Abstract

Příspěvek informuje o případu myiázy způsobené houbou Hypoderma sinense u Evropana vracejícího se z cesty po severní Indii. Pacient vykazoval eozinofilii, systémové známky zánětu a bolestivé otoky na několika částech těla. Diagnóza byla potvrzena specifickou sérologií a molekulární identifikací parazita.

Rod Hypoderma (Diptera: Oestridae) zahrnuje sedm druhů much, které mohou v larválním stadiu způsobovat vnitřní myiázu. U domácích a volně žijících přežvýkavců je onemocnění charakterizováno přítomností podkožních bradavic v hřbetní a bederní oblasti. 1 Případy hypodermózy u lidí byly spojeny s podkožní plíživou myiázou, 2 oftalmomyiázou 3 a meningitidou, 4 ačkoli nejčastějšími příznaky jsou kožní alergie doprovázené eozinofilií. 5,6 V Číně je hypodermóza jednou z nejvýznamnějších infekcí členovců u skotu a jaků, zejména v severních oblastech země,7 kde její prevalence může dosahovat 90 až 100 %. V některých případech může být jedno zvíře postiženo až 400 larvami. 8 Ve stejných oblastech byla zaznamenána nejvyšší známá prevalence hypodermózy u lidí (0,4-7 %, u zemědělců). 9 V několika evropských zemích se pro celostátní tlumení hypodermózy skotu používá ošetření injekčními nebo nalévacími preparáty ivermektinu (přehled uvádí Boulard a kol.10 ), což vedlo ke snížení prevalence infekce na pouhých 0,5 %. Ve Spojeném království, Irsku a Dánsku byla hypodermóza skotu skutečně eradikována. V důsledku toho se výrazně snížil počet hlášení o napadení lidí Hypoderma spp. 11 Nicméně rostoucí pohyb osob po světě, zejména do rozvojových zemí a z nich, může v současné době vystavit cestovatele těmto „exotickým“ patogenům.

Tento článek uvádí případ importované lidské hypodermózy u muže z Evropy, který se vrátil ze severní Indie. Pacient vykazoval závažné příznaky, které se klinicky podobaly příznakům jiných parazitóz, což vedlo k počáteční chybné diagnóze lymfatické filariózy, gnathostomózy a sparganózy. Chirurgická extrakce larev naznačila diagnózu pravděpodobné myiázy, ačkoli diagnózu potvrdil až enzymový imunosorbční test (ELISA) anti-Hypoderma. Původce byl molekulárními metodami identifikován jako Hypoderma sinense.

Popis případu

Pacientem byl 34letý Španěl, který v srpnu 2006 cestoval do Ladakhu, horské oblasti v severní Indii, jako turistický průvodce. V oblasti se chovají kozy a jaci. V říjnu 2006 začal pacient pociťovat nepříjemné pocity a bolesti břicha. O měsíc později začal trpět bolestivým zánětem v pravém třísle a v oblasti varlat. Pacient byl nejprve ošetřen v nemocnici v Madridu, kde mu bylo provedeno ultrazvukové vyšetření, počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). Ta odhalila zánět pravého spermatického provazce a kyčelní a tříselnou adenopatii. U pacienta byla rovněž zjištěna nápadná eozinofilie (5 100 eozinofilů/µl, 31,2 %). Testy na hladinu mikrofilárií v denní a noční krvi přinesly negativní výsledky, stejně jako vyšetření specifické filariové polymerázové řetězové reakce (PCR), testy na fekální a močové parazity a parazitární (filarióza, trichinelóza, toxokaróza, anisakióza, strongyloidóza), bakteriální (brucelóza, salmonelóza, tuberkulóza, močové mykobakterie) a virové sérologické testy. Navzdory laboratorním výsledkům bylo vysloveno podezření na lymfatickou filariózu a pacient byl léčen albendazolem (jednorázová dávka 400 mg) a diethylkarbamazinem (6 mg/kg/d/15 d) plus prednisonem (60 mg/d/5 d). Po zahájení léčby prednisonem se počet eozinofilů výrazně snížil na 100/µl (0,4 %), aby se po přerušení léčby opět zvýšil na 2 590/µl (21,1 %).

V lednu 2007 byl pacient odeslán do nemocnice Carlos III v Madridu, do té doby s otokem levého stehna. V anamnéze uváděl, že během letní cesty zaznamenal mírně bolestivé, přechodné (trvající 2-7 d), erytematózní kožní otoky na různých místech. Při vyšetření byly zjištěny otoky v pravém spermatickém provazci, v horní třetině levého stehna a na levém boku (obr. 1). Pacient nikdy netrpěl horečkou. V době konzultace byla léčba prednisonem na 2 týdny přerušena a počet eozinofilů dosáhl 7 000/µl (41 %). Byly provedeny přímé (tj. hladiny mikrofilárií v krvi a parazitů ve stolici), sérologické (tj. anisakiáza, filarióza, schistosomóza, trichinelóza, toxokaróza, fasciolóza, echinokokóza a gnathostomóza) a parazitologické testy. Pro poslední z těchto testů byl vzorek odeslán do Mezinárodního referenčního centra pro gnathostomózu v Thajsku. Vzhledem k tomu, že bylo vysloveno podezření na gnathostomózu, byl pacient hospitalizován a léčen albendazolem (400 mg/12 h/3 týdny). Aby se zabránilo maskování eozinofilie, nebyly podávány žádné kortikoidy. Pacient byl informován, že odčervovací léčba může mobilizovat parazity směrem k povrchu těla, což umožní jejich chirurgické odstranění a identifikaci, a tím i stanovení vhodného způsobu léčby. Pět dní po léčbě se u pacienta objevily extrémně bolestivé kožní otoky a dvě nodulární léze, jedna v gluteální oblasti a druhá na zádech. Ultrazvukové vyšetření odhalilo uvnitř každého otoku červovitého parazita. Tito dva bělaví parazité oválného tvaru (10 × 3 mm a 6 × 2 mm) byli chirurgicky odstraněni. Morfologická analýza fragmentu jednoho z parazitů naznačila, že by se mohlo jednat o larvu mouchy (obrázek 1). Druhý vzorek byl podroben histologickému vyšetření, které však nepřineslo žádné užitečné výsledky. Pět dní po zahájení léčby albendazolem dosáhl počet eozinofilů 29 800/µl (78 %), což se shodovalo s nástupem extrémní bolesti z kožních otoků. Na konci léčby albendazolem se počet eozinofilů snížil na 18 897/µl (67 %). Proto byla nasazena léčba ivermektinem (12 mg/d/2 d), která začala 8. února 2007. Počet eozinofilů se snížil na 2 900/µL (30 %) a pacient zůstal několik dní bez příznaků, poté se objevil další bolestivý otok na pravé noze a počet eozinofilů se zvýšil na 3 100/µL (34 %). Léčba ivermektinem byla opakována 3. března 2007 a o několik dní později se počet eozinofilů snížil na 1 600/µL (20,6 %). Mezitím byla potvrzena negativní sérologie na gnathostom. Pět dní po druhé léčbě ivermektinem se na různých částech těla znovu objevily vysoce bolestivé kožní otoky, které pacientovi bránily ve vykonávání běžných činností. Na základě podobných klinických případů popsaných v literatuře bylo proto rozhodnuto o podání empirické léčby potenciální sparganózy. 12 Léčba praziquantelem byla zahájena 22. března 2007 v dávce 75 mg/kg/den/3 dny, ale nebyly pozorovány žádné významné klinické změny ani nedošlo ke snížení počtu eozinofilů. Několik dní po zahájení této léčby byl obdržen negativní výsledek sérologického vyšetření na sparganózu. Protože pacient nadále trpěl silnými bolestivými kožními otoky a hypereozinofilií, bylo podáno třetí kolo ivermektinu (12 mg/d/3 dny). Po této poslední léčbě se pacient rychle stal asymptomatickým. Žádné kožní otoky se znovu neobjevily a počet eozinofilů se rychle normalizoval. Pacient zůstal asymptomatický dodnes, tedy o 2 roky později.

Detekce Anti-Hypoderma spp. Igg protilátek

Protože provedené vícenásobné sérologické ani mikroskopické testy nebyly průkazné a protože morfologická analýza larválního fragmentu naznačovala myiázu (obrázek 2), byly provedeny imunodiagnostické testy na hypodermózu pomocí retrospektivních a sledovacích sér od pacienta. Tři po sobě jdoucí vzorky séra byly zaslány do laboratoře veterinární školy Lugo. Protilátky proti hypodermii byly hledány nepřímou metodou ELISA s použitím surového extraktu získaného z prvních instarů Hypoderma lineatum, jak popsal Panadero et al.13 Různá ředění antigenu, séra a imunokonjugátu byla testována podle dříve popsaného protokolu. 14 Specifičnost postupu byla posouzena testováním tří lidských sér pozitivních na Gnathostoma. Vysoké titry protilátek anti-Hypoderma byly zjištěny v průběhu onemocnění (OD 4,359 dne 24. listopadu 2006), 3 měsíce po infekci (p.i.) (24. listopadu 2006) a po léčbě (OD 3,977 po 7 měsících p.i. a 4,044 po 15 měsících p.i.). Tyto vysoké hladiny protilátek proti antigenům H lineatum potvrdily diagnózu napadení larvami oestrid.

Molekulární identifikace parazita

Genomická DNA byla extrahována z tkání larválního parazita pomocí soupravy Quantum Prep AquaPure Genomic DNA Kit (BioRad, Hercules, CA, USA). Hypervariabilní sekvence genu pro cytochromoxidázu I (cox1) kódující oblast od vnější smyčky 4 (E4) po karboxyterminál (COOH) proteinu (688 bp) byla amplifikována pomocí PCR, jak bylo popsáno dříve. 15 Produkty PCR byly detekovány na 1,6% agaróza-Tris-acetát-EDTA (TAE) gelu, přečištěny pomocí kolonek Ultrafree-DA (Amicon, Billerica, MA, USA) a poté přímo sekvenovány v sekvenátoru ABI-PRISM 377 pomocí sady Taq DyeDeoxyTerminator Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). Mitochondriální fragmenty byly sekvenovány v obou směrech. Sekvence byly zarovnány pomocí programu ClustalX a vyšetřeny okem. Párové porovnání získaných sekvencí ukázalo, že jsou identické se sekvencí H sinense cox1 dostupnou v databázi GenBank™ (přístupové číslo: AY350769).

Diskuse

Jedná se o první zprávu o diagnóze napadení člověka larvami H sinense v Evropě, a to u pacienta, který se vrátil z Indie. Je velmi pravděpodobné, že k nákaze došlo v důsledku kontaktu s infikovaným skotem nebo jaky v oblasti – která je endemická pro hypodermózu – kam pacient cestoval. K případům myiázy u lidí může dojít, když se čerstvě vylíhlé larvy na srsti infikovaných zvířat dostanou do kontaktu s rukama nebo holými pažemi. 2

Na základě klinických příznaků pacienta v počáteční fázi nákazy a s přihlédnutím k výsledkům získaným z různých diagnostických testů byla nejprve stanovena předpokládaná diagnóza gnathostomózy a následně diagnóza spargamózy. Vzhledem k tomu, že tato onemocnění jsou ve Španělsku velmi vzácná, nebyly sérologické testy okamžitě k dispozici, ale byla nasazena empirická léčba. Morfologické znaky fragmentu chirurgicky odebrané larvy naznačovaly napadení Hypoderma spp. Identifikace různých druhů Hypoderma se opírá o vyšetření morfologických znaků larev, 16,17 ale malá velikost fragmentu bránila úplné identifikaci. Přítomnost vysokých titrů protilátek anti-H lineatum v séru pacienta (zjištěných metodou ELISA v různých obdobích) však svědčila o napadení larvami rodu Hypoderma a podporovala předchozí morfologické podezření na myiázu. Hodnocení zkřížené reaktivity s antigeny dalších členů podčeledi Hypodermatinae, tj. s Hypoderma bovis, Hypoderma tarandi, Hypoderma diana a Przhevalskiana silenus (viz Monfray a Boulard 18 ; Boulard et al. 19 ) je užitečné při provádění testu ELISA připraveného s antigeny H lineatum, i když nemusí být v zemi původu pacienta endemické.

Opakovaná léčba ivermektinem se zdála být účinná, protože pacient se rychle stal asymptomatickým a počet eozinofilů se normalizoval. Ivermektin je účinný při léčbě několika myiáz a je dobrou alternativou v případě, že chirurgické odstranění není proveditelné. 20 To je důležité, protože larvy Hypoderma mohou migrovat v těle a zapojit se do centrálního nervového systému 21 nebo častěji do očí, kde způsobují oftalmomyiázu. 22 V našem případě byly chirurgicky odstraněny dvě larvy parazita. Vzhledem k tomu, že zduřeniny neměly žádný dýchací otvor, a vzhledem k velikosti larev byla stanovena diagnóza prvního instaru mouchy (LI), připraveného k přelití do druhého instaru (LII). Navíc se po prvním a druhém kole léčby ivermektinem objevily nové bolestivé otoky pravděpodobně způsobené jinými nezjištěnými parazity a teprve po třetím kole léčby ivermektinem se pacient stal asymptomatickým. Ačkoli jsou případy lidské myiázy v Evropě vzácné, pokud příznaky svědčí pro toto onemocnění, měli by na něj pamatovat lékaři vyšetřující imigranty a cestovatele vracející se z endemických oblastí, jako je Ladakh. Zatímco sérologická analýza je užitečná při diagnostice larev Hypoderminae způsobujících myiázu u cestovatelů, kteří nebyli dříve vystaveni napadení larvami, důležitá je molekulární identifikace. V této práci sekvenování částečné sekvence mitochondriálního genu cox1 potvrdilo, že původcem je H sinense.

Již dříve byly hlášeny případy napadení lidí larvami rodu Hypoderma, přičemž nejčastěji byli identifikováni původci H bovis a H lineatum nebo H tarandi. 2,22 Zprávy o myiáze člověka spojené s H diana nebo Hypoderma actaeon jsou výjimečné. 23,H sinense (Pleske 1926 24 ), byla dlouho považována za synonymum pro H lineatum. 25-27 Nedávno byla molekulárními a morfologickými metodami prokázána oprávněnost H sinense jako samostatného druhu infikujícího skot a jaky v Číně. 28 Byl také popsán jeho endogenní životní cyklus. 29 Toto je však první zpráva o H sinense jako původci lidské hypodermózy. Nicméně vzhledem k obtížnosti stanovení správné diagnózy v tomto případě a k nedostatečné literatuře se zdá být možné, že diagnóza mohla být v předchozích podobných případech snadno přehlédnuta. Na rozdíl od jiných larev způsobujících myiázu (např. Gasterophilus spp.) mohou Hypoderma spp. simulovat svůj larvální vývoj (i když bez dosažení plně zralých třetích instarů) u lidských hostitelů, často se závažnými následky. Migrace jícnem 29 mohla být příčinou nepříjemných pocitů a bolestí břicha, které pacient v této zprávě původně popsal.

Případy u lidí způsobené druhy rodu Hypoderma často vykazují sezónní rozšíření spojené s kontaktem se skotem v předchozím podzimu nebo létě. Miller a kol.30 uvedli tři klinické příznaky, které mají pomoci při diagnostice napadení Hypoderma spp. u lidí: (1) sezónní výskyt, (2) přechodné migrující oblasti zánětu a (3) vysoká eozinofilie. Sérologické metody jsou užitečné při diagnostice importovaných případů lidské myiázy u cestovatelů vracejících se z endemických oblastí. Nicméně je nutné potvrzení morfologickým vyšetřením získaných larev a jejich molekulární identifikací.

Autoři děkují profesoru Dr. Luisi Zapaterovi z Universidad Complutense de Madrid za neocenitelnou pomoc při morfologické charakterizaci extrahovaného fragmentu parazita. Poděkování patří také Mezinárodnímu referenčnímu centru pro gnathostomiázu v Thajsku (University of Mahidol, Bangkok) za provedení sérologické analýzy gnathostomů. Tato práce byla podpořena španělským Ministerstvem pro vědu a inovace a Instituto de Salud Carlos III v rámci sítě pro výzkum tropických nemocí (RICET RD06/0021/0019).

Deklarace zájmů

Autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů, který by museli deklarovat.