj, Zarkov M Raicevic R, Toncev G, Zivkovic M, et al. The national guidelines for good clinical practice and diagnostic and treatment ischemic stroke. Bělehrad: Agency for health care organization accreditation Serbia; 2001.
	Baloh R. Vestibulární neuritida. N Engl J Med 2003;11:1027-32.
	Labuguen RH. Počáteční hodnocení závratí. Am Fam Physician 2006;73:244-51.
	Strupp M, Brandt T. Současná léčba vestibulárních, okohybných poruch a nystagmu. Ther Adv Neurol Disord 2009;2:223-39.
	Swartz R, Longwell P. Treatment of vertigo. Am Fam Physician 2005;71:1115-22.
	Kim JS, Zee DS. Klinická praxe. Benigní paroxysmální polohové vertigo. N Engl J Med 2014;370:1138-47.
	Kuo CH, Pang L, Chang R. Vertigo – část 2 – Management v běžné praxi. Aust Fam Physician 2008;37:409-13.
	Solomon D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Curr Treat Options Neurol 2000;2:417-428.
	Dornhoffer J, Chelonis JJ, Blake D. Stimulation of the semicircular canals via the rotary chair as a means to test pharmacologic countermeasures for space motion sickness. Otol Neurotol 2004;25:740-5.
	Soto E, Vega R. Neuropharmacology of vestibular system disorders. Curr Neuropharmacol 2010;8:26-40.
	Varagic V, Milosevic M. Pharmacology. Bělehrad: Medika Graf; 2012.
	Baloh R. Acute unilateral and bilateral peripheral vestibular loss. Continuum 2006;4:46-62.
	Hotson JR, Baloh RW. Akutní vestibulární syndrom. N Engl J Med 1998;339:680-5.
	Straube A. Pharmacology of vertigo/nystagmus/oscillopsia. Curr Opin Neurol 2005;18:11-4.
	Wang Z, Lee B, Pearce D, Qian S, Wang Y, Zhang Q, et al. Meclizine metabolism and pharmacokinetics: Formulace na jeho absorpci. J Clin Pharmacol 2012;52:1343-9.
	Bisht M, Bist SS. Aktualizace farmakoterapie závratí. J Chem Pharm Res 2010;2:381-6.
	Hain TC, Uddin M. Pharmacological treatment of vertigo. CNS Drugs 2003;17:85-100.
	Seidman MD, Babu S. Alternative medations and other treatments for tinnitus: Fakta od fikce. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:359-81.
	Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Niklas D, Maag KP, Dieterich M, et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med 2004;351:354-61.
	Goudakos JK, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Kortikosteroidy v léčbě vestibulární neuritidy: Systematický přehled a metaanalýza. Otol Neurotol 2010;31:183-9.
	Scholtz AW, Steindl R, Burchardi N, Bognar-Steinberg I, Baumann W. Porovnání terapeutické účinnosti fixní kombinace nízkých dávek cinnarizinu a dimenhydrinátu s betahistinem u vestibulární neuritidy: Randomizovaná, dvojitě zaslepená, non-inferioritní studie. Clin Drug Investig 2012;32:387-99.
	Strupp M, Hupert D, Frenzel C, Wagner J, Hahn A, Jahn K, et al. Dlouhodobá profylaktická léčba záchvatů vertiga u Meniérovy choroby – srovnání vysoké a nízké dávky betahistinu v otevřené studii. Acta Otolaryngol 2008;128:520-4.
	Unemoto H, Sasa M, Takaori S, Ito J, Matsuoka I. Inhibiční účinek betahistinu na polysynaptické neurony v laterálním vestibulárním jádru. Arch Otorhinolaryngol 1982;236:229-36.
	Han BI, Song HS, Kim JS. Vestibulární rehabilitační terapie: Přehled indikací, mechanismů a klíčových cvičení. J Clin Neurol 2011;7:184-96.
	Gazquez I, Soto-Varela A, Aran I, Santos S, Batuecas A, Trinidad G, et al. High prevalence of systemic autoimmune diseases in patients with Menière’s disease. PLoS One 2011;6:e26759.
	Monzani D, Barillari MR, Alicandri Ciufelli M, Aggazzotti Cavazza E, Neri V, Presutti L, et al. Účinek fixní kombinace nimodipinu a betahistinu oproti betahistinu v monoterapii při dlouhodobé léčbě Ménièrovy choroby: Zkušenosti za 10 let. Acta Otorhinolaryngol Ital 2012;32:393-403.
	Khan BH, Ahmed Z, Khan RA. Účinky diuretické a vazodilatační léčby u Menierovy choroby. Biomedica 2011;27:114-8.
	Zatonski T, Temporale H, Holanowska J, Krecicki T. Current views of treatment of vertigo and dizziness. J Med Diagn Methods 2014;2:150.
	Pollak L, Klein C, Stryjer R, Kushnir M, Teitler J, Flechter S. Phobic postural vertigo: A new proposed entity. Isr Med Assoc J 2003;5:720-3.
	Jacob RG, Furman JM, Durrant JD, Turner SM. Panika, agorafobie a vestibulární dysfunkce. Am J Psychiatry 1996;153:503-12.
	Mukherjee A, Chatterjee SK, Chakravarty A. Vertigo and dizziness–a clinicalapproach. J Assoc Physicians India 2003;51:1095-101.
	Budimkic MS, Berisavac I, Beslac-Bumbaširevic L, Savic O, Stanarcevic P, Ercegovac MD, et al. Intravenous thrombolysis in the treatment of ischemic stroke due to spontaneous artery dissection. Neurolog 2012;18:273-6.
	Stolte B, Holle D, Naegel S, Diener HC, Obermann M. Vestibulární migréna. Cephalalgia 2015;35:262-70.
	Tusa RJ, Gore R. Dizziness and vertigo: Emergencies and management. Neurol Clin 2012;30:61-74, vii-viii.
	Strupp M, Kalla R, Dichgans M, Freilinger T, Glasauer S, Brandt T. Léčba epizodické ataxie typu 2 blokátorem draslíkových kanálů 4-aminopyridinem. Neurology 2004;62:1623-5.
	Baloh RW. Epizodické ataxie 1 a 2. Handb Clin Neurol 2012;103:595-602.
	Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, Bruno E, Alessandrini M, Guidetti G, et al. Nicergoline in the treatment of dizziness in elderly patients. Přehled. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004;9:163-70.
	Alvarez-Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Selektivní blokáda cévních reakcí vyvolaných stimulací alfa 1A-adrenoceptorového podtypu u potkana nikergolinem. Fundam Clin Pharmacol 1999;13:50-8.
	Winblad B, Fioravanti M, Dolezal T, Logina I, Milanov IG, Popescu DC, et al. Therapeutic use of nicergoline. Clin Drug Investig 2008;28:533-52.

.