Tratamiento

El tratamiento exitoso de la CAD y el SHA requiere la corrección de la deshidratación, la hiperglucemia y los desequilibrios electrolíticos; la identificación de los eventos precipitantes comórbidos y, sobre todo, la monitorización frecuente del paciente. Los protocolos para el manejo de pacientes con CAD y SHA se resumen en la Fig. 2.

Terapia de fluidos

La terapia de fluidos inicial está dirigida a la expansión del volumen intravascular, intersticial e intracelular, todos los cuales están reducidos en las crisis hiperglucémicas y a la restauración de la perfusión renal. En ausencia de compromiso cardíaco, se infunde solución salina isotónica (NaCl al 0,9%) a una velocidad de 15-20 ml – kg de peso corporal-1 – h-1 o 1-1,5 l durante la primera hora. La elección posterior de la reposición de líquidos depende de la hemodinámica, el estado de hidratación, los niveles séricos de electrolitos y el gasto urinario. En general, el NaCl al 0,45% infundido a 250-500 ml/h es apropiado si el sodio sérico corregido es normal o elevado; el NaCl al 0,9% a una velocidad similar es apropiado si el sodio sérico corregido es bajo (Fig. 2). El éxito de la reposición de líquidos se juzga por la monitorización hemodinámica (mejora de la presión arterial), la medición de la entrada/salida de líquidos, los valores de laboratorio y la exploración clínica. La reposición de líquidos debe corregir los déficits estimados en las primeras 24 h. En los pacientes con compromiso renal o cardíaco, debe realizarse una monitorización de la osmolalidad sérica y una evaluación frecuente del estado cardíaco, renal y mental durante la reanimación con líquidos para evitar una sobrecarga iatrogénica de líquidos. Se ha demostrado que una rehidratación agresiva con la subsiguiente corrección del estado hiperosmolar da lugar a una respuesta más sólida al tratamiento con dosis bajas de insulina.

Durante el tratamiento de la CAD, la hiperglucemia se corrige más rápidamente que la cetoacidosis. La duración media del tratamiento hasta que la glucemia es <250 mg/dl y la cetoacidosis (pH >7,30; bicarbonato >18 mmol/l) se corrige es de 6 y 12 h, respectivamente. Una vez que la glucosa plasmática es de ~ 200 mg/dl, debe añadirse dextrosa al 5% a los líquidos de reposición para permitir la administración continuada de insulina hasta que se controle la cetonemia y, al mismo tiempo, evitar la hipoglucemia.

Terapia con insulina

El pilar del tratamiento de la CAD consiste en la administración de insulina regular mediante infusión intravenosa continua o mediante inyecciones subcutáneas o intramusculares frecuentes. Estudios controlados aleatorios en pacientes con CAD han demostrado que el tratamiento con insulina es eficaz independientemente de la vía de administración. La administración de infusión intravenosa continua de insulina regular es la vía preferida debido a su corta vida media y a su fácil titulación y al retraso en el inicio de acción y a la prolongada vida media de la insulina regular subcutánea.

Numerosos estudios prospectivos aleatorios han demostrado que el uso de dosis bajas de insulina regular por infusión intravenosa es suficiente para la recuperación satisfactoria de los pacientes con CAD. Hasta hace poco, los algoritmos de tratamiento recomendaban la administración de una dosis intravenosa inicial de insulina regular (0,1 unidades/kg) seguida de la infusión de 0,1 unidades – kg-1 – h-1 de insulina (Fig. 2). Un reciente estudio prospectivo y aleatorizado informó de que no es necesaria una dosis de bolo de insulina si los pacientes reciben una infusión de insulina cada hora de 0,14 unidades/kg de peso corporal (equivalente a 10 unidades/h en un paciente de 70 kg). Sin embargo, en ausencia de un bolo inicial, las dosis <0,1 unidades – kg-1 – h-1 dieron lugar a una concentración de insulina más baja, que puede no ser adecuada para suprimir la producción hepática de cuerpos cetónicos sin dosis suplementarias de insulina.

Los protocolos de infusión de insulina a dosis bajas disminuyen la concentración de glucosa en plasma a una velocidad de 50-75 mg – dl-1 – h-1. Si la glucosa plasmática no disminuye en 50-75 mg desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de insulina debe aumentarse cada hora hasta que se consiga un descenso constante de la glucosa (Fig. 2). Cuando la glucosa plasmática alcanza los 200 mg/dl en la CAD o los 300 mg/dl en el HHS, puede ser posible disminuir la tasa de infusión de insulina a 0,02- 0,05 unidades – kg-1 – h-1, momento en el que puede añadirse dextrosa a los fluidos intravenosos (Fig. 2). A partir de entonces, puede ser necesario ajustar la velocidad de administración de insulina o la concentración de dextrosa para mantener los valores de glucosa entre 150 y 200 mg/dl en la CAD o 250 y 300 mg/dl en el SHS hasta que se resuelvan.

El tratamiento con análogos de insulina de acción rápida subcutánea (lispro y aspart) ha demostrado ser una alternativa eficaz al uso de insulina regular intravenosa en el tratamiento de la CAD. El tratamiento de pacientes con cetoacidosis leve y moderada con análogos de insulina subcutáneos de acción rápida cada 1 ó 2 horas en entornos de unidades de cuidados no intensivos (UCI) ha demostrado ser tan seguro y eficaz como el tratamiento con insulina regular intravenosa en la UCI. La tasa de descenso de la concentración de glucosa en sangre y la duración media del tratamiento hasta la corrección de la cetoacidosis fueron similares entre los pacientes tratados con análogos de insulina subcutáneos cada 1 o 2 h o con insulina regular intravenosa. Sin embargo, hasta que estos estudios se confirmen fuera del ámbito de la investigación, los pacientes con cetoacidosis grave, hipotensión, anasarca o enfermedad crítica grave asociada deben ser tratados con insulina regular intravenosa en la UCI.

Potasio

A pesar de la depleción total de potasio del cuerpo, la hipercalemia de leve a moderada es común en pacientes con crisis hiperglucémicas. El tratamiento con insulina, la corrección de la acidosis y la expansión de volumen disminuyen la concentración de potasio en suero. Para prevenir la hipopotasemia, la reposición de potasio se inicia después de que los niveles séricos caigan por debajo del nivel superior de la normalidad para el laboratorio en particular (5,0-5,2 mEq/l). El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de potasio sérico dentro del rango normal de 4-5 mEq/l. Generalmente, 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquido de infusión es suficiente para mantener una concentración de potasio sérico dentro del rango normal. En raras ocasiones, los pacientes con CAD pueden presentar una hipocalemia significativa. En estos casos, la reposición de potasio debe comenzar con la terapia de fluidos, y el tratamiento con insulina debe retrasarse hasta que la concentración de potasio se restablezca a >3,3 mEq/l para evitar arritmias que pongan en peligro la vida y debilidad muscular respiratoria.

Terapia con bicarbonato

El uso de bicarbonato en la CAD es controvertido porque la mayoría de los expertos creen que durante el tratamiento, a medida que disminuyen los cuerpos cetónicos habrá bicarbonato adecuado, excepto en los pacientes gravemente acidóticos. La acidosis metabólica grave puede provocar un deterioro de la contractilidad miocárdica, vasodilatación cerebral y coma, así como varias complicaciones gastrointestinales. Un estudio prospectivo y aleatorizado realizado en 21 pacientes no pudo mostrar cambios beneficiosos o perjudiciales en la morbilidad o la mortalidad con el tratamiento con bicarbonato en pacientes con CAD con un pH arterial al ingreso de entre 6,9 y 7,1. Nueve pequeños estudios realizados en un total de 434 pacientes con cetoacidosis diabética (217 tratados con bicarbonato y 178 pacientes sin tratamiento alcalino) apoyan la idea de que el tratamiento con bicarbonato para la CAD no ofrece ninguna ventaja en la mejora de las funciones cardíacas o neurológicas ni en la tasa de recuperación de la hiperglucemia y la cetoacidosis. Además, se han descrito varios efectos nocivos del tratamiento con bicarbonato, como el aumento del riesgo de hipopotasemia, la disminución de la captación de oxígeno por parte de los tejidos, el edema cerebral y el desarrollo de una acidosis paradójica del sistema nervioso central.

No se ha informado de ningún estudio prospectivo aleatorio sobre el uso de bicarbonato en la CAD con valores de pH <6,9. Debido a que la acidosis grave puede provocar numerosos efectos vasculares adversos, se recomienda que los pacientes adultos con un pH <6,9 reciban 100 mmol de bicarbonato sódico (dos ampollas) en 400 ml de agua estéril (una solución isotónica) con 20 mEq de KCI administrados a una velocidad de 200 ml/h durante 2 h hasta que el pH venoso sea >7,0. Si el pH sigue siendo <7,0 después de la infusión, se recomienda repetir la infusión cada 2 horas hasta que el pH alcance >7,0 (Fig. 2).

Fosfato

A pesar de que los déficits de fosfato en todo el cuerpo en la CAD tienen un promedio de 1,0 mmol/kg de peso corporal, el fosfato sérico suele ser normal o estar aumentado en el momento de la presentación. La concentración de fosfato disminuye con el tratamiento con insulina. Los estudios prospectivos aleatorios no han podido demostrar ningún efecto beneficioso de la sustitución de fosfato en el resultado clínico de la CAD, y un tratamiento de fosfato demasiado entusiasta puede causar una hipocalcemia grave. Sin embargo, para evitar la posible debilidad muscular cardíaca y esquelética y la depresión respiratoria debida a la hipofosfatemia, a veces puede estar indicada la reposición cuidadosa de fosfato en pacientes con disfunción cardíaca, anemia o depresión respiratoria y en aquellos con una concentración sérica de fosfato <1,0 mg/dl. Cuando sea necesario, pueden añadirse 20-30 mEq/l de fosfato potásico a los líquidos de reposición. La tasa máxima de reposición de fosfato generalmente considerada segura para tratar la hipofosfatemia grave es de 4,5 mmol/h (1,5 ml/h de K2 PO4). No se dispone de estudios sobre el uso de fosfato en el tratamiento del HHS.

Transición a la insulina subcutánea

Los pacientes con CAD y HHS deben ser tratados con insulina intravenosa continua hasta que se resuelva la crisis hiperglucémica. Los criterios para la resolución de la cetoacidosis incluyen una glucemia <200 mg/dl y dos de los siguientes criterios: un nivel de bicarbonato sérico ≥15 mEq/l, un pH venoso >7,3 y un gap aniónico calculado ≤12 mEq/l. La resolución del HHS se asocia a una osmolalidad normal y a la recuperación del estado mental normal. Cuando esto ocurre, se puede iniciar la terapia de insulina subcutánea. Para evitar la reaparición de la hiperglucemia o la cetoacidosis durante el período de transición a la insulina subcutánea, es importante dejar un intervalo de 1 a 2 horas entre la interrupción de la insulina intravenosa y la administración de insulina subcutánea. Si el paciente va a permanecer en ayunas/nada por la boca, es preferible continuar con la infusión de insulina intravenosa y la reposición de líquidos. A los pacientes con diabetes conocida se les puede administrar la insulina a la dosis que recibían antes de la aparición de la CAD, siempre que ésta controle adecuadamente la glucosa. En los pacientes que no han recibido insulina, debe iniciarse una pauta de insulina multidosis a una dosis de 0,5-0,8 unidades – kg-1 – día-1 . La insulina humana (NPH y regular) suele administrarse en dos o tres dosis al día. Más recientemente, se han propuesto regímenes basales-bolos con insulina basal (glargina y detemir) y análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) como un régimen de insulina más fisiológico en pacientes con diabetes tipo 1. En un ensayo prospectivo aleatorizado se comparó el tratamiento con una pauta basal-bolo, que incluía glargina una vez al día y glulisina antes de las comidas, con una pauta mixta de NPH más insulina regular dos veces al día tras la resolución de la CAD. La transición a la glargina subcutánea y a la glulisina dio como resultado un control glucémico similar en comparación con la NPH y la insulina regular; sin embargo, el tratamiento con bolo basal se asoció con una tasa menor de eventos hipoglucémicos (15%) que la tasa en los tratados con NPH e insulina regular (41%).

Complicaciones

La hipoglucemia y la hipocalemia son dos complicaciones comunes con el tratamiento excesivo de la CAD con insulina y bicarbonato, respectivamente, pero estas complicaciones se han producido con menos frecuencia con el tratamiento con dosis bajas de insulina. La monitorización frecuente de la glucemia (cada 1-2 h) es obligatoria para reconocer la hipoglucemia porque muchos pacientes con CAD que desarrollan hipoglucemia durante el tratamiento no experimentan manifestaciones adrenérgicas de sudoración, nerviosismo, fatiga, hambre y taquicardia. La acidosis hiperclorémica sin brecha aniónica, que se observa durante la fase de recuperación de la CAD, es autolimitada con pocas consecuencias clínicas. Puede estar causada por la pérdida de cetoaniones, que se metabolizan en bicarbonato durante la evolución de la CAD y por la infusión excesiva de líquidos que contienen cloruro durante el tratamiento.

El edema cerebral, que se produce en ~0,3-1,0% de los episodios de CAD en niños, es extremadamente raro en pacientes adultos durante el tratamiento de la CAD. El edema cerebral se asocia a una tasa de mortalidad del 20-40% y es responsable del 57-87% de todas las muertes por CAD en niños. Los síntomas y signos del edema cerebral son variables e incluyen la aparición de cefalea, deterioro gradual del nivel de conciencia, convulsiones, incontinencia de esfínteres, cambios pupilares, papiledema, bradicardia, elevación de la presión arterial y parada respiratoria. Se han propuesto varios mecanismos, que incluyen el papel de la isquemia/hipoxia cerebral, la generación de varios mediadores inflamatorios, el aumento del flujo sanguíneo cerebral, la interrupción del transporte de iones de la membrana celular y un rápido cambio de los fluidos extracelulares e intracelulares que provoca cambios en la osmolalidad. La prevención podría incluir evitar la hidratación excesiva y la reducción rápida de la osmolaridad plasmática, una disminución gradual de la glucosa sérica y el mantenimiento de la glucosa sérica entre 250-300 mg/dl hasta que se normalice la osmolalidad sérica del paciente y mejore su estado mental. Se sugiere la infusión de manitol y la ventilación mecánica para el tratamiento del edema cerebral.