Od Zoe E. Lawrence, MD
Peer Reviewed
Je sedm hodin ráno a internista obchází noční vitální karty. Diabetický pacient středního věku, který přišel s NSTEMI, měl před hodinou teplotu 99,5 °F. Internista přechází k dalšímu pacientovi, protože 99,5 °F je sice vyšší než normální tělesná teplota, ale není to horečka, takže není třeba zasahovat… nebo ano?“
Horečka je pravděpodobně nejsnáze identifikovatelným příznakem nemoci. Po celém světě a již tisíce let zpět laici i lékaři uznávají souvislost mezi horečkou a nemocí . Ačkoli obecný pocit, že horečka znamená zvýšení tělesné teploty, je všudypřítomný, přesná definice horečky je předmětem neustálých diskusí, stejně jako její biologický účel . Slovník nabízí vágní definici horečky, která jednoduše označuje zvýšení tělesné teploty nad normál, ale v lékařské praxi se za skutečnou horečku obecně považuje teplota 100,4 °F nebo vyšší.
Přísnost, s jakou je tato definice dodržována, může záviset na klinickém scénáři. CDC a WHO veřejně podporují tuto definici horečky, nicméně IDSA přidává další kvalifikátor v případě febrilní neutropenie a definuje horečku jako teplotu 100,4 °F nebo vyšší po dobu nejméně jedné hodiny nebo jednorázovou teplotu 101 °F nebo vyšší . Tento rozdíl může být způsoben cílem definice – CDC a WHO se snaží identifikovat osoby s onemocněním, které mohou podléhat domácí nebo zahraniční karanténě, zatímco IDSA se řídí klinickou praxí v zařízeních intenzivní péče. Pozoruhodné je, že všechny tyto tři skupiny se opírají o uznávanou hranici 100,4 °F, ačkoli důkazy, které za tímto číslem stojí, nejsou zdaleka tak jednoznačné, jak by se mohlo zdát z rozšířenosti této definice.
Běžně citovaná definice horečky jako tělesné teploty 100,4 °F nebo vyšší je připisována práci Carla Reinholda Augusta Wunderlicha z roku 1868. Po analýze více než milionu naměřených hodnot teploty u 25 000 pacientů Wunderlich zjistil, že průměrná axilární teplota byla 98,6°F . Došel k závěru, že teplota zdravého člověka se udržuje v úzkém rozmezí a zřídkakdy se odchýlí od základní hodnoty o více než 0,9 °F. Určil také horní hranici rozmezí normálních teplot u zdravého člověka jako 100,4 °F, a proto definoval horečku jako jakoukoli teplotu nad touto hranicí. Jak Wunderlich zaznamenal a analyzoval toto gigantické množství dat v době před nástupem počítačů a statistického softwaru, je přinejmenším sporné, ale o více než sto let později je jeho definice stále do značné míry přijímána.
Vzhledem k tomu, že moderní teplotní směrnice vycházejí z těchto starších údajů, se Mackowiak a kol. rozhodli zhodnotit koncepty publikované Wunderlichem. Ve studii 148 zdravých pacientů shromáždili 700 teplotních záznamů a zjistili průměrnou hodnotu 98,2 °F, medián 98,2 °F a modus 98,1 °F. Tato studie zjistila, že maximální teplota v ústech zdravého dospělého člověka je 99,9 °F, a proto dospěla k závěru, že jakákoli teplota vyšší než 99,9 °F představuje horečku. Při použití této definice horečky stejná skupina zjistila, že maximální teplota během klinického onemocnění shigellou významně souvisí s celkovým počtem příznaků a symptomů infekce . Toto zjištění zpochybňuje význam stanovení pevné hraniční hodnoty teploty; vzhledem k tomu, že vyšší hodnoty znamenají nemocnější pacienty, je horečka stupnicí, nikoli binární hodnotou.
Small a Clements provedli retrospektivní kohortovou analýzu na oddělení pohotovosti a po analýze záznamů více než 121 000 pacientů zjistili, že počáteční teplota vyšší než 100,4°F při příchodu na pohotovost má >99% specificitu pro diagnózu infekce u dospělých . Použití prahové hodnoty 99,5°F však zvýšilo citlivost předpovědi infekce, aniž by výrazně ovlivnilo specificitu. Proto tvrdí, že definice horečky by měla být snížena na 99,5°F. Ještě jiné zdroje tvrdí, že vzhledem k variabilitě důkazů představuje horečku každé zvýšení teploty o více než 1,8 °F nad normální denní tělesnou teplotu a že tato hranice se může u jednotlivých pacientů a od rána do večera lišit.
Jako by nestačil zmatek ohledně definice horečky, existují výjimky z této již tak nejasné definice a u některých populací infikovaných pacientů nemusí dojít ke zvýšení tělesné teploty. Například starší lidé mají někdy otupenou nebo opožděnou reakci na horečku a infikovaní starší pacienti nemusí vyvolat skutečnou horečnatou reakci . Patofyziologie, která stojí za touto změnou reakce na horečku s věkem, nebyla dosud důkladně definována, nicméně zvířecí modely naznačují, že za ni může být zodpovědná snížená produkce cytokinů . Další výzkumy ukazují, že pacienti s poraněním míchy mají také fyziologicky otupenou reakci na horečku v důsledku autonomní dysfunkce a ochrnutí, což způsobuje poruchu třesu, jednoho z klíčových mechanismů zvyšování tělesné teploty. V důsledku toho se teplota nezvyšuje ve stejné míře jako u zdravého jedince a nižší teploty mohou u těchto pacientů odpovídat horečnaté reakci.
Pacienti s poraněním míchy nejsou jedinými neurologickými pacienty s poruchou termoregulační odpovědi. U pacientů se subarachnoidálním krvácením a jinými primárními poraněními mozku se může objevit nevysvětlitelná horečka označovaná jako centrální horečka. Předpokládá se, že centrální horečky jsou sekundární v důsledku narušení normálních termoregulačních drah a představují zcela jinou formu horečky. Kromě toho jsou úpal a hypertermie patofyziologicky odlišné od horečky. U těchto stavů je tělesná teplota zvýšená bez odpovídajícího signálu z termoregulačních drah. Naproti tomu horečka je zvýšení tělesné teploty, ke kterému dochází ve spojení se zvýšením hypotalamického set pointu.
Ačkoli je definice horečky pravděpodobně jedním z nejrozšířenějších lékařských faktů, vychází z údajů starých více než jedno století, které se v moderní éře medicíny založené na důkazech nepodařilo obnovit. Takže až bude mít příště pacient teplotu 99,5 °C, možná bychom měli všichni přemýšlet kritičtěji a pátrat po dalších markerech systémové zánětlivé reakce, než budeme tuto teplotu považovat za normální variantu. Koneckonců, co je to horečka?
Dr. Zoe E. Lawrence je rezidentní lékařka na NYU Langone Health
Recenze: Howard Leaf, MD, interní lékařství, NYU Langone Health
Obrázek s laskavým svolením Wikimedia Commons
Reference
1 Sajadi MM, Bonabi R, Sajadi M-RM, et al. Akhawayni and the first fever curve. Clin Infect Dis 2012;55:976-80. doi:10.1093/cid/cis596
2 Cuadrado FF, Bruno JH, Schwartz MD. Horečka: Horečka: přítel nebo nepřítel? . Klinické korelace. 2013. https://www.clinicalcorrelations.org/2013/11/20/fever-friend-or-foe/ (navštíveno 12. 1. 2019).
3 Fever | Definition of Fever by Merriam-Webster. https://www.merriam-webster.com/dictionary/fever (navštíveno 31. 12. 2018).
4 Definice příznaků u nemocí podléhajících hlášení | Karanténa | CDC. https://www.cdc.gov/quarantine/air/reporting-deaths-illness/definitions-symptoms-reportable-illnesses.html (navštíveno 30. 12. 2018).
5 Neformální konzultace WHO k léčbě horečky v periferních zdravotnických zařízeních: globální přehled důkazů a praxe. Zveřejněno poprvé online: 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95116/9789241506489_eng.pdf?sequence=1 (přístup 30. 12. 2018).
6 O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: Aktualizace z roku 2008 od American College of Critical Care Medicine a Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008;36:1330-49. doi:10.1097/CCM.0b013e318169eda9
7 Mackowiak P, Wasserman S, Levine M. A Critical Appraisal of 98.6°F, the Upper Limit of the Normal Body Temperature, and Other Legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578-80.
8 Wunderlich CA, Seguin E. Medical thermometry and human temperature. New York: : William Wood & Company 1871.
9 Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. Analýza kvantitativního vztahu mezi teplotou v ústech a závažností onemocnění u experimentální shigelózy. J Infect Dis 1992;166:1181-4.
10 Small E, Clements CM. Definování horečky: pravděpodobnost diagnózy infekce v závislosti na tělesné teplotě na pohotovosti. Crit Care 2014;18:42.
11 Thompson HJ. Horečka: analýza pojmů. J Adv Nurs 2005;51:484-92.
12 Norman DC. Horečka u starších osob. Clin Infect Dis 2000;31:148-51.
13 Norman DC. Klinické rysy infekce u starších dospělých. Clin Geriatr Med 2016;32:433-41. doi:10.1016/j.cger.2016.02.005
14 Trbovich M, Li C, Lee S. Does the CDC definition of fever accurately predict inflammation and infection in persons with SCI? Top Spinal Cord Inj Rehabil 2016;22:260-8. doi:10.1310/sci2016-00049
15 Rabinstein AA, Sandhu K. Non-infectious fever in the neurological intensive care unit: incidence, causes and predictors. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1278-80. doi:10.1136/jnnp.2006.112730
16 Ogoina D. Fever, fever patterns and diseases called ‚fever‘-a review. J Infect Public Health 2011;4:108-24. doi:10.1016/j.jiph.2011.05.002
17 Dinarello CA, Porat R. Fever. In: Horečka a horečka: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill Education 2018.