Diskuse

Pacienti s obtížně léčitelným astmatem zůstávají symptomatičtí navzdory vysokým dávkám ≥ 2 léků na kontrolu astmatu.2 Tito pacienti obvykle podstupují systémovou léčbu kortikosteroidy po mnoho let, a proto pociťují systémové vedlejší účinky těchto léků. Léčba obtížně léčitelných pacientů s astmatem musí být založena na systematickém přístupu a musí začít potvrzením diagnózy.2 Kašel, sípání a dušnost jsou běžné respirační příznaky, které mají potenciálně rozsáhlou diferenciální diagnostiku. Ačkoli je astma nejčastější příčinou kašle, sípání a dušnosti ve všech věkových kategoriích, astma je často nevhodně připisováno příznakům z jiných příčin.5 Diferenciální diagnóza u dospělých zahrnuje přítomnost CHOPN, dysfunkci hlasivek a benigní nebo maligní onemocnění tracheobronchiálního stromu (tabulka).6,7

Prezentované případy benigního onemocnění průdušnice, které byly chybně diagnostikovány jako astma, užívaly > 2 léky na kontrolu astmatu, měly časté hospitalizace a užívaly systémové kortikosteroidy po mnoho let. Oba pacienti byli ženami v domácnosti a neměli žádnou environmentální ani profesní expozici. Případ 1 měl difuzní zúžení tracheobronchiálního systému v důsledku difuzní kalcifikace chrupavčitých prstenců. Kalcifikace trachey lze pozorovat u relabující polychondritidy, tracheobronchopathia osteochondroplastica, amyloidózy, rinoskleromu a Keutelova syndromu.

Relapsující polychondritida je vzácný autoimunitní syndrom charakterizovaný recidivujícím zánětem chrupavky s destrukcí a fibrózou.8 Mohou být postiženy různé chrupavčité struktury, např. ucho, nos, klouby, hrtan a tracheobronchiální strom.9 Klíčovými nálezy jsou ztluštění stěny průdušnice a destrukce chrupavčitých prstenců, zatímco zadní membránová oblast je ušetřena.10 Diagnóza je založena na přítomnosti ≥ 3 z následujících příznaků: oboustranná ušní chondritida, neerozivní séronegativní zánětlivá polyartritida, nosní chondritida, oční zánět, chondritida dýchacích cest a zvukově vestibulární poškození. V případě 1 byl tracheobronchiální strom postižen difuzně. Onemocnění progredovalo v průběhu předchozích 4 let. Tracheobronchiální chrupavčité prstence pacienta byly difuzně kalcifikované, ale nebyly zničené. Byla patrná deformace nosní chrupavky a stěžovala si na potíže se sluchem, ačkoli nebyly zjištěny žádné známky ušní chondritidy. V anamnéze neuváděla žádný oční zánět ani polyartritidu, a proto byla jako možná diagnóza zvažována recidivující polychondritida.

Tracheobronchopathia osteochondroplastica a amyloidóza jsou onemocnění submukózní tkáně.8 První z nich je charakterizována mnohočetnými submukózními osteokartilaginózními uzlíky, které šetří zadní membránu dýchacích cest. V druhém případě jde o ukládání abnormálního bílkovinného materiálu v extracelulární tkáni. Existují 3 formy amyloidózy: difuzní intersticiální depozita, jednotlivé nebo mnohočetné plicní noduly a nejčastěji submukózní tracheobronchiální depozita.11 Submukózní tracheobronchiální depozita obvykle vykazují kalcifikace.12 Amyloidóza se od tracheobronchopathia osteochondroplastica odlišuje postižením zadní membrány. V případě 1 byly kalcifikované chrupavčité prstence a submukózní oblast byla ušetřena.

Rhinosklerom je chronická, progresivní granulomatózní infekce Klebsiella rhinoscleromatis, která postihuje horní a dolní dýchací cesty.13 Tracheobronchiální onemocnění není časté.14 Hlavními radiologickými nálezy jsou ztluštění stěny průdušnice, nodulární deformace sliznice, subglotická striktura a koncentrické zúžení průdušnice a středních průdušek.15 Pozitivní kultivace Klebsiella rhinoscleromatis je diagnostická, ale vyskytuje se u < 60 % případů.16 Radiologické znaky v případě 1 odpovídaly tomuto onemocnění, ale nemohli jsme získat vzorek na mikrobiologické vyšetření, protože pacient s tím nesouhlasil.

Keutelův syndrom je vzácný syndrom charakterizovaný brachytelefalangismem, abnormální kalcifikací chrupavky, nervovou ztrátou sluchu a periferní plicní stenózou.17 Většina pacientů s Keutelovým syndromem jsou děti a mladí dospělí. Případu 1 bylo 46 let a k nástupu onemocnění došlo, když bylo pacientovi 9 let. Onemocnění radiologicky progredovalo během předchozích 4 let při absenci jiných systémových příznaků.

Případ 2 byl diagnostikován jako tracheobronchomalacie, která je charakterizována slabou průdušnicí a hlavními průduškami.18 Normální nitrohrudní dýchací cesty se při nádechu rozšiřují a při výdechu zužují podle změn nitrohrudního tlaku během dechového cyklu. Tracheobronchomalacie může být vrozená, ale častěji získaná. Nejčastějšími etiologickými faktory tracheobronchomalacie u dospělých jsou dlouhodobá intubace, tracheostomie, zevní trauma, emfyzém a chronické infekce.18 Mnoho z těchto stavů vytváří segmentální postižení dýchacích cest, zatímco chronické infekce a emfyzém obvykle souvisejí s difuzním onemocněním. Nejčastějšími příznaky tracheobronchomalacie jsou dušnost, sípání, kašel a produkce sputa. Diagnóza je obvykle založena na fibrooptické bronchoskopické vizualizaci > 50% zúžení trachey během výdechu.18 Léčba je obvykle konzervativní, ale v závažných případech je indikována CPAP, zavedení stentu nebo chirurgický zákrok.

Vrozená tracheobronchomalacie byla zvažována jako diagnóza u případu 2, protože její potíže začaly v dětství; byla však zamítnuta, protože difuzní onemocnění obvykle souvisí s vrozenými anomáliemi a syndromy spojenými s jinými systémy, které jsou diagnostikovány v dětství, a s některými abnormalitami chrupavky s postižením dalších chrupavčitých struktur.18

Astma je nejčastějším onemocněním v diferenciální diagnostice omezeného výdechu. Mnoho pacientů s tracheobronchomalácií dostává před stanovením definitivní diagnózy léky na astma. Případ 2 dostával téměř všechny dostupné léky na astma po dobu 3 let. Vzhledem k tomu, že průdušnice a hlavní průdušky byly difuzně postiženy, dospěli jsme k závěru, že příčinou symptomů pacienta byly chronické infekce.

Pacienti s astmatem, kteří se obtížně léčí, musí být systematicky hodnoceni prostřednictvím diferenciální diagnostiky. Z omezení výdechového průtoku musí být zodpovědných mnoho různých stavů. Definitivní diagnóza základního onemocnění je zásadní, aby se předešlo zbytečné dlouhodobé léčbě vysokými dávkami kortikosteroidů, která může mít spíše závažné systémové nežádoucí účinky než terapeutický účinek.