Resumen: La frecuencia de pacientes que viven después de un diagnóstico de cáncer sigue aumentando debido a la creciente incidencia del cáncer, así como a la mejora de la supervivencia de los pacientes con cáncer gracias a los avances en la investigación y el tratamiento del cáncer. El riesgo de cánceres primarios múltiples también está aumentando debido al creciente número de supervivientes de cáncer, a los efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia y/o la radioterapia, a la mayor sensibilidad diagnóstica y a los efectos persistentes de los factores de riesgo genéticos y conductuales. Los cánceres primarios múltiples se definen como más de un cáncer sincrónico o metacrónico en el mismo individuo. Aunque se han propuesto varias definiciones diferentes de primarios múltiples, las principales provienen del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) y de la Asociación Internacional de Registros de Cáncer y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IACR/IARC). Dependiendo de la definición, la frecuencia global notificada de cánceres primarios múltiples varía entre el 2,4% y el 17%. Las causas subyacentes de los cánceres primarios múltiples pueden incluir factores relacionados con el huésped y el estilo de vida, factores ambientales y genéticos y factores relacionados con el tratamiento. Se han encontrado cambios temporales significativos en la prevalencia de los factores de riesgo de cáncer (es decir, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la obesidad), así como avances en la sensibilidad del diagnóstico y la mejora de los programas de cribado que pueden afectar a la incidencia de segundos o más cánceres. En esta revisión, se analiza la bibliografía sobre los cánceres primarios múltiples centrándose en las situaciones clínicas en las que el médico tratante debe tener en cuenta la posibilidad de primarios múltiples.

Introducción

A pesar del descenso general de las tasas de incidencia de cáncer estandarizadas por edad en los hombres y de la estabilidad de las tasas en las mujeres, el crecimiento y el envejecimiento de la población, combinados con las mejoras en la supervivencia al cáncer, han dado lugar a un número cada vez mayor de supervivientes de cáncer en los Estados Unidos. Más de 16,9 millones de residentes estadounidenses con antecedentes de cáncer estaban vivos el 1 de enero de 2019, y se prevé que esta cifra aumente a más de 22,1 millones el 1 de enero de 2030. Los cánceres más prevalentes en 2019 son los de próstata (3.650.030), colon y recto (776.120) y melanoma (684.470) entre los varones, y los de mama (3.861.520), cuerpo uterino (807.860) y colon y recto (768.650) entre las mujeres. Muchos supervivientes de cáncer tienen que hacer frente a los efectos físicos del cáncer y de su tratamiento, lo que puede dar lugar a deterioros funcionales y cognitivos, así como a otras secuelas psicológicas y económicas. Entre los supervivientes, los efectos tardíos a largo plazo, como los cánceres posteriores, son motivo de preocupación. Sin embargo, la información sobre las complicaciones tardías y a largo plazo a nivel de población es limitada.

El reconocimiento de los cánceres primarios múltiples se remonta a 1921, cuando un informe mostró que había un 4,7% de cánceres primarios múltiples en 3.000 casos de malignidad. Hay muchos factores que pueden influir en el número de primarios múltiples notificados, como la definición utilizada, la población de pacientes estudiada y el tiempo de seguimiento. Dependiendo de la definición, la frecuencia global notificada de cánceres primarios múltiples varía entre el 2% y el 17%. Los registros utilizan varias reglas para distinguir entre los cánceres que son casos nuevos y los que son una extensión de un cáncer existente. Las dos definiciones más utilizadas son las del Programa SEER y las de la IACR/IARC. La base de datos SEER tiene en cuenta la histología, la localización, la lateralidad y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico inicial para identificar los cánceres primarios múltiples y considera los tumores únicos de diferentes partes del mismo órgano (por ejemplo, el colon) como localizaciones múltiples. Las normas de la IACR/IARC son más exclusivas; sólo se registra un tumor para un órgano, independientemente del tiempo, a menos que haya diferencias histológicas. La base de datos SEER recomienda el uso de un periodo de 2 meses para distinguir entre primarios múltiples sincrónicos y metacrónicos, mientras que la IARC sugiere un periodo de 6 meses. Las normas del programa SEER son utilizadas principalmente por los registros de cáncer norteamericanos, mientras que las normas de la IACR y la IARC se utilizan a nivel internacional. En la tabla se incluye una definición resumida de los cánceres primarios múltiples.

Factores etiológicos

El cáncer, un proceso de múltiples etapas de iniciación, promoción, transformación maligna y progresión, a menudo implica daños en el ADN. Las mutaciones en áreas críticas de los genes que regulan el crecimiento celular, la muerte celular o la reparación del ADN pueden conducir al crecimiento selectivo de líneas celulares dañadas y a la acumulación de más daños genéticos. Una vez que se acumulan suficientes daños en el ADN, puede desarrollarse el cáncer. Los factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar más de un cáncer primario pueden incluir la susceptibilidad genética y los síndromes de cáncer familiar, las exposiciones ambientales y el estilo de vida (por ejemplo, el tabaco, el consumo de alcohol), los factores hormonales, la inmunodeficiencia y la infección, los efectos carcinógenos de los tratamientos anteriores contra el cáncer y, por último, la interacción entre todos estos factores.

Susceptibilidad genética y síndromes de cáncer familiar

Alrededor del 1% al 2% de todos los cánceres están asociados a síndromes de cáncer hereditario. Los individuos afectados tienen una mutación heredable en la línea germinal de cada célula, que puede haber surgido en una fase temprana del desarrollo. Muchos de estos síndromes son autosómicos dominantes, con una probabilidad del 50% de que alguien portador del gen lo transmita a su hijo. La identificación de una mutación de la línea germinal en un superviviente de cáncer presagia un mayor riesgo de padecer determinados segundos cánceres primarios. Los síndromes de predisposición al cáncer más relevantes en la atención oncológica habitual son el síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario, el síndrome de Lynch/cáncer de colon no poliposo hereditario, la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y tipo 2, la enfermedad de von Hippel-Lindau y el síndrome de Li-Fraumeni. Los síndromes cancerígenos hereditarios deben sospecharse cuando varias generaciones de una familia son diagnosticadas de determinados cánceres a una edad relativamente temprana o cuando varios individuos de una familia desarrollan múltiples cánceres primarios. Cuando se sospecha de un síndrome de cáncer hereditario, debe hablarse de asesoramiento genético porque esto puede identificar mutaciones en genes conocidos de susceptibilidad al cáncer.

Exposiciones ambientales y de estilo de vida

Las influencias ambientales y de estilo de vida, como el consumo de tabaco, el exceso de consumo de alcohol y los patrones dietéticos, pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de múltiples cánceres primarios. El consumo de tabaco es una de las causas más reconocidas de los cánceres primarios múltiples, con fuertes asociaciones entre los cánceres de pulmón y del tracto aerodigestivo superior (cavidad oral, faringe, laringe y esófago). Los supervivientes de cáncer de pulmón también muestran un mayor riesgo de padecer cánceres de cabeza y cuello y de vejiga y segundos cánceres primarios de pulmón. Esto refleja un fenómeno llamado «cancerización del campo», en el que algunos de los múltiples parches de células transformadas en el tracto respiratorio y urinario pueden evolucionar en segundos (o más) cánceres. Otros cánceres relacionados con el consumo de tabaco son los de estómago, hígado, páncreas, riñón, cuello uterino y leucemia mieloide. El consumo de alcohol se ha asociado a un mayor riesgo de cánceres como el de cavidad oral y faringe, esófago, hígado, colon, laringe y mama femenina. En el caso de algunos cánceres, los riesgos asociados al consumo excesivo de alcohol y al consumo de tabaco son mucho más elevados que en el caso de cualquiera de las dos exposiciones por separado. Se calcula que las localizaciones de cáncer relacionadas con el tabaco y el alcohol representan más del 35% de todas las neoplasias posteriores. Los factores dietéticos y el sobrepeso o la obesidad se reflejan en la agregación de cánceres de mama, cuerpo uterino, ovario, colon, esófagos, vesícula biliar, riñón, páncreas y tiroides.

Factores hormonales

Los factores hormonales desempeñan un papel importante en el desarrollo del cáncer de mama femenino y de varios cánceres del aparato reproductor femenino. Los individuos pueden tener un mayor riesgo de desarrollar múltiples cánceres primarios debido a factores hormonales. Los estudios sobre cánceres primarios múltiples han encontrado aumentos en los riesgos relativos de cánceres de mama, ovario y cuerpo uterino, que pueden ser atribuibles a factores de riesgo hormonales comunes relacionados con los antecedentes menstruales y de embarazo y el uso de medicamentos hormonales. Esto puede deberse no sólo a factores relacionados con los antecedentes menstruales y de embarazo, sino también al uso de medicamentos hormonales y a factores de susceptibilidad genética que aumentan el riesgo de varios cánceres.

Inmunodeficiencia e infección

Algunas pruebas establecidas y crecientes apoyan un papel causal de la inmunodeficiencia y las infecciones en el aumento del riesgo de cánceres primarios y secundarios. Los síndromes de inmunodeficiencia, adquiridos o heredados, se han asociado a un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y cáncer de células escamosas en zonas de la piel expuestas al sol. Las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH) son la principal causa de cáncer de cuello uterino y se han implicado en otros cánceres del tracto anogenital (es decir, de la vulva, la vagina, el perineo, el ano y el pene) para los que existen pruebas de un aumento mutuo del riesgo. El VPH, especialmente el VPH-16, se ha implicado en los cánceres orofaríngeos. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y cáncer cervical y anal. Aunque los informes de casos documentan múltiples cánceres en individuos infectados por el VIH, se desconoce el riesgo relativo de múltiples tumores primarios en pacientes con inmunodeficiencia relacionada con el VIH.

Efectos cancerígenos de tratamientos previos contra el cáncer

El potencial cancerígeno de la quimioterapia y la radioterapia es bien conocido. Está bien establecida la asociación entre algunos agentes quimioterapéuticos alquilantes y el riesgo de desarrollar leucemia aguda, que suele producirse en los primeros 10 años después del tratamiento. Otras clases de fármacos asociadas a un mayor riesgo de leucemia mieloide aguda son los inhibidores de la topoisomerasa II, las antraciclinas y las terapias basadas en el platino. Los segundos cánceres asociados a la radioterapia incluyen la leucemia aguda, la leucemia mielógena crónica y los cánceres de mama, pulmón, tiroides y piel no melanoma. Los segundos cánceres de hueso y tejidos conectivos (blandos) se producen dentro de la zona irradiada o adyacente a ella entre los pacientes tratados con altas dosis de radiación. La dosis y el tipo de radiación, la susceptibilidad intrínseca de los tejidos expuestos y las características del paciente influyen en el riesgo de cánceres asociados a la radiación. El riesgo suele ser mayor cuando el tejido en desarrollo se expone a una edad más temprana.

Relevancia clínica para el oncólogo en ejercicio

Dependiendo de la definición, la frecuencia de primarios múltiples está en el rango del 2% al 17%. El número de pacientes con cánceres primarios múltiples parece estar creciendo según el Programa SEER del Instituto Nacional del Cáncer. Con los avances en la detección precoz, los cuidados de apoyo y los tratamientos eficaces contra el cáncer, y con un seguimiento más prolongado, el número de primarios múltiples seguirá aumentando. A lo largo de las últimas décadas, los aumentos significativos de la tasa de supervivencia relativa a los 5 años para todos los cánceres siguen siendo contrarrestados por los efectos tardíos a largo plazo del cáncer y su tratamiento. Una de las secuelas más peligrosas para la vida es el diagnóstico de un nuevo cáncer. Los pacientes con un diagnóstico previo de cáncer suelen someterse a varias pruebas y exámenes de seguimiento, a menudo durante varios años, para descartar una recaída de su enfermedad. Con el uso cada vez más frecuente de métodos de imagen más sofisticados y sensibles, como la PET/TC, cada vez son más los supervivientes de cáncer a los que se les detectan nuevas lesiones sospechosas en el tiroides, el colon, la mama, el esófago, el conducto biliar y la cabeza y el cuello, que podrían haberse pasado por alto de otro modo. Los oncólogos en ejercicio deben ser conscientes de esta presentación no infrecuente en sus pacientes de vigilancia del cáncer y estar atentos a las características clínicas que pueden ser indicativas de un segundo cáncer primario. El patrón de diseminación metastásica tardío y atípico para un determinado tumor primario, los niveles discordantes de carga tumoral/marcadores tumorales, las nuevas lesiones metastásicas aisladas y únicas, la exposición continuada a carcinógenos ambientales (p. ej., tabaquismo, alcohol) y los antecedentes de quimioterapia carcinogénica previa (p. ej., etopósido, antraciclinas) o radioterapia pueden ser algunas de las manifestaciones indicativas de la presencia de un segundo cáncer primario.

Tras la confirmación histológica de un segundo cáncer primario, la decisión de un tratamiento activo puede ser difícil en la presentación de un segundo primario avanzado y no resecable quirúrgicamente. El reto consiste en encontrar una estrategia terapéutica anticancerosa que cubra ambos tipos de cáncer sin aumentar la toxicidad o las interacciones farmacológicas relevantes y sin un impacto negativo en el resultado global. No existen directrices bien establecidas y basadas en la evidencia en este contexto. Estos pacientes son siempre excluidos de los ensayos clínicos por los criterios de elegibilidad, a menos que hayan sido de bajo grado/estadio y hayan sido tratados con éxito hace al menos 3 a 5 años. Para reflejar más una población de la vida real y permitir la participación de pacientes con un segundo antecedente de cáncer primario en los ensayos clínicos, los criterios de exclusión, especialmente para los ensayos clínicos de fase temprana, deberían modificarse para excluir únicamente a los pacientes que actualmente requieren una terapia anticancerosa activa. Hay que reconocer que esto puede añadir una marcada complejidad a la hora de evaluar la eficacia y la progresión y, por tanto, puede no ser adecuado para los ensayos clínicos de fase III. Además, se carece de datos fiables sobre la seguridad y la eficacia de las interacciones farmacológicas de las opciones de tratamiento antineoplásico (es decir, citotóxico, biológico, inmunoterapia) que se están considerando para un determinado paciente. Las decisiones sobre si tratar a estos pacientes y cómo hacerlo deben basarse en discusiones multidisciplinares de la junta tumoral y deben ser individualizadas.

Se espera que el mayor conocimiento sobre los pacientes con cáncer hereditario y los supervivientes de cáncer permita el desarrollo de medidas específicas de gestión y vigilancia. Pocos estudios han abordado específicamente la prevención de los cánceres primarios múltiples en los supervivientes de cáncer. También se carece de directrices de cribado específicas en este entorno. Actualmente, se recomienda a todos los supervivientes de cáncer que sigan las directrices nacionales aplicables para el cribado del cáncer para individuos de riesgo medio en la población general (es decir, no para los supervivientes de cáncer), como las proporcionadas por la Sociedad Americana del Cáncer, la Sociedad Americana de Oncología Clínica, la Red Nacional Integral del Cáncer y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos.

¿Cómo se definen los primarios múltiples?

– Un cáncer de una localización y un tipo histológico (composición microscópica de las células y/o del tejido) diferentes a los del cáncer original se considera un primario separado.

– Los cánceres de diferentes tipos histológicos en la misma localización se consideran primarios separados independientemente de que se diagnostiquen en el mismo o en diferentes momentos.

– Un nuevo cáncer del mismo sitio o con la misma histología que uno anterior se considera el mismo cáncer primario si se diagnostica dentro de los 2 meses o un cáncer primario separado si se diagnostica después de los 2 meses, a menos que el registro médico indique específicamente que se trata de una enfermedad recurrente o metastásica.

– Si un órgano está emparejado, cada miembro del par se considera generalmente como un sitio separado.

– Entre las excepciones importantes a estas reglas generales se encuentran la mayoría de los tipos histológicos de cáncer de próstata y de vejiga urinaria, para los que los tumores múltiples se notifican como un único primario con la fecha de la primera lesión invasiva.

– Se utiliza un conjunto diferente de reglas para determinar los primarios múltiples de los sistemas linfático y hematopoyético (la producción de células sanguíneas).

Reproducido de Sociedad americana del cáncer. Datos sobre el cáncer & Cifras de 2009.

Por último, es importante que los pacientes diagnosticados de cáncer tengan información sobre los posibles efectos tardíos y a largo plazo del tratamiento y sus síntomas, así como sobre los posibles signos de recidiva y segundos tumores. Un plan de seguimiento guiado por el médico debe incluir información sobre las pruebas de detección del cáncer recomendadas, la vigilancia de las recidivas y el calendario de las pruebas y exámenes que deben realizarse. Además de las recomendaciones específicas para su cáncer primario, la edad en el momento del diagnóstico inicial y los riesgos potenciales relacionados con el tratamiento, es importante que los supervivientes de cáncer sigan las recomendaciones para la prevención del cáncer y la detección precoz en la población general, incluyendo la evitación o el abandono del tabaco, la actividad física, la nutrición y la dieta, el peso saludable y todas las pruebas de detección de cáncer estándar.

Conclusión

En general, la incidencia de los cánceres primarios múltiples está aumentando debido a la mayor detección de los cánceres en fase temprana y a los avances en el tratamiento del cáncer. En el desarrollo de los cánceres primarios múltiples se han implicado diferentes mecanismos como los antecedentes familiares, los defectos genéticos, los factores hormonales, el alcohol, el tabaco y las influencias ambientales. El diagnóstico y el tratamiento de los cánceres múltiples sigue siendo un reto debido a las definiciones variables de los primarios múltiples, la falta de directrices específicas de cribado y la falta de directrices de tratamiento bien establecidas. El tratamiento de estos pacientes debe ser individualizado mediante un enfoque multidisciplinar. Se necesita más investigación para comprender y definir mejor los temas de prevención, cribado, diagnóstico, tratamiento y supervivencia en esta área.

Divulgación financiera: Los autores no tienen ningún interés financiero significativo ni ninguna otra relación con el fabricante de ningún producto o proveedor de ningún servicio mencionado en este artículo.

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Estadísticas del cáncer, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69:7-34.

2. Miller KD, Nogueira L, Mariotto AB, et al. Estadísticas de tratamiento y supervivencia del cáncer, 2019. CA Cancer J Clin. 2019 Junio 11.

3. Weaver KE, Forsythe LP, Reeve BB, et al. Calidad de vida relacionada con la salud mental y física entre los sobrevivientes de cáncer de los Estados Unidos: estimaciones de la población de la Encuesta Nacional de Salud de 2010. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012;21:2108-17.

4. Owen LJ. Neoplasias malignas múltiples. JAMA. 1921;76:1329-33.

5. Wood ME, Vogel V, Ng A, et al. Segundas neoplasias malignas: evaluación y estrategias para la reducción del riesgo. J Clin Oncol. 2012;30:3734-45.

6. Vogt A, Schmid S, Heinimann K, et al. Tumores primarios múltiples: retos y enfoques, una revisión. ESMO Open. 2017;2:e000172.

7. Coyte A, Morrison DS, McLoone P. Segundo riesgo de cáncer primario: el impacto de aplicar diferentes definiciones de primarios múltiples: resultados de un estudio retrospectivo de registro de cáncer basado en la población. BMC Cancer. 2014;14:272.

8. Amer MH. Neoplasias múltiples, primarios únicos y supervivencia de los pacientes. Cancer Manag Res. 2014;6:119-34.

9. Ferretti S. Manual de registro del cáncer de Airtum. Florencia, Italia; 2009.

10. American Cancer Society. Datos sobre el cáncer & cifras 2009. Disponible en: https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2009/cancer-facts-and-figures-2009.pdf. Consultado el 25 de junio de 2019.

11. Schottenfeld D, Beebe-Dimmer J. Cánceres primarios múltiples. En: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, editores. Epidemiología y prevención del cáncer. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2006:1269-80.

12. Fraumeni JF, Curtis RE, Edwards BK, Tucker MA. Introduction. En: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, editores. New malignancies among cancer survivors: SEER Cancer Registries, 1973-2000. NIH Publ. 05-5302. Bethesda, MD: Instituto Nacional del Cáncer; 2006. Disponible en: https://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/. Consultado el 26 de junio de 2019.

13. Garber JE, Offit K. Síndromes hereditarios de predisposición al cáncer. J Clin Oncol. 2005;23:276-92.

14. Begg CB, Zhang ZF, Sun M, Herr HW, Schantz SP. Metodología para evaluar la incidencia de segundos cánceres primarios con aplicación a los cánceres relacionados con el tabaquismo del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Am J Epidemiol. 1995;142:653-65.

15. Caporaso NE, Dodd KW, Tucker MA. Nuevas neoplasias tras el cáncer del tracto respiratorio. En: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, editores. New malignancies among cancer survivors: SEER Cancer Registries, 1973-2000. NIH Publ. 05-5302. Bethesda, MD: Instituto Nacional del Cáncer; 2006. Disponible en: https://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/. Consultado el 25 de junio de 2019.

16. Oppeltz RF, Jatoi I. El tabaco y la creciente carga mundial de cáncer. J Oncol. 2011;2011:408104.

17. Marshall JR, Freudenheim J. Alcohol. En: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, editores. Epidemiología y prevención del cáncer. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2006:1087-100.

18. Schottenfeld D. El alcohol como cofactor en la etiología del cáncer. Cancer. 1979;43:1962-6.

19. Calle EE, Rodríguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Sobrepeso, obesidad y mortalidad por cáncer en una cohorte de adultos estadounidenses estudiada prospectivamente. N Engl J Med. 2003;348:1625-38.

20. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet. 2008;371:569-78.

21. Gillison ML, Dâ’Souza G, Westra W, et al. Distintos perfiles de factores de riesgo para los cánceres de cabeza y cuello del virus del papiloma humano tipo 16 positivos y negativos. J Natl Cancer Inst. 2008;100:407-20.

22. Leone G, Pagano L, Ben-Yehuda D, Voso MT. Leucemia y mielodisplasia relacionadas con la terapia: susceptibilidad e incidencia. Haematologica. 2007;92:1389-98.

23. Azarova AM, Lyu YL, Lin CP, et al. Roles de las isozimas de la topoisomerasa II del ADN en la quimioterapia y las neoplasias secundarias. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:11014-9.

24. Travis LB, Holowaty EJ, Bergfeldt K, et al. Risk of leukemia after platinum-based chemotherapy for ovarian cancer. N Engl J Med. 1999;340:351-7.

25. Inskip PD, Ries LA, Cohen RJ, Curtis RE. Nuevos tumores malignos tras el cáncer infantil. En: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, et al, editores. New malignancies among cancer survivors: SEER Cancer Registries, 1973-2000. NIH Publ. 05-5302. Bethesda, MD: Instituto Nacional del Cáncer; 2006. Disponible en: https://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/. Consultado el 25 de junio de 2019.

26. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al, editores. Revisión de las estadísticas del cáncer del SEER, 1975-2007. Bethesda, MD: Instituto Nacional del Cáncer; 2010. Disponible en: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007. Consultado el 25 de junio de 2019.

27. Ishimori T, Patel PV, Wahl RL. Detección de neoplasias primarias adicionales inesperadas con PET/CT. J Nucl Med. 2005;46:752-7.

28. Miyazaki T, Sohda M, Higuchi T, et al. Efectividad de la FDG-PET en el cribado del cáncer sincrónico de otros órganos en pacientes con cáncer de esófago. Anticancer Res. 2014;34:283-7.

29. Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, et al. Cribado del cáncer en los Estados Unidos, 2011: una revisión de las directrices actuales de la Sociedad Americana del Cáncer y los problemas en el cribado del cáncer. CA Cancer J Clin. 2011;61:8-30.

30. Hewitt M, Greenfield S, Stovall E, editores. De paciente de cáncer a superviviente de cáncer: perdido en la transición. Washington, DC: The National Academies Press; 2006.

31. Demark-Wahnefried W, Pinto BM, Gritz ER. Promoción de la salud y la función física entre los supervivientes de cáncer: potencial de prevención y preguntas que quedan. J Clin Oncol. 2006;24:5125-31.