INTRODUCCIÓN:El pene erecto es muy vulnerable a los traumatismos contusos, que se producen sobre todo durante las relaciones sexuales o mediante manipulaciones vigorosas durante la masturbación u otras actividades sexuales violentas. Estas acciones pueden conducir a una fractura del pene. El propósito de este estudio retrospectivo es revisar el efecto de la exploración y reparación quirúrgica temprana de las fracturas de pene e informar sobre la curación general de estas lesiones y la capacidad del paciente para recuperar la función eréctil.
METODOS: Un total de 20 pacientes se presentaron con una fractura de pene entre octubre de 1999 y noviembre de 2009. Su edad media fue de 27 años (rango, 16-48 años). Todos fueron tratados con una reparación quirúrgica dentro de las 24 horas de la lesión por el mismo cirujano (HA). El seguimiento postoperatorio se realizó mensualmente hasta los 6 meses. Las medidas de resultado fueron: (1) la satisfacción del paciente con los resultados cosméticos, y (2) la satisfacción del paciente con la función eréctil, determinada por el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF). Se resumieron las complicaciones durante el período de seguimiento.
RESULTADOS: Los 20 pacientes tuvieron una curación satisfactoria de la herida, aunque 4 pacientes seropositivos desarrollaron infecciones superficiales de la herida que fueron tratadas con antibióticos. Todos los pacientes informaron de una respuesta psicógena normal, erección nocturna y actividad sexual plena a los 3 meses de la cirugía. La puntuación media del IIEF fue de 23,5 de un total de 25 puntos (rango, 22-25).
CONCLUSIÓN: Una fractura de pene es una emergencia urológica que se trata mejor con la exploración quirúrgica inmediata y la reparación de la túnica albugínea y cualquier lesión asociada. La reparación quirúrgica minimiza la incidencia de la disfunción eréctil.
Hassan Ashmawy
Departamento de Urología, Mpilo Central Hospital, Bulawayo, Zimbabwe
Sometido el 4 de noviembre de 2010 – Aceptado para su publicación el 30 de noviembre de 2010
Palabras clave: Pene fracturado; Lesión uretral; Disfunción eréctil; Manejo quirúrgico.
CORRESPONDENCIA: Hassan Mahmoud Ashmawy, urólogo consultor, Hospital Central de Mpilo, profesor titular de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Ciencia y Tecnología (NUST), P. O. Box 3682, Bulawayo, Zimbabue ([email protected]).
CITACIÓN: UroToday Int J. 2011 Feb;4(1):art4. doi:10.3834/uij.1944-5784.2011.02.04
ABREVIATURAS Y ACRONIMAS: VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; IIEF, Índice Internacional de la Función Eréctil.
INTRODUCCIÓN
La fractura peneana se define como la rotura primaria de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos del pene que se produce durante la erección del mismo. La rotura puede extenderse al cuerpo esponjoso de la uretra . Esta afección excluye los traumatismos penetrantes y las lesiones por desgarro o amputación del pene flácido.
La fractura del pene es una urgencia urológica poco frecuente. El primer informe fue realizado por Abdul Kasem (un médico árabe en Córdoba) hace más de 1000 años . La incidencia de las fracturas de pene está infravalorada porque muchos pacientes no buscan atención médica debido a la vergüenza por la situación clínica.
Anteriormente, las fracturas de pene se trataban con bolsas de hielo y medicación antiinflamatoria . La reparación quirúrgica inmediata de las fracturas de pene fue descrita por primera vez por Fernstrom en 1957 . Actualmente, la reparación quirúrgica inmediata es el tratamiento de elección porque ofrece excelentes resultados a largo plazo.
Debido a la rareza de esta afección, los estudios incluyen un número reducido de pacientes y se necesitan datos adicionales. Los procedimientos de tratamiento suelen depender de la preferencia individual del cirujano, aparte de las directrices específicas. En el presente estudio retrospectivo, presentamos el resultado de 10 años de experiencia con la reparación quirúrgica inmediata de la fractura de pene. El propósito de este estudio retrospectivo es revisar el efecto de la exploración y reparación quirúrgica temprana de las fracturas de pene e informar sobre la curación general de estas lesiones y la capacidad del paciente para recuperar la función eréctil.
METODOS
Los datos para esta investigación retrospectiva se obtuvieron de los registros quirúrgicos del Hospital Central de Mpilo entre octubre de 1999 y noviembre de 2009.
Participantes
Un total de 20 pacientes con una edad media de 27 años (rango, 16 a 48 años) tenían el pene fracturado. De los 20 pacientes, 18 dieron una historia clara de traumatismo contundente: 6 durante la masturbación vigorosa y 12 durante el coito (5 con las mujeres en posiciones superiores, 6 por un empuje forzado que no alcanzó los introitos, 1 durante el coito vaginal de entrada trasera). Los 2 pacientes restantes negaron haber mantenido relaciones sexuales, declarando que la fractura se descubrió cuando el paciente se despertó con hinchazón y decoloración del pene.
Cuando se les preguntó por los síntomas, 10 pacientes declararon haber oído un crujido y 6 un chasquido. Los análisis de sangre revelaron que 14 pacientes eran negativos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y 6 pacientes eran seropositivos. Se realizó una uretrografía retrógrada si se sospechaba una lesión uretral.
Procedimientos quirúrgicos
Todos los pacientes recibieron anticuerpos parenterales y analgesia preoperatorios. La reparación tuvo lugar a las 24 horas de la lesión por el mismo cirujano (HA).
Se creó una incisión vertical en la línea media en el rafe del pene. Se incisó la capa superficial y la fascia de Buck y se drenó el hematoma. Se identificó la laceración de la túnica albugínea y se suturó con suturas continuas de poliglactina de 2/0 (Ethicon Inc, Somerville, NJ, USA). En caso de lesión uretral asociada, se reconstruyó la uretra y se dejó in situ una sonda Foley de 2 vías durante 2-3 semanas. La posible fuga se comprobó creando una erección artificial con una inyección intracavernosa de solución salina normal. A continuación se suturaron las fascias y la piel con suturas absorbibles de poliglactina de 3/0. Por último, se aplicó un vendaje compresivo en el pene. Se administraron antibióticos postoperatorios durante 5 días.
Los pacientes y sus parejas (cuando estaban disponibles) fueron asesorados antes del alta. Se utilizaron diagramas para explicar el mecanismo de la erección, la causa de la lesión y el procedimiento de tratamiento. Se aseguró a los pacientes que podrían tener una vida sexual normal tras la recuperación completa. Se les pidió que se abstuvieran de mantener relaciones sexuales durante 10-14 días; a los pacientes con lesión uretral se les pidió que se abstuvieran hasta 6 semanas.
Los pacientes fueron dados de alta 2-3 días después de la cirugía, excepto aquellos con lesión uretral. Estos pacientes fueron hospitalizados hasta que se retiró la sonda.
Análisis de datos
Se resumieron los resultados intraoperatorios. Los pacientes volvieron para un examen de seguimiento 2 semanas después del alta y mensualmente hasta 6 meses. Las medidas de resultado de este examen de seguimiento fueron: (1) la satisfacción del paciente con los resultados cosméticos, y (2) la satisfacción con la función eréctil, determinada por el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) . Se resumieron las complicaciones durante el período de seguimiento.
RESULTADOS
Del total de 20 pacientes, 4 pacientes tenían una lesión uretral asociada con la disrupción del cuerpo cavernoso; 7 pacientes tenían un desgarro en la túnica albugínea solamente; 9 pacientes tenían una disrupción del cuerpo cavernoso (4 eran bilaterales, asociados con una lesión uretral; 5 eran unilaterales). Todos los desgarros estaban en los 2/3 distales del cuerpo del pene. Un total de 4 pacientes seropositivos desarrollaron infecciones superficiales en la herida. Éstas se curaron bien con antibióticos y vendajes diarios.
Todos los pacientes informaron de resultados psicógenos normales. Todos alcanzaron erecciones nocturnas y tuvieron una actividad sexual plena a los 3 meses. La puntuación media del IIEF fue de 23,5 de un total de 25 puntos (rango, 22-25).
DISCUSIÓN
Las lesiones del pene flácido son poco frecuentes debido a su ubicación protegida y a su relativa movilidad. Sin embargo, en el estado tumescente los cuerpos cavernosos se llenan de sangre y la túnica albugínea se adelgaza de 2 mm a 0,25-0,5 mm. Estos acontecimientos pueden hacer que el pene sea vulnerable a los traumatismos.
El diagnóstico de fractura de pene se basa en la historia del paciente y en los hallazgos clínicos . Los pacientes suelen referir un crujido o chasquido súbito con detumescencia concomitante, hinchazón del pene y deformidad en forma de berenjena; también son frecuentes las angulaciones del pene hacia el lado contralateral de la lesión . Si el hematoma está contenido en la fascia de Buck, puede haber un signo de rodadura (un coágulo palpable que se siente directamente sobre el desgarro de la túnica albugínea) que puede determinar el lugar de la lesión . Si la fascia de Buck se interrumpe, la sangre se extravasa al plano subcutáneo del escroto, el perineo o el pubis, lo que provoca una hinchazón importante.
Se han notificado lesiones uretrales asociadas en el 0-3% de los casos en Japón y Oriente Medio y hasta en el 20%-38% de los casos en EE.UU. y Europa. Esta discrepancia se debe probablemente a los diferentes mecanismos de lesión. Las relaciones sexuales son la etiología habitual en EE.UU. y Europa; la flexión forzada del pene erecto para lograr la detumescencia es la causa habitual en Oriente Medio y Japón . Otras causas son la masturbación, la caída de la cama o la colocación del pene erecto en la ropa interior.
En nuestro estudio, 4 de 20 pacientes (20%) tenían una lesión uretral asociada. La mayoría de los autores abogan por una uretrografía retrógrada para excluir una lesión uretral si los pacientes presentan sangre en el meato externo, hematuria macroscópica o retención urinaria. Sin embargo, pueden producirse resultados falsos negativos debido a un coágulo de sangre suprayacente, un pequeño desgarro tunelar con una mucosa intacta o una cantidad inadecuada de medio de contraste inyectado durante el estudio. Se ha sugerido que la ecografía del pene, la resonancia magnética o la cavernosografía pueden localizar de forma fiable la rotura de la túnica albugínea . Sin embargo, el valor predictivo positivo de estos estudios es similar al de un examen clínico . En el presente estudio, no utilizamos ninguno de estos métodos de imagen debido a su elevado coste, a su falta de disponibilidad general y a su valor limitado en el diagnóstico. Sin embargo, estos métodos de imagen podrían ser útiles en el diagnóstico diferencial de las fracturas de pene. Esto incluye la rotura uretral aislada, la rotura del ligamento suspensorio del pene, la linfangitis del pene o las lesiones vasculares del pene, como la rotura de la vena dorsal superficial del pene, la vena dorsal profunda o la arteria dorsal.
Hasta la década de 1980, el tratamiento de la fractura del pene era muy controvertido. Se han empleado muchos tratamientos conservadores, pero se asociaban a complicaciones importantes, como el retraso de la curvatura, la formación de una placa fibrosa, el hematoma organizado, las angulaciones graves y la impotencia. La estancia en el hospital también es más larga para el tratamiento conservador en comparación con el tratamiento quirúrgico.
Más recientemente, ha habido un movimiento hacia la reparación quirúrgica temprana. Se han propuesto varias técnicas para la reparación quirúrgica de las fracturas de pene: degloving peneano, incisión longitudinal sobre el hematoma, incisión inguinoescrotal, incisión escrotal alta en la línea media del rafe e incisión suprapúbica. En el presente estudio, adoptamos una incisión ventral en la línea media del eje del pene. Este acceso tiene la ventaja de facilitar la exploración de la base de los cuerpos cavernosos (donde estadísticamente se producen la mayoría de las fracturas de pene) y el acceso directo a la uretra del pene para los casos de rotura uretral. Los autores de un estudio reciente sobre el tratamiento precoz de la fractura de pene llegaron a conclusiones similares.
El asesoramiento postoperatorio y la tranquilización del paciente proporcionan apoyo para la rápida recuperación de las actividades sexuales normales. En este estudio, todos los pacientes fueron asesorados antes del alta. Todos informaron de una actividad sexual normal en los 3 meses posteriores a la cirugía.
CONCLUSIÓN
Una fractura de pene es una emergencia urológica que puede diagnosticarse fácilmente mediante un examen clínico sin necesidad de pruebas de imagen adicionales. El mejor tratamiento de una fractura de pene es la exploración quirúrgica inmediata y la reparación de la túnica albugínea y de las lesiones asociadas. El tratamiento quirúrgico minimiza el tiempo de hospitalización, favorece la curación y reduce la incidencia de la disfunción eréctil. El asesoramiento postoperatorio y el apoyo psicológico conducen a una pronta vuelta a la actividad sexual plena.
Conflicto de intereses: ninguno declarado.
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