Palabras clave
Peritonitis; Abdomen abierto; Cirugía de control de daños; Terapia de presión negativa continua; Relaparotomía
Abreviaturas
CNP: Presión negativa continua; IPM: Índice de peritonitis de Mannheimer; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinal; P: Punto.
Introducción
La peritonitis aguda secundaria sigue teniendo una alta morbilidad y mortalidad . El fundamento de la terapia local de los órganos huecos abdominales perforados o de la insuficiencia anastomótica sigue siendo, con respecto a Kirschner et al. a principios del siglo pasado, la
– Eliminación de la fuente,
– Lavado abdominal,
– Derivación del exudado.
La razón de ello es la rehabilitación del foco, la reducción mecánica de los gérmenes y la evacuación efectiva de las citoquinas proinflamatorias del abdomen . Esto requiere un tratamiento quirúrgico. En la actualidad el tratamiento estándar es el lavado abdominal abierto. Se trata de relaparotomías programadas o relaparotomías a demanda con lavado del abdomen. Con ello se asegura una reducción efectiva de los gérmenes. Encima se puede controlar el éxito local del tratamiento y evitar el aumento intraabdominal de la presión.
Pero el lavado abdominal abierto se asocia con una alta morbilidad. Los problemas son, entre otros, la lesión del intestino y la retracción de la fascia que conduce a un abdomen apertum . Se intentaron muchas opciones para reducir la morbilidad, por ejemplo, redes sintéticas, cremalleras, tiras, pero todas ellas fracasaron . Otro inconveniente es la evacuación discontinua del líquido peritoneal. La duración del tratamiento y la elevada morbilidad tienen una influencia relevante en el sistema sanitario . Para mejorar el resultado de la terapia de la peritonitis, se han inventado sistemas de presión negativa continua. Su función era drenar el líquido peritoneal y evacuar los gérmenes y las citoquinas proinflamatorias de forma fiable. También deben funcionar como una barrera para el entorno y evitar nuevas infecciones. Además, deberían tener un efecto positivo en el cierre facial más temprano.
Debido a que no había estudios clínicos con un alto nivel de evidencia, nosotros mismos probamos diferentes sistemas de terapia CNP en nuestro departamento. Pero aún quedan muchos interrogantes sobre el manejo óptimo de la peritonitis secundaria aguda.
Método
En el departamento de cirugía de la Charité Campus Mitte Campus Virchow indicamos la exploración, la evacuación del foco y el lavado del abdomen en combinación con el tratamiento antibiótico y de cuidados intensivos si sospechamos una peritonitis secundaria. La evaluación de la situación intraabdominal depende de la experiencia del cirujano. Depende de los hallazgos clínicos macroscópicos (pus, heces, líquido biliar en el abdomen, fetor), así como de los hallazgos de laboratorio y microbiológicos (aumento de los parámetros de infección, hisopo positivo en el abdomen) y de los aspectos seleccionados por el paciente (parámetros vitales, inmunodepresión). Si observamos peritonitis en más de un cuadrante utilizamos la terapia CNP.
Nos gustaría describir nuestro propio enfoque terapéutico y discutirlo con la literatura actual.
Discusión
En pacientes con peritonitis secundaria aguda el tratamiento de abdomen abierto a menudo es necesario . Pero incluso con un tratamiento óptimo sigue habiendo una alta mortalidad de alrededor del 50-80% . La retracción de la fascia (hasta el 82%), la hemorragia intestinal (18-24%) y la fístula (15-29%) son complicaciones comunes de esta terapia, que se describen con incidencia variable.
Existen varias opciones de abdomen abierto y de lavado. Todas ellas tienen en común que la eliminación del foco debe realizarse lo antes posible, ya que esto puede suponer una reducción de la mortalidad .
Si vemos la indicación de exploración por posible peritonitis aguda secundaria la evaluación de la situación intraabdominal queda dentro de la experiencia del operario. Debido a la gravedad de la enfermedad estas operaciones son realizadas normalmente por un médico senior. Su actuación depende de los hallazgos clínicos macroscópicos (pus, heces, líquido biliar en el abdomen, fetor), así como de los hallazgos de laboratorio y microbiológicos (aumento de los parámetros de infección, hisopo positivo en el abdomen) y de aspectos seleccionados por el paciente (parámetros vitales, inmunosupresión). Para el pronóstico utilizamos el índice de peritonitis de Mannheimer (MPI). Se trata de una puntuación para evaluar el pronóstico de nuestros pacientes. Por la existencia de determinados factores de riesgo y hallazgos intraabdominales hay varios puntos a distribuir (Tabla 1).
| MPI | |||
|---|---|---|---|
| Edad>50 | Sí/5P | No | |
| Mujer | Sí/5P | No | |
| Insuficiencia orgánica | Sí/7P | No | |
| Malignoma | Sí/4P | No | |
| Duración de la peritonitis antes de la operación más de 24 h | Sí/4P | No | |
| Fuente de la peritonitis NO colon | Sí/4P | No | |
| Expansión difusa | Sí/6P | No | |
| Exudado | Transparente/6P | No transparente/6P | Tabla 1: Índice de peritonitis de Mannheimer utilizado para el pronóstico del paciente. IPM<20P=mortalidad cercana al 0%; IPM>29P=mortalidad>50%.
El IPM es la suma de todos los puntos. Es el IPM ≤ 20, la mortalidad es de esperar cerca del 0%. Con un IPM>29 hay una mortalidad de más del 50%. El IPM se basa en el análisis de la evolución de las enfermedades de los pacientes con peritonitis en Mannheim y Frankfurt/Main. Más adelante, la puntuación podría ser validada en otras clínicas. Existen otras puntuaciones que pueden utilizarse, como la puntuación APACHE-II, que utilizamos en nuestra unidad de cuidados intensivos, y la puntuación de gravedad séptica (SSS). La mortalidad aumentó significativamente con el aumento de los rangos de puntuación (<20, 20 a 30, y >30 puntos) para el IPM del 0% al 28% al 81%, para el APACHE-II día 1 del 20% al 46% al 100%, y para el SSS día 1 del 10% al 37% al 71% . Después de eliminar la fuente (sutura, procedimiento de Hartmanns, cirugía de control de daños) lavamos el abdomen con 10 L de solución de Ringers y si vemos peritonitis en más de un cuadrante utilizamos terapia CNP con una presión negativa muy baja de -50 mmHg y programamos una relaparotomía planificada después de 48 h. La eliminación de la fuente depende de la fuente de infección. Las fugas anastomóticas pueden producirse en cualquier parte del tracto gastrointestinal, en el remanente gástrico o en el esófago, en el intestino delgado o en el colon y el recto. Los problemas en estos lugares requieren un enfoque personalizado por parte de un cirujano experimentado. Para los problemas del tracto gastrointestinal superior, como la esofagoyeyunostomía o la gastroyeyunostomía, o los problemas del muñón duodenal, es más probable que realicemos una sobrecostura o creemos una nueva anastomosis. Para los problemas de anastomosis de colon o de recto, es más probable que utilicemos una operación de derivación. En el caso de las fugas anastomóticas después del tracto gastrointestinal superior, se ha producido un importante cambio de paradigma en el tratamiento, pasando de la cirugía a los enfoques de tratamiento conservador y endoscópico como opciones de tratamiento de primera línea. Hummel et al. afirmaron que la operación sigue estando indicada en pacientes seleccionados, dependiendo de la gravedad de los síntomas, el estado del paciente y el fracaso del tratamiento inicial . Kähler et al. describieron la colocación de stents, el clipaje, la aplicación de pegamento y la terapia con endosponjas como opciones de tratamiento prometedoras . Se necesitan más estudios. Blumetti et al. describieron el problema de las operaciones de desviación después de las anastomosis colorrectales o coloanales dejando al paciente posiblemente con un estoma permanente . Si ya existe un estoma de derivación en el momento de la fuga, existen varias opciones de tratamiento, como el drenaje percutáneo guiado por TC para las fugas pélvicas, o el drenaje transanal con stent, o el recorte endoscópico. A veces también utilizamos una endosponja. Se trata de un dispositivo de vacío colocado por vía endoscópica, que puede ser introducido por un cirujano o un endoscopista. La esponja debe cambiarse cada 48-72 h. Weidenhagen et al. describieron la primera serie en 2008 . Constaba de 29 pacientes que fueron sometidos a tratamiento con endosponjas durante una mediana de 34 días, y en 28 de ellos se produjo la curación de la anastomosis. Se necesitan más estudios para evaluar la importancia de estas terapias. Los pacientes que no mejoran con el tratamiento no quirúrgico o que tienen una sepsis grave necesitan someterse a tratamiento quirúrgico. En ese momento no realizamos un tratamiento mínimamente invasivo para estos pacientes. Esta es un área de estudio activa. Lee et al. mostraron en un análisis retrospectivo de 77 pacientes con fugas anastomóticas después de una cirugía colorrectal laparoscópica . La reintervención laparoscópica se asoció con una estancia hospitalaria más corta, menos complicaciones postoperatorias y una mayor tasa de cierre del estoma que la cirugía abierta. Por lo tanto dicen que es factible y seguro. Realizamos laparotomías planificadas después de 48 h. En la literatura no se muestra ningún beneficio respectivo a la laparotomía a demanda frente a la laparotomía planificada . Tras el lavado del abdomen con solución de Ringers de 10 L colocamos un dispositivo de presión negativa continua si vemos peritonitis en más de un cuadrante. Utilizamos el dispositivo ABThera® de KCI Medizinprodukte GmbH o el Suprasorb® CNP Drainagefolie de Lohmann & Rauscher GmbH. Utilizamos una presión negativa muy baja de -50 mmHg. Hicimos un estudio propio con pacientes con peritonitis secundaria aguda tratados con terapia de presión negativa abdominal de los dos dispositivos diferentes. No hubo diferencias en cuanto a las características de los pacientes, la duración de la terapia de vacío abdominal, la posibilidad de cierre directo de la fascia o la morbilidad y mortalidad con los dos sistemas diferentes utilizados . La duración media del tratamiento se da con 5-26 días en la literatura . Nuestros resultados se ajustan a ello. Lo que fue muy infrecuente y destacado en nuestro estudio es que tuvimos una tasa de fístula intestinal del 0%. En la literatura internacional hay tasas de fístulas para el tratamiento de abdomen abierto de 4-35% . Sugerimos que esto se debe a la baja presión negativa que utilizamos. Elegimos utilizar esta presión debido a los muchos años de experiencia y a la recomendación de una revisión actual sobre esta terapia. No pudimos encontrar ninguna diferencia en cuanto a la cantidad y la solución (Ringer, solución salina, solución salina y bicarbonato de sodio, taurolidina) utilizada para el lavado. Si sospechamos de una peritonitis aguda secundaria comenzamos con antibióticos de amplio espectro con cobertura de gramnegativos y anaerobios. La mayoría de las veces tenemos que lidiar con una mezcla de patógenos de la cavidad abdominal estéril con patógenos de la flora intestinal natural. Hay enterobacterias gramnegativas, klebsiella, cocos grampositivos como el enterococo y anaerobios. Las levaduras también son un problema. Tomamos hisopos durante la reoperación del paciente para la desescalada de los antibióticos con respecto al patógeno y la resistencia. También tomamos una biopsia peritoneal para comprobar la presencia de hongos. La terapia perioperatoria del paciente es de gran importancia. Tratamos al paciente interdisciplinariamente en una unidad de cuidados intensivos. El cierre de la cavidad abdominal se lleva a cabo en el momento en que los signos intraabdominales de la infección clínica (cubierta de fibrina del intestino, pus, líquido poco claro) ya no son detectables. Si la fascia parece estable y es posible un cierre sin tensión, realizamos un cierre directo con una sutura absorbible monofilamento (Figura 1). Si esto no es posible, se implanta una malla absorbible. Si se requiere un mayor acondicionamiento de la herida, utilizamos una terapia de presión negativa subcutánea.  Figura 1: Fortelny et al. describen una combinación de terapia de presión negativa continua con suturas fasciales dinámicas para el cierre de la pared abdominal. ConclusiónLa peritonitis secundaria aguda sigue asociada a una elevada morbilidad y mortalidad. La actuación rápida para la eliminación del foco, el lavado abdominal, la derivación del exudado y el tratamiento interdisciplinar con antibióticos en una unidad de cuidados intensivos sigue siendo el tratamiento de elección. Es necesario seguir estudiando el tratamiento intervencionista y las diferentes opciones de lavado. Conflicto de interesesEl Dr. V. Müller y el Dr. W. Raue han realizado trabajos de consultoría para Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG en el área de la terapia de presión negativa continua y han recibido honorarios de Lohmann & Rauscher. Contribución de los autoresEl Dr. Koplin y el Dr. Strauchmann han contribuido por igual al artículo, y ambos se consideran primeros autores.
|