Léčba

Úspěšná léčba DKA a HHS vyžaduje korekci dehydratace, hyperglykémie a elektrolytové nerovnováhy, identifikaci komorbidních precipitujících příhod a především časté monitorování pacienta. Protokoly pro léčbu pacientů s DKA a HHS jsou shrnuty na obr. 2.

Tekutinová terapie

Iniciální tekutinová terapie je zaměřena na expanzi intravaskulárního, intersticiálního a intracelulárního objemu, které jsou při hyperglykemických krizích sníženy, a na obnovení renální perfuze. Při absenci srdeční kompromitace se během první hodiny podává infuze izotonického fyziologického roztoku (0,9% NaCl) rychlostí 15-20 ml – kg tělesné hmotnosti-1 – h-1 nebo 1-1,5 l. Následná volba náhrady tekutin závisí na hemodynamice, stavu hydratace, hladině elektrolytů v séru a výdeji moči. Obecně je 0,45% NaCl podávaný rychlostí 250-500 ml/h vhodný, pokud je korigovaný sérový sodík normální nebo zvýšený; 0,9% NaCl podobnou rychlostí je vhodný, pokud je korigovaný sérový sodík nízký (obr. 2). Úspěšný průběh náhrady tekutin se posuzuje na základě hemodynamického monitorování (zlepšení krevního tlaku), měření příjmu/výdeje tekutin, laboratorních hodnot a klinického vyšetření. Náhrada tekutin by měla korigovat odhadovaný deficit během prvních 24 h. U pacientů s renálním nebo kardiálním postižením je třeba během resuscitace tekutinami monitorovat osmolalitu séra a často hodnotit kardiální, renální a mentální stav, aby se zabránilo iatrogennímu přetížení tekutinami. Bylo prokázáno, že agresivní rehydratace s následnou korekcí hyperosmolárního stavu vede k silnější odpovědi na léčbu nízkými dávkami inzulinu.

Při léčbě DKA se hyperglykémie koriguje rychleji než ketoacidóza. Průměrná doba trvání léčby do korekce glykemie <250 mg/dl a ketoacidózy (pH >7,30; bikarbonát >18 mmol/l) je 6, resp. 12 hodin. Jakmile je plazmatická glukóza ~ 200 mg/dl, měla by být do náhradních tekutin přidána 5% dextróza, aby bylo možné pokračovat v podávání inzulínu až do kontroly ketonémie a zároveň se zabránilo hypoglykémii.

Inzulínová terapie

Základem v léčbě DKA je podávání pravidelného inzulínu kontinuální intravenózní infuzí nebo častými subkutánními nebo intramuskulárními injekcemi. Randomizované kontrolované studie u pacientů s DKA prokázaly, že léčba inzulinem je účinná bez ohledu na způsob podání. Podávání kontinuální intravenózní infuze pravidelného inzulinu je preferovanou cestou vzhledem k jeho krátkému poločasu a snadné titraci a opožděnému nástupu účinku a prodlouženému poločasu subkutánního pravidelného inzulinu.

Mnoho prospektivních randomizovaných studií prokázalo, že použití nízkých dávek pravidelného inzulinu formou intravenózní infuze je dostatečné pro úspěšné zotavení pacientů s DKA. Až donedávna se v léčebných algoritmech doporučovalo podání úvodní intravenózní dávky běžného inzulinu (0,1 j./kg) s následnou infuzí 0,1 j./kg-1 – h-1 inzulinu (obr. 2). Nedávná prospektivní randomizovaná studie uvádí, že bolusová dávka inzulinu není nutná, pokud pacienti dostávají hodinovou infuzi inzulinu v dávce 0,14 jednotek/kg tělesné hmotnosti (což odpovídá 10 jednotkám/h u 70kg pacienta). Při absenci počátečního bolusu však dávky <0,1 jednotek – kg-1 – h-1 vedly k nižší koncentraci inzulinu, která nemusí být dostatečná k potlačení jaterní produkce ketolátek bez doplňkových dávek inzulinu.

Protokoly infuzí nízkých dávek inzulinu snižují plazmatickou koncentraci glukózy rychlostí 50-75 mg – dl-1 – h-1 . Pokud se plazmatická glukóza nesníží o 50-75 mg z počáteční hodnoty během první hodiny, měla by se infuze inzulinu zvyšovat každou hodinu, dokud se nedosáhne rovnoměrného poklesu glukózy (obr. 2). Když plazmatická glukóza dosáhne 200 mg/dl u DKA nebo 300 mg/dl u HHS, může být možné snížit rychlost infuze inzulinu na 0,02- 0,05 jednotek – kg-1 – h-1, v té době lze do intravenózních tekutin přidat dextrózu (obr. 2). Poté může být nutné upravit rychlost podávání inzulinu nebo koncentraci dextrózy tak, aby se udržely hodnoty glykémie mezi 150 a 200 mg/dl u DKA nebo 250 a 300 mg/dl u HHS až do jejich odeznění.

Ukázalo se, že léčba subkutánními rychle působícími inzulinovými analogy (lispro a aspart) je účinnou alternativou k použití pravidelného intravenózního inzulinu při léčbě DKA. Ukázalo se, že léčba pacientů s mírnou a středně těžkou DKA subkutánními rychle působícími inzulinovými analogy každé 1 nebo 2 hodiny v podmínkách neintenzivní péče (JIP) je stejně bezpečná a účinná jako léčba intravenózním pravidelným inzulinem na JIP. Rychlost poklesu koncentrace glukózy v krvi a průměrná doba trvání léčby do úpravy ketoacidózy byly u pacientů léčených subkutánními inzulinovými analogy každé 1 nebo 2 h nebo intravenózním běžným inzulinem podobné. Dokud však tyto studie nebudou potvrzeny mimo výzkumnou sféru, měli by být pacienti s těžkou DKA, hypotenzí, anasarkou nebo přidruženým těžkým kritickým onemocněním na jednotce intenzivní péče léčeni intravenózním běžným inzulinem.

Draslík

I přes celkovou depleci draslíku v těle je u pacientů s hyperglykemickou krizí běžná mírná až střední hyperkalémie. Inzulínová terapie, korekce acidózy a objemová expanze snižují sérovou koncentraci draslíku. Aby se zabránilo hypokalémii, zahajuje se substituce draslíku poté, co sérové hladiny klesnou pod horní hranici normy pro danou laboratoř (5,0-5,2 mEq/l). Cílem léčby je udržet sérové hladiny draslíku v normálním rozmezí 4-5 mEq/l. Obecně platí, že k udržení sérové koncentrace draslíku v normálním rozmezí postačuje 20-30 mEq draslíku v každém litru infuzní tekutiny. Vzácně se u pacientů s DKA může vyskytnout významná hypokalémie. V takových případech by měla být náhrada draslíku zahájena tekutinovou terapií a léčba inzulinem by měla být odložena, dokud se koncentrace draslíku neobnoví na >3,3 mEq/l, aby se předešlo život ohrožujícím arytmiím a slabosti dýchacích svalů.

Bikarbonátová terapie

Použití bikarbonátu u DKA je kontroverzní, protože většina odborníků se domnívá, že v průběhu léčby, kdy dochází k poklesu ketolátek, dojde k dostatečnému množství bikarbonátu s výjimkou těžce acidotických pacientů. Těžká metabolická acidóza může vést k poruše kontraktility myokardu, cerebrální vazodilataci a kómatu a k několika gastrointestinálním komplikacím. Prospektivní randomizovaná studie u 21 pacientů neprokázala ani prospěšné, ani škodlivé změny v morbiditě nebo mortalitě při léčbě bikarbonátem u pacientů s DKA s vstupním arteriálním pH v rozmezí 6,9 až 7,1. Devět malých studií u celkem 434 pacientů s diabetickou ketoacidózou (217 léčených bikarbonátem a 178 pacientů bez alkalické léčby) podporuje názor, že bikarbonátová léčba DKA nepřináší žádnou výhodu ve zlepšení srdečních nebo neurologických funkcí nebo v rychlosti zotavení hyperglykémie a ketoacidózy. Kromě toho bylo hlášeno několik škodlivých účinků bikarbonátové terapie, jako je zvýšené riziko hypokalémie, snížená absorpce kyslíku tkáněmi, edém mozku a rozvoj paradoxní acidózy centrálního nervového systému.

Nebyly hlášeny žádné prospektivní randomizované studie týkající se použití bikarbonátu u DKA s hodnotami pH <6,9. V případě DKA s hodnotami pH <6,9 nebyly hlášeny žádné škodlivé účinky. Vzhledem k tomu, že těžká acidóza může vést k četným nežádoucím cévním účinkům, doporučuje se dospělým pacientům s pH <6,9 podávat 100 mmol hydrogenuhličitanu sodného (dvě ampule) ve 400 ml sterilní vody (izotonický roztok) s 20 mEq KCI podávaného rychlostí 200 ml/h po dobu 2 hodin, dokud žilní pH nedosáhne hodnoty >7,0. Pokud je po podání této infuze pH stále <7,0, doporučujeme infuzi opakovat každé 2 h, dokud pH nedosáhne >7,0 (obr. 2).

Fosfát

Přes celotělový deficit fosfátu u DKA, který činí v průměru 1,0 mmol/kg tělesné hmotnosti, je sérový fosfát při prezentaci často normální nebo zvýšený. Koncentrace fosfátů se při léčbě inzulinem snižuje. Prospektivní randomizované studie neprokázaly žádný příznivý účinek substituce fosfátů na klinický výsledek u DKA a nadměrná terapie fosfáty může způsobit závažnou hypokalcemii. Aby se však předešlo možné srdeční a kosterní svalové slabosti a respirační depresi v důsledku hypofosfatemie, může být někdy indikována opatrná substituce fosfátů u pacientů se srdeční dysfunkcí, anémií nebo respirační depresí a u pacientů se sérovou koncentrací fosfátů <1,0 mg/dl. V případě potřeby lze do náhradních tekutin přidat 20-30 mEq/l fosforečnanu draselného. Maximální rychlost náhrady fosfátů obecně považovaná za bezpečnou pro léčbu závažné hypofosfatemie je 4,5 mmol/h (1,5 ml/h K2 PO4). O použití fosfátů při léčbě HHS nejsou k dispozici žádné studie.

Přechod na subkutánní inzulín

Pacienti s DKA a HHS by měli být léčeni kontinuálním intravenózním inzulínem až do odeznění hyperglykemické krize. Kritéria pro vyřešení ketoacidózy zahrnují glykémii <200 mg/dl a dvě z následujících kritérií: sérová hladina bikarbonátu ≥15 mEq/l, venózní pH >7,3 a vypočtená aniontová mezera ≤12 mEq/l. Řešení HHS je spojeno s normální osmolalitou a znovunabytím normálního mentálního stavu. Když k tomu dojde, lze zahájit subkutánní inzulinovou terapii. Aby se zabránilo recidivě hyperglykémie nebo ketoacidózy v období přechodu na subkutánní inzulin, je důležité, aby se doba mezi ukončením podávání intravenózního inzulinu a podáváním subkutánního inzulinu překrývala o 1-2 h. Pokud má pacient zůstat nalačno/nic nepřijímat ústy, je vhodnější pokračovat v intravenózní infuzi inzulinu a náhradě tekutin. Pacientům se známým diabetem může být podáván inzulin v dávce, kterou dostávali před vznikem DKA, pokud řádně kontroloval glykémii. U inzulinově naivních pacientů by měl být zahájen vícedávkový inzulinový režim v dávce 0,5-0,8 jednotek – kg-1 – den-1 . Lidský inzulín (NPH a běžný) se obvykle podává ve dvou nebo třech dávkách denně. V poslední době se jako fyziologičtější inzulinový režim u pacientů s diabetem 1. typu navrhují bazálně-bolusové režimy s bazálními (glargin a detemir) a rychle působícími inzulinovými analogy (lispro, aspart nebo glulisin). Prospektivní randomizovaná studie srovnávala léčbu bazálně-bolusovým režimem, zahrnujícím glargin jednou denně a glulisin před jídlem, s režimem s dělenou směsí NPH plus běžný inzulin dvakrát denně po odeznění DKA. Přechod na subkutánní glargin a glulisin vedl k podobné kontrole glykémie ve srovnání s NPH a běžným inzulinem; léčba bazálním bolusem však byla spojena s nižším výskytem hypoglykemických příhod (15 %) než u osob léčených NPH a běžným inzulinem (41 %).

Komplikace

Hypoglykémie a hypokalémie jsou dvě časté komplikace při nadměrné léčbě DKA inzulinem, resp. bikarbonátem, ale tyto komplikace se při léčbě nízkými dávkami inzulinu vyskytovaly méně často. K rozpoznání hypoglykémie je nutné časté monitorování glykémie (každé 1-2 h), protože mnoho pacientů s DKA, u nichž se během léčby objeví hypoglykémie, nepociťuje adrenergní projevy pocení, nervozity, únavy, hladu a tachykardie. Hyperchloremická acidóza bez aniontové mezery, která se vyskytuje během zotavovací fáze DKA, je samovolně omezená s malými klinickými důsledky. Může být způsobena ztrátou ketoaniontů, které jsou během vývoje DKA metabolizovány na bikarbonát, a nadměrnou infuzí tekutin obsahujících chloridy během léčby.

Mozkový edém, který se vyskytuje u ~0,3-1,0 % epizod DKA u dětí, je u dospělých pacientů během léčby DKA extrémně vzácný. Cerebrální edém je spojen s 20-40% mortalitou a představuje 57-87 % všech úmrtí na DKA u dětí. Příznaky a známky mozkového edému jsou variabilní a zahrnují nástup bolesti hlavy, postupné zhoršování úrovně vědomí, křeče, inkontinenci svěračů, změny zornic, edém papily, bradykardii, zvýšení krevního tlaku a zástavu dýchání. Byla navržena řada mechanismů, které zahrnují roli mozkové ischemie/hypoxie, tvorbu různých zánětlivých mediátorů, zvýšený průtok krve mozkem, narušení transportu iontů buněčnou membránou a rychlou změnu extracelulárních a intracelulárních tekutin, která vede ke změnám osmolality. Prevence by mohla zahrnovat vyvarování se nadměrné hydratace a rychlé snížení osmolarity plazmy, postupné snižování sérové glukózy a udržování sérové glukózy v rozmezí 250-300 mg/dl, dokud nedojde k normalizaci osmolality séra pacienta a zlepšení duševního stavu. K léčbě mozkového edému se navrhuje infuze manitolu a mechanická ventilace.

.