Trate en exceso su presión arterial y podría morir antes

John McDougall, MDwww.drmcdougall.com

Si usted tiene la presión arterial alta, su médico puede insistir en que su presión arterial debe ser reducida hasta «normal» (110/70 mmHg* o menos) – pero está muy equivocado. Y por mucho que protesten las compañías farmacéuticas con sus miles de millones de dólares de dinero de marketing para investigación y publicidad, el tratamiento excesivo de su hipertensión aumenta el riesgo de ataques cardíacos, derrames cerebrales y muerte prematura.

(*mmHg significa «milímetros de mercurio» y es el medio de expresar la presión arterial)

No confunda esta discusión con la presión arterial baja que se produce de forma natural. Sin medicamentos una presión arterial normal es de 110/70 mmHg o menos – y ese nivel se asocia con una gran salud.

Mentir con las estadísticas

Su médico puede decirle que al tratar su presión arterial alta con medicamentos reducirá su riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular casi a la mitad. Usted piensa: «Sería un tonto si corriera ese riesgo. Si no tomo las pastillas seguro que tendré un ictus y la medicación es indudablemente beneficiosa.»

La verdad es la siguiente:

Si tiene una hipertensión leve (diastólica -número inferior- de 90 a 110 mmHg) su riesgo de sufrir un ictus en los próximos 5 años es de 15 posibilidades de cada 1000 pacientes no tratados (o 1,5 de cada 100).1

Si toma la medicación, entonces su riesgo de sufrir un ictus es de 9 posibilidades de cada 1000 pacientes tratados durante los próximos 5 años.

Ahora bien, esto supone una reducción del riesgo relativo del 40% (15 – 9 / 15)1 – Y si alguien le dijera que puede reducir su riesgo de sufrir un ictus en un 40%, podría aprovechar la oportunidad.

Pero en cifras reales (absolutas) esto no es tan impresionante. Considere que si trata a 1.000 personas con fármacos durante cinco años, el beneficio es de sólo seis ictus menos (15 frente a 9). En otras palabras, gastando miles de dólares y sufriendo los efectos secundarios (que pueden incluir impotencia, debilidad o algo peor) podría reducir su riesgo absoluto de sufrir un ictus en los próximos cinco años en menos de un 1%. (En realidad, la reducción es de 0,6 de cada cien durante cinco años, lo que equivale a una de cada mil apoplejías menos por año de tratamiento).

Usted se merece algo mejor de lo que la terapia farmacológica puede ofrecer

Enfrentado a estas cifras, podría recapacitar. O, mejor aún, podría decidir que un cambio en la dieta y el estilo de vida, que no cuesta nada, sin efectos secundarios y con beneficios mucho mayores, podría merecer todos sus esfuerzos (sobre todo porque ahora se da cuenta de que no le va a salvar la industria farmacéutica).2

El tratamiento de la presión arterial elevada con medicamentos tiene algunos beneficios; pero, el tratamiento agresivo no conlleva riesgos ni siquiera cercanos a los normales. Por ejemplo, durante un período de 3 años, se descubrió que los hombres (de 40 a 59 años) tenían un 21% de riesgo de muerte por accidente cerebrovascular y un 20% de riesgo de muerte por ataque cardíaco a pesar de que su presión se redujo de 183/114 mmHg a un nivel de 149/91 mmHg con medicamentos.3 Esto se compara con un 1% de riesgo de muerte por cualquiera de las dos enfermedades para las personas sin hipertensión (133/80 mmHg) durante este mismo período de prueba de 3 años. La conclusión obvia es que se quiere ser una persona sin hipertensión y se consigue ese objetivo de forma gratuita siguiendo una dieta y un estilo de vida saludables.

La curva en J de la mortalidad

Muchos estudios de personas tratadas por presión arterial elevada con medicamentos han demostrado que cuando se reduce la presión arterial por debajo de un determinado nivel, aumenta el riesgo de sufrir problemas graves (infartos de miocardio, derrames cerebrales y muertes).4-15 Esta relación se conoce como una curva en «J». Es decir: bajar la presión hasta un determinado punto es beneficioso (es decir, la primera parte de la forma de «J»), pero más allá de ese punto, el paciente se ve perjudicado (la segunda parte de la «J») cuando la presión se reduce más hacia lo «normal». Este fenómeno se produce tanto con los cambios de presión sistólica (número superior) como con los de presión diastólica (número inferior).

Los datos presentados en la reunión anual de 2004 del Colegio Americano de Cardiología reafirmaron la «curva en J».16 Un estudio de 22.576 pacientes tratados por hipertensión mostró que la tasa de mortalidad descendía hasta que se alcanzaba un nadir (punto más bajo) a una presión diastólica de 84 mmHg. Cuando la presión diastólica caía por debajo de 84 mmHg, volvían a aumentar las muertes y los infartos de los pacientes. Por ejemplo, los que tenían una diastólica de 70 mmHg presentaban un riesgo un 20% mayor, a los 65 mmHg el riesgo era un 80% mayor, y a los 55 mmHg el riesgo era cuatro veces mayor que a los 84 mmHg.

Las personas tratadas por hipertensión sistólica aislada (un caso en el que la presión sistólica es alta, pero la diastólica es normal o baja) son especialmente vulnerables a los daños derivados del tratamiento excesivo.17,18 Las empresas farmacéuticas han enseñado a su bienintencionado médico que el deber de todo buen médico es hacer que la presión arterial de los pacientes sea normal a toda costa, incluso cuando la cifra más alta es la única que está fuera de rango. Dos estudios han demostrado que la curva J se aplica también a la hipertensión sistólica aislada y al riesgo de accidentes cerebrovasculares. El estudio Systolic Hypertension in Elderly Program (Programa de hipertensión sistólica en ancianos) descubrió un aumento del 14% de los accidentes cerebrovasculares en aquellos cuya presión diastólica se redujo sólo en 5 mmHg con medicamentos (media inicial de 177/77 mmHg).19 En general, la investigación sugiere que el mayor beneficio para la prevención de los accidentes cerebrovasculares es reducir la presión arterial diastólica no más allá de 85 mmHg.17

Por qué la presión arterial baja mata

La razón por la que un tratamiento demasiado agresivo de la hipertensión con medicamentos causa daños graves es que la presión arterial reducida artificialmente perjudica el flujo de sangre a los tejidos del corazón y el cerebro.5,15 Los pequeños vasos sanguíneos que irrigan estos tejidos vulnerables son los más afectados. El flujo de sangre a estos órganos vitales puede ser lo suficientemente bajo como para causar la muerte de los tejidos, lo que resulta en un ataque al corazón o un derrame cerebral. Incluso antes de provocar la muerte del músculo cardíaco, un suministro inadecuado de sangre puede causar latidos irregulares (arritmias) del corazón, que a menudo son mortales. Por lo tanto, hay que tener mucha precaución para evitar bajar demasiado la presión arterial cuando se utilizan medicamentos.

También será más tonto con el tratamiento excesivo de la PA

En consonancia con los hallazgos recientes de que los medicamentos para la presión arterial comprometen la circulación a los tejidos vitales, un estudio reciente descubrió que la presión arterial baja tratada se asociaba con un pensamiento deficiente, y que la hipertensión leve se asociaba con un mejor pensamiento.20 Al bajar demasiado la presión arterial con medicamentos se descubrió que la función del cerebro en los ancianos estaba deteriorada. La mejor función cerebral se asoció a una presión arterial de unos 159/85 mm Hg (un nivel consistente con el menor riesgo de accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y muertes). Esta pérdida de inteligencia puede ser permanente en algunos casos. Acaban de publicarse en la revista Stroke los resultados de que los pacientes cuya presión arterial sistólica (la cifra más alta) descendió 15 mmHg o más en seis años o menos tenían el triple de riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer u otras formas de demencia.21 Sus hallazgos indican que un flujo sanguíneo deficiente hacia el cerebro, resultante de una disminución de la presión arterial, en algunos casos por un tratamiento excesivo con medicamentos antihipertensivos, promueve la pérdida permanente de la función cerebral: la demencia.

Cómo trato la hipertensión

Cuando descubro que un paciente tiene una lectura de presión arterial elevada en mi consulta, mi enfoque es recomendarle lo siguiente:*

1. No se asuste; su presión arterial alta puede ser secundaria a la excitación, el estrés, el dolor u otra reacción completamente ajena a la salud de sus arterias; y es probable que se normalice por sí sola.
2. Empiece a tomarse la tensión en casa y anote los resultados para que podamos hablar de ellos más tarde. Las presiones sanguíneas obtenidas en el consultorio son notoriamente inexactas, debido al «síndrome de la bata blanca».22
3. Obtenga otra información que pueda ayudar a establecer su nivel de riesgo para futuros problemas de salud – se denominan «factores de riesgo» y son medidas bien conocidas como el peso corporal y el colesterol, los triglicéridos y el azúcar en la sangre.23 La historia clínica y el examen físico del paciente también son muy útiles para determinar la urgencia del tratamiento. La decisión de tratar es un juicio (la mejor conjetura) que hace el médico, y debe tomarse con la plena participación del paciente en esta decisión – después de todo, esto suele ser un compromiso de por vida.
4. Los médicos suelen decir que una vez que se toma la medicación para la presión arterial se estará con ella de por vida. Esto es cierto sólo si usted no comprende tres cosas importantes: 1) los beneficios y riesgos reales de estos medicamentos; 2) el hecho de que una dieta saludable reducirá la presión arterial a la normalidad en la mayoría de los casos y los medicamentos pueden ser suspendidos; y 3) el ejercicio y la pérdida de peso asociada son también herramientas poderosas para reducir la presión arterial y mejorar la salud general. Por lo tanto, recomiendo encarecidamente una dieta saludable (baja en grasas, basada en plantas y baja en sodio), ejercicio moderado (como caminar) y dejar de tomar café y té (véase el artículo anterior sobre el café, julio de 2004, McDougall Newsletter).
5. Si después de varios meses (al menos de 3 a 6 meses) de registrar presiones sanguíneas de 160/100 mmHg o mayores (en promedio) puedo recomendar la terapia farmacológica.23,24 La falta de respuesta a la recomendación cuatro (4) anterior puede deberse a que el paciente no cumple con la recomendación de cambiar su dieta y su ejercicio, u ocasionalmente a que todos los esfuerzos siguen siendo insuficientes para alcanzar el objetivo de una presión arterial por debajo de 160/100 mmHg (de media).
6. Mis fármacos de elección son diuréticos y betabloqueantes consagrados, baratos y bien tolerados.23,25 Rara vez utilizo los medicamentos caros de alta tecnología como los inhibidores de la ECA. Nunca utilizo «bloqueadores de los canales de calcio» porque estos medicamentos aumentan el riesgo de muerte y enfermedad de una persona (más enfermedades cardíacas, cáncer, hemorragias y suicidio) y la vuelven más estúpida (disminuyen la función cognitiva).26,27
7. Mi objetivo es reducir la presión arterial diastólica a no menos de 85 a 90 mmHg. Una presión arterial sistólica de alrededor de 140 mmHg también hace feliz a la gente – sin embargo, no reduzco rutinariamente la presión arterial sistólica, independientemente del nivel original, con medicamentos, si eso significa también reducir la presión diastólica por debajo de 80 mmHg – los riesgos son demasiado grandes para más accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos. (Recuerde, sin medicamentos una presión arterial de 110/70 mmHg o inferior es ideal.)
8. A menudo uso otros medicamentos que reducen los factores de riesgo como el colesterol – las «estatinas» son una clase de medicamentos para reducir el colesterol que comúnmente prescribo después de haber exprimido todos los beneficios posibles de una dieta saludable. Mi objetivo es tener el colesterol total por debajo de 150 mg/dl (el colesterol LDL por debajo de 80 mg/dl). (Véase mi artículo del boletín de junio de 2003: «Limpiando sus arterias», en www.drmcdougall.com.)
9. La presión arterial es un número – George y Martha son personas. Los médicos deben, en primer lugar, y en último lugar, centrarse en el paciente y nunca hacer daño tratando números a costa del paciente. En otras palabras, un médico nunca debe presumir de que su paciente tenía una presión arterial normal gracias a un tratamiento farmacológico intensivo durante los muchos meses anteriores a su derrame cerebral o a su ataque al corazón.

*Estas son las directrices generales que utilizo e individualizo la atención de cada paciente en función de otros aspectos de la salud y las necesidades generales. Usted debe trabajar con su médico personal en sus problemas de salud, y si va a utilizar esta información, por favor, hágalo en el contexto de esta relación médico-paciente tan valiosa.

1) Cook RJ, Sackett DL. El número necesario para tratar: una medida clínicamente útil del efecto del tratamiento. BMJ. 1995 Feb 18;310(6977):452-4.

2) Erlinger TP, Vollmer WM, Svetkey LP, Appel LJ. The potential impact of nonpharmacologic population-wide blood pressure reduction on coronary heart disease events: pronounced benefits in African-Americans and hypertensives. Prev Med. 2003 Oct;37(4):327-33.

3) Hansson L. Antihypertensive treatment: does the J-curve exist? Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Aug;14(4):367-72.

4) Alderman M. Treatment-induced blood pressure reduction and the risk of myocardial infarction. JAMA. 262:920, 1989.

5) Cruickshank, J. Benefits and potential harm of lowering blood pressure. Lancet. 1:581-4, 1987.

6) Farnett L. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension. ¿Existe un punto más allá del cual la reducción de la presión es peligrosa? JAMA. 265:489, 1991.

7) Cruickshank J. Coronary flow reserve and the J curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. Br Med J. 297:1227, 1988.

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9) Cooper S. The relation between degree of blood pressure reduction and mortality among hypertensives in the Hypertensive Detection and Follow-up Program. Am J Epidemiol. 127:387, 1988.

10) Berglund G. Goals of antihypertensive therapy. Existe un punto más allá del cual la reducción de la presión es peligrosa? Am J Hypertens. 2:586, 1989.

11) McCloskey L. Nivel de presión arterial y riesgo de infarto de miocardio entre los pacientes hipertensos tratados. Arch Intern Med. 152:513, 1992.

12) Smith B. Editorial: No hacer daño. La terapia antihipertensiva y la curva «J». Arch Intern Med. 152:473, 1992.

13) Samuelsson O. The J-shaped relationship between coronary heart disease and achieved blood pressure level in treated hypertension: further analysis of 12 years of follow-up of treated hypertensives in Primary Prevention Trial in Gothenberg, Sweden. J Hypertens. 8:547, 1990.

14) Lindblad U. Control de la presión arterial y riesgo de primer infarto agudo de miocardio: Proyecto hipertensivo Skaraborg. Br Med J. 308:681, 1994.

15) Strandgaard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients. La influencia modificadora del tratamiento antihipertensivo prolongado en la tolerancia a la hipotensión aguda inducida por fármacos. Circulation. 1976;53:720-7.

16) Zoler M. J Curve confirmed for diastolic BP, heart risk. Intrn Med News. 2004; 37:2.

17) Kaplan NM. What is goal blood pressure for the treatment of hypertension?

Arch Intern Med. 2001 Jun 25;161(12):1480-2.

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21) http://www.reuters.co.uk/newsArticle.jhtml?type=healthNews&storyID=5568855&section=news

22) Staessen JA . Tratamiento antihipertensivo basado en la medición de la presión arterial en casa o en la consulta del médico: un ensayo controlado aleatorio. JAMA. 2004 Feb 25;291(8):955-64.

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24) British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004 Mar 13;328(7440):634-40.

25) Sin autores. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). Grupo de Investigación Colaborativa ALLHAT. JAMA. 2000 Apr 19;283(15):1967-75.

26) Cheng JW, Behar L. Calcium channel blockers: association with myocardial infarction, mortality, and cancer. Clin Ther. 1997 Nov-Dic;19(6):1255-68.

27) Maxwell CJ, Hogan DB, Ebly EM. Calcium-channel blockers and cognitive function in elderly people: results from the Canadian Study of Health and Aging. CMAJ. 1999 Sep 7;161(5):501-6.