Obrázková diagnóza: Rapidly Enlarging Scrotal Hematoma: A Complication of Femoral Access?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 05/22/2017

Prezentace případu

Na naše oddělení urgentního příjmu se dostavil 69letý muž se známou ischemickou kardiomyopatií s bolestí na hrudi. Podstoupil srdeční katetrizaci pravým femorálním přístupem se zavedením lékového stentu do střední části levé přední sestupné tepny a byla zahájena duální protidestičková léčba aspirinem a klopidogrelem. Po zákroku bylo místo arteriotomie uzavřeno pomocí zařízení pro uzávěr cév Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH). Bezprostředně po zákroku nebyly zaznamenány žádné komplikace. Přes noc se u pacienta objevila hypotenze s otokem penisu spolu s postupně se zvětšujícím hematomem na šourku (obrázek 1). V místě přístupu nebyl patrný žádný otok ani hematom. Počítačová tomografie břicha a pánve ukázala měkkou tkáň zasahující z pánve do šourku (obrázek 2). Výchozí hodnota
hemoglobinu pacienta před zákrokem byla 10,5 g/dl a hematokrit byl 32,2 %. V době, kdy byl zaznamenán otok, klesla hladina hemoglobinu pacienta na 7,5 g/dl a hematokrit na 23,3 %. Vyžadoval transfuzi 2 jednotek balených červených krvinek.

Druhý den ráno byl pacient z důvodu pokračujícího poklesu hemoglobinu a zhoršujícího se otoku šourku urgentně převezen do katetrizační laboratoře ke katetrizačnímu vyšetření pravého femuru levostranným femorálním přístupem. Femorální angiogram ukázal pokračující výron krve z místa přístupu do pravé společné femorální tepny (obrázek 3), pravděpodobně z důvodu punkce zadní stěny při srdeční katetrizaci. Byla provedena perkutánní balónková angioplastika pomocí poddajného balónku o rozměrech 8 x 40 mm s prodlouženou inflací (více než 5 minut), aby se tamponovalo místo zadního výdutě. Následný angiogram neprokázal žádné známky krvácení ze společné stehenní tepny (obrázek 4). O několik minut později byl zopakován angiogram v ortogonálním pohledu s podobnými výsledky.

Během následujícího dne se hemodynamické a hematologické parametry pacienta stabilizovaly. Došlo k postupnému zmenšování otoku šourku, až bylo při kontrole o 2 týdny později potvrzeno úplné vymizení.

Diskuse

Krvácení z místa přístupu je významnou komplikací femorálního přístupu při srdeční katetrizaci. Mezi příčiny krvácení z místa přístupu patří mnohočetné zaseknutí, zaseknutí zadní stěny, selhání uzavíracího zařízení nebo reziduální krvácení z původního místa.1,2 Nejobávanějším projevem krvácení z místa femorálního přístupu je retroperitoneální krvácení, které se projevuje hypotenzí, bolestí zad/boku a následky akutní anémie při ztrátě krve bez zjevných známek krvácení. Tento projev může prodloužit pobyt v nemocnici a ve vzácných případech může být fatální. Krvácení z místa přístupu pro femorální přístup se vyskytuje v 0,82 % případů po perkutánní koronární intervenci.1 Retroperitoneální krvácení je nejkatastrofálnějším projevem krvácení z místa přístupu, vyskytuje se v 0,29 % případů.3 Skrotální hematom vzniká, když se tyč nachází v tříselném vazu nebo v jeho těsné blízkosti, přičemž krev se dostává podél spermatického provazce do šourku. Pokud je nám známo, v literatuře bylo popsáno pouze několik případů vzniku skrotálního hematomu po přístupu do femorální tepny.4,5 Nebylo prokázáno, že by se výskyt krvácivých komplikací lišil bez ohledu na to, zda je použito uzavírací zařízení, či nikoli.3

Diagnóza retroperitoneálního krvácení se provádí pomocí abdominopelvické počítačové tomografie.6 Diagnózu skrotálního hematomu může poskytnout ultrazvuk nebo počítačová tomografie.6 Léčba skrotálního hematomu sahá od konzervativních opatření, včetně elevace skrota a resuscitace pomocí intravenózních krystaloidů nebo krevních přípravků, až po otevřené chirurgické možnosti.4 Ultrazvukem řízená komprese7 a ultrazvukem řízená injekce trombinu8 jsou neinvazivní opatření, která jsou účinná u pseudoaneuryzmat femorální tepny, ale tato opatření pravděpodobně nebudou účinná u neohraničeného zjevného krvácení. Endovaskulární balónková tamponáda je minimálně invazivní možností, která je často úspěšná9 a nabízí možnost použití krytých stentů v případě selhání.6

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.

Jak citovat tento článek

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Obrazová diagnostika: Rychle se zvětšující skrotální hematom: komplikace femorálního přístupu? Perm J 2017;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al; National Cardiovascular Data Registry. Asociace mezi používáním strategií prevence krvácení a rizikem periprocedurálního krvácení u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci. JAMA 2010 Jun 2;303(21):2156-64. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2011 update: A report from the American Heart Association. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Bleeding and vascular complications at the femoral access site following percutaneous coronary intervention (PCI): Hodnocení strategií hemostázy. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Masivní skrotální hematom po transfemorální srdeční katetrizaci. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Schwarz GR. Massive scrotal hematoma developing after transfemoral cardiac catheterization. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Lokální komplikace: Endovaskulární. In: Endovaskulární chirurgie: Cronenwett JL, Johnston KW, editoři. Rutherfordova cévní chirurgie. 8. vydání. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014. p 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Postangiografická pseudoaneuryzmata femorální tepny: Další zkušenosti s kompresivním řešením pod US kontrolou. Radiology 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Human thrombin for treatment of pseudoaneurysms: Srovnání sonograficky řízené injekce hovězího a lidského trombinu. AJR Am J Roentgenol 2005 May;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Retroperitoneální hematom: neočekávaná komplikace při intervenci na okludované povrchové femorální tepně retrográdním přístupem k popliteální tepně. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.