Zrak je díky některým základním pojmům skutečně jedinečný.Jedním z nich je, že zrak je naučená dovednost, která se vyvíjí v průběhu času.Na rozdíl od sluchu, který je plně vyvinut po narození, je zrak rudimentární. Při narození se dětem běžně provádí test sluchového evokovaného potenciálu, který jeúčinný při odhalování ztráty sluchu. V této době lze testovat i zrak, ale test zrakového evokovaného potenciálu nedokáže odhalit všechny problémy se zrakem. Zrakový systém prochází v prvních letech života hlubokými vývojovými změnami – zejména v kojeneckém a batolecím věku.

Včasná diagnostika a léčba zrakových problémů proto může zlepšit motorický, kognitivní a sociální vývoj.1 Poruchy zraku jsou čtvrtým nejčastějším postižením ve Spojených státech a nejrozšířenějším handicapem u dětí.2Odhaduje se, že až 2 až 5 % předškolních dětí – tedy téměř čtyři miliony dětí v celém světě – má zhoršený zrak.3
Zpráva Národního očního institutu uvádí, že zrakové postižení u dětí je spojeno s opožděním vývoje a potřebou speciálních vzdělávacích, profesních a sociálních služeb až do dospělosti.4 Z 20 milionů amerických dětí mladších pěti let podstoupilo oční vyšetření pouze 14 %. Téměř 18 milionů dětí tedy před nástupem do školy neprošlo očním vyšetřením.5
Optometristé mohou zaujmout aktivní přístup k řešení této alarmující statistiky. Jednou z nejnovějších možností, jak zajistit vyšetření dětí, je program InfantSEE. Program InfantSEE, řízený charitativní organizací Optometry’s Charity-The AOAFoundation, je program, prostřednictvím kterého optometristé poskytují oční vyšetření dětí během prvního roku jejich života – kritického období, kdy je možné aktivně řešit případné nálezy. Program je určen pro děti ve věku od šesti do 12 měsíců. Devět měsíců je ideální věk pro vyšetření kojence. Ve věku devíti měsíců se dítě snadno vyšetřuje, dobře spolupracuje a také prošlo významnými milníky zrakového vývoje.
Všechny děti, a zejména kojenci, vám poskytnou omezené množství času na vyšetření, než se jejich pozornost přesune na něco jiného. problém je, že nevíte, kolik času máte! Klíčem k úspěchu je tedy projít vyšetřením efektivně. Také se snažte získat co nejvíce informací co nejrychleji. Zde je tedy několik tipů, které vám mohou pomoci, když se na vašem vyšetřovacím křesle ocitne velmi mladý pacient.
Na načasování a metodách záleží
Všeobecně platí, že je dobré vyšetřovat děti ráno. Ve skutečnosti je dobré naplánovat vyšetření kojenců a starších pacientů na dopoledne – vytváří to skvělou kombinaci na příjmu. Rodičeby měli před příchodem vyplnit dotazník s anamnézou, a to buď online, nebo prostřednictvím dokumentu, který vám mohou zaslat poštou. Cílem je, aby byli rodiče při příchodu uvolnění a soustředili se na dítě, nikoli na papírování. a dbejte na to, abyste minimalizovali dobu čekání na dítě. Před zahájením vyšetření projděte anamnézu a vyhledejte oblasti, které vás zajímají.Po vstupu do místnosti sledujte celkovou strukturu očí a obličeje dítěte, postavení očí, polohu hlavy a to, zda dítě navazuje oční kontakt. Děti se rády dívají na světla a obličeje a většinou se nebojí.

Vyšetření se do značné míry opírá o objektivní měření. nejprve otestujte oči dítěte binokulárně, abyste minimalizovali narušení binokulárního systému. Děti fascinují obličeje; prstové loutky s kreslenými postavičkami nebo obličeji jsou obzvláště atraktivním cílem. Stejně jako většina malých pacientů mají i děti krátkou dobu pozornosti a milují změny. Cíl, který lze osvětlit, si udrží zájem, pokud byl zpočátku sledován neosvětlený a poté osvětlený. Tento cíl použijte k vyhodnocení pronásledování, konvergence v blízkosti bodu, sakád a konfrontačních polí. K vyhodnocení stavu fixace a odvození rozdílů v meziokulární ostrosti použijte 10dílný základní hranol před jedním okem. Jednou z metod hodnocení stereopse je základní binokulární test Keystone. Používá anaglyfy a obsahuje cíle, které jsou pro kojence atraktivní.
Sledujte, zda se dítě natáhne k cíli před rovinou papíru. Rodič můžepomáhat tím, že bude držet anaglyfické brýle před obličejem dítěte, zatímco mu budete předkládat cíl. K dispozici jsou testy stereopse, které nevyžadují polarizační nebo oranaglyfické brýle, například Synthetic Optics Stereo Tower a LangStereo Test, i když jsou obvykle nejvhodnější pro o něco starší děti. Hirschbergův test poskytuje měření očního souhybu během několika sekund. Ztlumte světlo v místnosti (střídání osvětlení také pomáhá kontrolovat pozornost); dítě se bude dívat na transiluminátor a vy můžete sledovat oční souhru při sledování Purkyňových reflexů. Kvantifikujte velikost odchylky pomocí Krimského metody: Přidejte hranol, dokud se reflexy nebudou zdát vyrovnané, nebo použijte přepočítávací koeficient 1mm = 22pd.
Také proveďte rychlý krycí test, zatímco dítě sleduje transiluminátor. Položte ruku (tu, která nedrží transiluminátor) nad hlavu dítěte a použijte palec jako okluzor. Brücknerův test se provádí rychle a snadno a poskytuje velké množství informací. Dokáže odhalit amblyopii, strabismus, anizokorii, anizometropii, ametropii, opacity médií a další. Tento test provádějte ve vzdálenosti 80 až 100 cm ve slabě osvětlené místnosti. Posviťte oftalmoskopem na obličej dítěte tak, aby byly osvětleny obě oči současně, a začněte s highplus čočkou v oftalmoskopu. Snižujte plus, dokud nebudou červené reflexy zřetelně viditelné. Porovnejte barvu, jas a symetrii reflexů.Oko, které je strabizmatické, se bude zdát jasnější, protože se díváte na makulární část sítnice – má méně makulárního pigmentu, a proto odráží více světla. Stejně tak oko s větší zornicí (anizokorie) nebo s vyšší refrakcí se bude jevit jasnější. Snadná mnemotechnická pomůcka pro taková vyšetření je „jasnější je špatné“. Tento test trvá jen chvíli, ale poskytuje velké množství informací.

Preferovanou metodou pro retinoskopii kojenců je Mohindrametoda, která se provádí monokulárně ve tmě, zatímco dítě sleduje retinoskop. U kojenců odečtěte 0,75D od hrubého nálezu a u dětí starších dvou let odečtěte 1,25D od nálezu při retinoskopii – jedná se o typ necykloplegické retinoskopie, který nejvíce koreluje s cykloplegickou retinoskopií. Rukou zakryjte jedno oko a zkušební čočku držte před druhým okem dítěte.

Jak dlouho trvá vyšetření kojence?
Vyšetření kojenců trvá kratší dobu než vyšetření dospělých. Koneckonců, vaše vyšetření je objektivní; neptáte se dítěte: „Co je lepší, jedno nebo dvě?“. Ve skutečnosti jsou vyšetření kojenců mnohem jednodušší a rychlejší než vyšetření dvouletých dětí. Jakmile zkontrolujete vyplněnou dokumentaci a zahájítevyšetření, netrvá déle než 15 až 20 minut, než dojde k instilaci kapek.
Po aplikaci kapek rodič s dítětem počkají v přijímacím prostoru, dokud kapky nezaberou.
Když dítě přivedete zpět, strávíte dalších pět až deset minut prováděním mokré retinoskopie a nepřímé oftalmoskopie.
Přehled nálezů s rodičem zabere dalších několik minut.
To je vše! rodič i dítě odcházejí, velmi vděční za vaši péči a zájem. Abyste zajistili hladký průběh vyšetření, ujistěte se, že rodič vyplnil anamnézu a papíry a že jste je před zahájením vyšetření zkontrolovali. Pacienty InfantSEE plánujte na dopoledne. V závislosti na časovém rozvrhu vaší ordinace můžete naplánovat vyšetření InfantSEE na 15 až 30 minut.

Měření ostrosti
Nyní jste konečně připraveni na hodnocení ostrosti. Toho nejlépe dosáhnete tak, že využijete tendence dětí dívat se na složité vzory. nejlepší je technika vynuceného preferenčního pohledu; dítěti jsou současně předloženy dva cíle, jeden prázdný a druhý se čtvercovou vlnovou mřížkou (pruhy). Předložte dítěti destičky s obrazci čelem k sobě, aniž byste věděli, na které z nich je obrazec, zatímco se na dítě díváte zpoza testovací destičky. Poté, co zaznamenáte, kterým směrem dítě fixovalo, sledujte, zda se dítě rozhodlo zobrazit vzor. Pokračujte s jemnějšími a jemnějšími cíli, dokud dítě nepřestane reagovat, a mějte na paměti, že někdy dítě přestane reagovat, protože se nudí. V takových případech předkládejte testovací destičku vertikálně, abyste vytvořili rozmanitost a znovu vzbudili zájem dítěte.
Pamatujte, že toto měření ostrosti nepředstavuje maximální ostrost dítěte; pouze měří, na co ten den reagovalo. Stává se však základem pro budoucí testování. Příště nemusíte začínat s největšími proužky. Místo toho se můžete zdokonalit a postupovat vpřed. Při měření ostrosti vycházejte z testovací vzdálenosti a prostoru mezi pruhy. Tento test je pro dítě náročný, proto se obvykle provádí ke konci vyšetření, před vkápnutím dilatačních kapek. Děti se tímto testem snadno unaví, proto se při první návštěvě často provádí binokulárně. Pokud máte obavy o jedno oko, otestujte při kontrolní návštěvě nejprve toto oko.

Zdraví očí
K hodnocení zdraví očí můžete použít řadu testů. vyšetřete viditelný průměr rohovky, abyste vyloučili vrozený glaukom, a zhodnoťte okraje víček a přední segment pomocí čočky 20,00D a transiluminátoru, lupy na hlavě s vlastním zdrojem světla, luminátoru (ruční lupa obklopená vlastním zdrojem bílého nebo kobaltově modrého světla, výrobce Eidolon) nebo ruční štěrbinové lampy. Dilatace acykloplegie se doporučují k získání co nejdůkladnějšího pohledu na térén a stav refrakce. Diagnostickým prostředkem volby je Cyclomydril (0,2% cyklopentolát/1% fenylefrin, Alcon); jedná se o kombinované kapky speciálně určené pro kojence.
Nebo je další alternativou 0,5% tropikamid.
Nejjednodušší způsob vkápnutí přípravku je, že rodič drží dítě v předklonu na klíně a vkápne mu do každého oka jednu kapku. První kapku vkápněte do oka blíže k hrudníku rodiče – když tak učiníte, dítě reflexivně natočí hlavu směrem k rodiči a je pak snazší vkápnout kapku do oka blíže k vám. Pokud se budete pohybovat rychle, můžete vpravit obě kapky bez větších obtíží. Dítě bude mrkat a kapka se sama vpraví dovnitř.Zdá se, že Cyclomydril děti neštípe v očích, i když se mohou leknout.Požádejte rodiče, aby dítě odvedl z vyšetřovny, zatímco budete čekat, až se mu rozšíří oči. Poté zopakujte retinoskopii a proveďte oftalmoskopii s použitím binokulárního nepřímého oftalmoskopu nebo monokulárního indirektního oftalmoskopu.

Jak se přihlásit do programu InfantSEE
Národní program veřejného zdraví InfantSEE byl vytvořen Americkou optometrickou asociací a společností The Vision CareInstitute LLC společnosti Johnson & Johnson v reakci na výzvu bývalého amerického prezidenta JimmyhoCartera. Dva z vnuků prezidenta Cartera trpěli tupozrakostí, která nebyla zjištěna, dokud nebyli ve škole. Tvrdil, že pokud on, bývalý prezident Spojených států, vzdělaný a s přístupem k nejlepší péči, neví o důležitosti včasného komplexního vyšetření zraku u dětí, pak to neví ani většina ostatních! V roce 2002 vyzval AOA, aby s tímto problémem něco udělala. V červnu 2005 se zrodil projekt InfantSEE.
Jedná se o dárek optometristů – členů AOA: optometrické vyšetření každého dítěte v této zemi během prvních let jeho života.Vyšetření kojenců je zábavné, snadné a přínosné. Od zahájení programuInfantSEE se do tohoto programu pro veřejné zdraví přihlásilo téměř 8 000 optometristů. Program nejenže mění životy miminek, ale ve skutečnosti také zachraňuje životy! Členové AOA mají možnost poučit své pacienty o důležitosti celoživotní péče o zrak, která může začít již v šesti měsících věku.
Členství v AOA je podmínkou pro poskytování péče. Pokud jste stávajícím členem AOA, navštivte prosím www.infantsee.org/enroll.xmlto a zaregistrujte se. Pokud členem nejste, ale rádi byste se jím stali, kontaktujte prosím svou státní optometrickou asociaci, abyste zahájili proces. všichni noví poskytovatelé obdrží uvítací balíček, který obsahuje:
– Uvítací dopis od prezidenta AOA.
– Dopis o souhlasu s účastí v projektu InfantSEE.
– Licenční smlouvu k ochranné známce InfantSEE.
– Dodávku propagačních materiálů.
– Instruktážní CD o provádění hodnocení InfantSEE.
– Často kladené dotazy pro zaměstnance.
– Příručka ke křeslu.
– Dodávka formulářů pro klinické hodnocení, formulářů anamnézy pacientaa štítků se zpáteční adresou.

Sledování vývoje
To je vše! Vyhodnotili jste všechnypodstatné oblasti: anamnézu, binokularitu, refrakční stav, oční zdraví azřetelnost. Nyní musíte určit, zda je dítě na vývojové superdálnici, nebo je „mimo trať“. Pokud se u dítěte objeví rizikové faktory mimo normu, je nezbytné pečlivé sledování. V případě refrakčních problémů pamatujte na pravidlo 3×3 – dítě se vrací na tři kontroly pokroku v rozmezí tří měsíců. Je důležité ponechat prostor pro emetropizaci, což je způsob, jakým matka příroda pomáhá většině dětí vyvinout normální zrak. Pokud je však dítě po třech návštěvách stále mimo refrakční normu, je indikováno předepsání korekčních čoček.Provádění dětských očních prohlídek poskytuje dostatek času na sledování emetropizace a určení, zda je třeba zasáhnout. I když nové výzkumy naznačují, že neuroplasticita pokračuje po celý život, včasná intervence usnadňuje dobrý zrakový vývoj, který může mít zásadní vliv na motorický, sociální a kognitivní vývoj.6 Aby se maximalizoval vývoj stereopse, čím dříve je stimulována zraková kůra prostřednictvím odpovídajících bodů sítnice, tím lépe.7 Vyšetřením dítěte před prvním rokem života můžete zasáhnout, když je abnormální binokularita, a poskytnout příležitost k rozvoji dobré stereopse a zabránit amblyopii.Jakou máme úžasnou příležitost! Optometristé mohou pomocidítěti rozvinout co nejlepší zrakové schopnosti.8 Doufám, že zvážíte, zda se připojíte ke mně a k dalším 8 000 členům AOA, kteří jsou zapsáni jako poskytovatelé služeb InfantSEE. tyto děti potřebují vaši pomoc a vy můžete jejich životy skutečně změnit!
Dr. Thau, člen Americké akademie optometrie a člen Kolegia optometristů pro rozvoj zraku, je docentem kliniky na SUNY State College of Optometry a správcem Americké optometrické asociace. Je poskytovatelem programu InfantSEE od jeho založení v roce 2005.
1. Duckman RH. Vývoj zraku, diagnostika a léčba dětského pacienta. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:3.
2. Ciner EB, Dobson V, Schmidt PP, et al. A Survey of visionscreening policy of preschool children in the United States. Surv Ophthalmol1999 Mar-Apr;43(5):455-57.
3. American Academy of Pediatrics. Maternal and Child HealthImprovements Project: Shrnutí projektu. 2001 Aug.
4. Report of the Task Force on Vision Impairment and ItsRehabilitation (Zpráva pracovní skupiny pro zrakové postižení a jeho rehabilitaci). Washington, DC: National Eye Institute, 1998.
5. Vision Council of America (Americká rada pro zrak). Praktické strategie: zpět do školy. Optometry 2000 Aug;71(8).
6. Ge S, Yang CH, Hsu KS, et al. A critical period forenhanced synaptic plasticity in newly generated neurons of the adult brain. neuron 2007 May;54(4):559-66.
7. Duckman RH. Vývoj zraku, diagnostika a léčba dětského pacienta. Phialdelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:135-137.
8. AOA Clinical Practice Guidelines on Pediatric Eye and VisionExamination. Dostupné na: 2. vyd: http://aoa.org/x4816.xml (Přístup v září2009).
.