Una fuga interna se define como un flujo sanguíneo persistente en el saco del aneurisma extrínseco al endoinjerto1 y es la complicación más frecuente tras la reparación endovascular del aneurisma (EVAR). Se ha informado de que se produce entre el 10% y el 30% de los pacientes en cualquier momento del seguimiento.2,3 La fuga interna de tipo II es el resultado de un flujo retrógrado colateral procedente de las ramas de la aorta, normalmente de las arterias lumbares, la arteria mesentérica inferior o la arteria sacra media.1,4 Dado que las fugas internas de tipo II son el tipo más común de fuga interna después de una RVA, generalmente se considera que tienen un pronóstico benigno. El mérito de la intervención, el momento óptimo de la misma, la modalidad más eficaz para el diagnóstico y el tratamiento de las fugas internas de tipo II que se producen después de la EVAR siguen siendo objeto de controversia.

La historia natural de las fugas internas de tipo II aún no se conoce por completo; sin embargo, se acepta ampliamente que las asociadas al crecimiento del saco aneurismático no son inocuas. Una publicación reciente reveló una alta incidencia de intervenciones secundarias (20%), crecimiento continuado del saco aneurismático (37,9%) y necesidad de reimplantación de injerto (8,4%) en pacientes con fugas internas de tipo II.5 El ensayo EUROSTAR reveló que los pacientes con fugas internas de tipo II requieren más intervenciones secundarias y tienen tasas más altas de conversión abierta, pero no tienen mayor riesgo de rotura.6 Aparte de los riesgos de cada reintervención y del explante del injerto, también existe un riesgo pequeño pero persistente de rotura del aneurisma (0,5%-2,4%) en el contexto de una fuga interna de tipo II con crecimiento del saco aneurismático.6-9

Debido a la incidencia de fugas internas y de complicaciones relacionadas con el dispositivo, los pacientes con EVAR requieren una vigilancia de por vida con imágenes radiológicas serias. Se argumenta que las ventajas tempranas que confiere la RVA se ven sustancialmente compensadas por la necesidad de vigilancia seriada del endoinjerto y las frecuentes intervenciones secundarias.

En las figuras 1 a 5 se muestran las imágenes de un paciente con un aortoaneurisma abdominal (AAA) al que se le practicó una RVA rutinaria y que posteriormente requirió una intervención por crecimiento del aneurisma secundario a una fuga interna de tipo II. La angiografía por TC (ATC) preoperatoria muestra un AAA de 5,6 cm (figura 1). Las angiografías de diagnóstico y de finalización (figura 2) muestran una intervención quirúrgica de extracción extracorpórea con éxito utilizando un dispositivo Excluder (Gore &Associates, Flagstaff, AZ). Las ATC de vigilancia a intervalos de 6 meses muestran un crecimiento persistente del aneurisma sin fuga interna identificable (figura 3). El diagnósticoangiográfico posterior identificó una fuga interna de tipo II en una arteria sacra (figura 4A). Se realizó una translumbarembolización guiada por TC con espirales y cianoacrilato (figura 4B). Por último, una ATC de seguimiento tras la embolización mostró la reducción del aneurisma (figura 5).

VIGILANCIA DESPUÉS DE LA EVAR

La Sociedad de Cirugía Vascular publicó directrices2 sobre la vigilancia después de la EVAR. La vigilancia radiológica recomendada es la ATC de triple fase a los 30 días y a los 12 meses después de la EVAR. Si se identifica una fuga interna o un crecimiento del saco del aneurisma en la ATC a los 30 días, se recomienda una ATC a los 6 meses después de la EVAR. Si tanto la ATC de los 30 días como la de los 12 meses posteriores a la intervención quirúrgica europea no revelan ninguna fuga interna, ninguna anomalía del dispositivo ni ningún crecimiento del saco aneurismático, la vigilancia con una ecografía dúplex en color anual es una alternativa aceptada a la ATC cuando la exploración dúplex es realizada por un técnico cualificado en un laboratorio vascular no invasivo acreditado.La identificación de una nueva endofuga de tipo II justifica una ATC inicial, una ATC con un intervalo de 6 meses y un seguimiento posterior con imágenes dúplex si no hay un crecimiento continuado del saco aneurismático, especialmente en el caso de los pacientes cuyo saco aneurismático mide < 6,5 cm de diámetro.

¿Es la RM la mejor forma de detectar fugas internas?

Es posible que la ATC no pueda identificar todas las fugas internas (p. ej., fugas internas ocultas) en pacientes con crecimiento del saco aneurismático (figura 3) y puede que no identifique todos los vasos de alimentación en pacientes con una fuga interna aparente de tipo II.10 Se necesitan imágenes más sensibles para detectar las endofugas. Una nueva generación de agentes de contraste para RM puede detectar mejor las fugas de bajo flujo.

Los agentes de contraste de la piscina de sangre se unen a la albúmina, lo que da lugar a una vida media del suero más larga y permite la RM de fase tardía. Cornelissen et al utilizaron un aglutinante débil de la albúmina, el gadofosveset trisódico, para realizar una RM en pacientes con un crecimiento continuo del saco aneurismático sin fugas internas en la ATC. La IRM con un retraso de treinta minutos reveló fugas de endodoncia de tipo II en seis de 11 pacientes (55%), sin fugas de endodoncia en la ATC.10 Sin embargo, la IRM tiene sus propias limitaciones: no todos los endoinjertos son compatibles con la IRM, no todos los pacientes pueden someterse a la IRM, el equipo no siempre está disponible y los estudios aún no han confirmado la mejora de los resultados de la EVAR debido a la detección temprana de las fugas de endodoncia y a la identificación más amplia de los vasos de alimentación.10

Sensores de presión

Los sensores de presión implantados en el momento de la EVAR también se han estudiado como modalidad para identificar y supervisar las fugas internas.Actualmente, el único sensor de presión aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. consiste en un circuito resonante (EndoSure, CardioMEMS, Inc., Atlanta, GA)11 que se alimenta de una antena de radiofrecuencia externa. El dispositivo debe colocarse correctamente dentro del saco del aneurisma y no entre el endoinjerto y la zona de aterrizaje de la pared aórtica. Varios estudios han demostrado su eficacia en la detección de fugas internas de tipo I y II.12,13 Dado que su seguridad, sus complicaciones a largo plazo, su eficacia y su exactitud siguen siendo objeto de debate en el caso de las fugas internas de tipo II, los sensores de presión siguen siendo un complemento de las modalidades de imagen estándar hasta que se disponga de más datos clínicos.4,11

DESARROLLOS EN LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO

Se han propuesto y aplicado diversas estrategias para tratar las fugas internas de tipo II. Para los pacientes con fugas internas de tipo II que tienen un crecimiento del saco aneurismático de > 5 mm2 o fugas internas persistentes8 (> 6 meses) se ofrece el tratamiento con embolización transfemoral,14 embolización directa del saco translumbar,15 embolización transsealing transfemoral, ligadura abierta y laparoscópica16 de las arterias lumbares y mesentéricas, colocación del saco aneurismático,17 y conversión abierta2,18.

El tratamiento preventivo es eficaz, pero ¿es necesario?

El veredicto aún está por decidir en cuanto a la utilidad del tratamiento preventivo para evitar la aparición de fugas internas de tipo II. Los investigadores han sugerido un tratamiento preventivo para evitar la aparición de fugas internas mediante el uso de Onyx (Covidien, Mansfield, MA),19 la colocación de una esponja absorbible trombogénica, espuma de poliuretano y cola de fibrina simultáneamente al despliegue del endoinjerto.20 Ronsivalle etal21 publicaron recientemente los resultados de la inducción de la trombosis intrasacular simultánea en 180 pacientes de EVAR en comparación con 224 pacientes de EVAR sin coagulación intrasacular. Se informó de que la trombosis preventiva producía un menor riesgo de fuga interna de tipo II (2,2% frente a 15,2%; p < .001).21

Axelrod et al22 abogaron por la embolización preoperatoria selectiva de las grandes arterias mesentéricas inferiores (AMI), pero el valor de este enfoque nunca se verificó ni se adoptó a gran escala. Quienes se oponen al enfoque preventivo sugieren que dicho tratamiento no está justificado debido a la baja incidencia de fugas internas de tipo II con crecimiento del saco del aneurisma, junto con los riesgos y costes del tratamiento preventivo.4 El concepto de ingeniería de coágulos para la prevención de fugas internas de tipo II dará lugar a futuras investigaciones en el campo de los biomateriales y los polímeros.21

Los enfoques selectivo y agresivo tienen resultados similares

Un metaanálisis comparó los enfoques conservador, selectivo y agresivo para tratar las fugas internas de tipo II en 2.705 pacientes sometidos a EVAR.23 De ellos, 230 pacientes (0,08%) desarrollaron fugas internas de tipo II. A continuación, el 30,7% de los pacientes con fuga interna de tipo II fueron tratados de forma conservadora (vigilancia cerrada sin intervención), el 45% fueron tratados de forma selectiva (intervención en caso de crecimiento del saco > 5 mm o fuga interna persistente > 6-12 meses), y el 24,2% fueron tratados de forma agresiva (intervención en caso de cualquier fuga interna presente durante> 3 meses). El estudio reveló que el tratamiento agresivo o selectivo no redujo la expansión del saco ni mejoró su regresión en comparación con el enfoque conservador. No se registró ninguna rotura en ninguno de los grupos.

Las técnicas de embolización transfemoral y translumbar son equivalentes

La eliminación de fugas internas de tipo II puede ser un reto y requiere conocimientos endovasculares avanzados.24Se ha demostrado que la cateterización retrógrada transfemoral mediante microcatéteres con oclusión por espiral o material embólico tiene un éxito técnico del 65% al 100%.25 La embolización de los vasos de entrada y salida se considera el principio de este enfoque. En general, las fugas internas de la AMI de tipo II se tratan seleccionando la arteria cólica media a través de la arteria mesentérica superior y accediendo de forma retrógrada a la AMI a través de la arteria marginal.14,24-26 Las fugas internas lumbares de tipo II se acceden mediante la canulación retrógrada de las arterias iliolumbares (figura 4A) desde las arterias ilíacas internas.14,24,27 La punción directa del saco del aneurisma bajo guía fluoroscópica o de TC para laembolización translumbar es técnicamente más fácil (figura 4B). El saco del aneurisma se canula con una aguja espinal mientras el paciente está en posición prona, y a continuación se inyecta el saco con pegamento.5

Los informes sobre las tasas de fracaso más elevadas después de lasembolizaciones transfemorales (80% frente al 8%) se han atribuido a laembolización de un solo vaso y a la imposibilidad de obliterar el saco de la fuga interna y el vaso de salida en el intento inicial. Cuando se embolizaron tanto la arteria de alimentación como el saco de fuga interna, Stavropoulos et al28 comunicaron tasas de éxito comparables del 72% frente al 78% en un estudio reciente. Sarac et al5 tampoco encontraron ninguna diferencia significativa en las tasas de éxito entre las técnicas transarterial y translumbar, incluso después de 5 años de seguimiento.

Las intervenciones para tratar las fugas internas también conllevan cierto riesgo. Sarac et al informaron de una tasa de complicaciones del 8,6%, que incluía fibrilación auricular, infarto de miocardio, hemorragia retroperitoneal, plexopatía lumbar, formación de pseudoaneurismas, neumonía por aspiración, insuficiencia orgánica múltiple secundaria a isquemia intestinal, perforación de la arteria renal, nefropatía por contraste, sepsis del catéter e isquemia colónica.5

La embolización con espiral por sí sola da lugar a un mayor número de intervenciones secundarias

Independientemente de la técnica utilizada para tratar las fugas internas de tipo II, es relativamente frecuente la necesidad de repetir las intervenciones, que, según los informes, oscila entre el 2% y el 20%.3,5,28,29 Sarac et al observaron que la fuga interna de tipo II tratada sólo con embolización con espiral requería un mayor número de reintervenciones secundarias, pero esto no dio lugar a un mayor crecimiento del saco aneurismático ni a una conversión abierta.5Este hallazgo particular no ha sido reportado previamente en la literatura. Sin embargo, los pacientes que sólo se sometieron a una embolización con espiral tuvieron más probabilidades de requerir una segunda intervención (51%; intervalo de confianza del 95%, 34%-76%; p = 0,006).001).5 Los autores postulan que, durante las intervenciones secundarias, los restantes vasos culpables no identificados o tratados durante la embolización inicial dieron lugar a la resolución de la fuga interna, lo que subraya la importancia de tratar el mayor número posible de fuentes de fuga interna, incluidos el flujo interno, el flujo externo y el propio saco del aneurisma, para lograr la obliteración de la fuga interna.30

Los agentes de embolización líquida (Onyx, pegamento, trombina, polímeros) se dispersan más allá del lugar de la inyección para trombosar el vaso tratado y tratar el flujo de salida y el saco de fuga interna. Publicaciones recientes han revelado un aumento en la utilización de la embolización con pegamento. Sin embargo, el pegamento y el Onyx son relativamente caros y se ha informado de que causan un derrame involuntario, lo que da lugar a una alta tasa de complicaciones, especialmente en pacientes con sacos de AAA pequeños, AMI cortas y abundantes redes colaterales lumbares.Basándose en estos hallazgos, Sarac et al recomiendan realizar la embolización con pegamento de las fugas internas de tipo II como primera opción terapéutica y reservar la embolización con espirales para los vasos grandes y los que tienen cuellos cortos cuando el riesgo de derrame del pegamento es mayor.5

Resultados a largo plazo del tratamiento de las fugas internas de tipo II

Varios autores han documentado un éxito temprano (figura 5) en el tratamiento de las fugas internas de tipo II.18,25 Sin embargo, Sarac et al5 son los primeros en comunicar los resultados a largo plazo (5 años) tras el tratamiento de las fugas internas de tipo II. De 809 intervenciones EVAR realizadas, 95 pacientes con fugas internas de tipo II fueron tratados con 140 intervenciones. A pesar del excelente éxito obtenido a un año (92,4% de supervivencia acumulada, 100% de ausencia de exploraciones, 84,9% de ausencia de intervenciones secundarias, 81,5% de ausencia de crecimiento del saco aneurismático), el seguimiento a largo plazo reveló un descenso continuo del éxito a 5 años (64,5% de supervivencia acumulada, 88,8% de ausencia de exploraciones, 75,8% de ausencia de intervenciones secundarias, 43,7% de ausencia de crecimiento del saco aneurismático). Fue necesaria la explantación del endoinjerto en nueve pacientes (8,4%). No se produjo ninguna rotura de aneurisma en esta serie. Fueron necesarias embolizaciones secundarias en el 20% (19 pacientes). El análisis univariante reveló que el tabaco es un factor de riesgo para el crecimiento del saco aneurismático (hazard ratio, 2,3; IC del 95%, 1,02-5,13; p = 0,04), y la hiperlipidemia es un factor de riesgo para la intervención de embolización secundaria (hazardratio, 9,64; IC del 95%, 2,22-41,86).5

La mayoría de los estudios a largo plazo no han informado de diferencias entre los tipos de endoinjerto y el desarrollo de endofugas de tipo II.25,31 Sin embargo, en una publicación reciente, Saracet al informó de que, según su experiencia, el endoinjerto Zenith (Cook Medical, Bloomington, IN) tenía menos probabilidades de ser explantado que otros injertos (97%; IC del 95%, 91%-100%; P = 0,003) y presentaba una menor incidencia de crecimiento del saco aneurismático (> 5 mm a los 5 años), sin alcanzar significación estadística.5 Estos resultados demuestran la importancia de la vigilancia continua y el seguimiento estrecho incluso después de un tratamiento temprano satisfactorio de las fugas internas de tipo II.

Opciones de tratamiento cuando fallan las intervenciones endovasculares

Los métodos de embolización endovascular son la primera línea de tratamiento, pero como se ha señalado anteriormente, entre el 8% y el 10% de los pacientes con fugas internas de tipo II persistentes requieren una conversión abierta6 y la explantación del endoinjerto por el crecimiento continuo del saco aneurismático. La ligadura laparoscópica16 o robótica32 de las arterias mesentéricas y lumbares, la laparotomía con plicatura17 del origen de la fuga interna del saco y la ligadura robótica total de la AMI se han descrito con tasas de éxito aceptables para evitar la conversión abierta.

FUTURAS INNOVACIONES

Los malos resultados de los tratamientos de fugas internas de tipo II subrayan la necesidad de nuevas innovaciones en el diseño de endoinjertos dirigidas a eliminar la incidencia de fugas internas de tipo II en primer lugar.

Sellado endovascular de aneurismas

El dispositivo Nellix (Endologix, Inc, Irvine, CA) es un sistema de sellado endovascular de aneurismas (EVAS) en fase de investigación diseñado para el tratamiento de AAA infrarrenales.33Nellix es un tratamiento de AAA de nueva generación destinado a tratar anatomías más difíciles que los dispositivos actualmente aprobados y es la única tecnología en la que el principio de funcionamiento se centra en el sellado del aneurisma. El sistema Nellix utiliza endobolsas rellenas de polímero para rellenar el saco del aneurisma tras la colocación de endoestructuras expandibles de doble globo (figura 6).

La experiencia del ensayo clínico inicial, en el que participaron 34 pacientes, fue publicada por Krievins et al,34 con resultados de seguimiento a los dos años que revelaron un éxito del 100% del implante y ninguna fuga interna de tipo II, rotura, migración del dispositivo o explantación del endoinjerto. Se ha realizado un procedimiento secundario para una fuga interna distal de tipo I (2,9% de los pacientes). En una actualización reciente de 47 pacientes realizada por Benenati y otros35 , un paciente (2,1%) presentó una fuga interna de tipo II a los 30 días de seguimiento, que se resolvió sin intervención a los 6 meses de seguimiento, y hubo una muerte postoperatoria (2,1%) por fallo multiorgánico no relacionado con el dispositivo. Se espera que en un futuro próximo comience un ensayo de exención de dispositivos en investigación en Estados Unidos. Este ensayo y los estudios de seguimiento a más largo plazo se esperan y parecen prometedores.

La denudación endotelial de la pared aórtica con ablación por radiofrecuencia

La denudación endotelial de la pared aórtica mediante ablación por radiofrecuencia simultáneamente en el momento de la colocación del endoinjerto o en el momento del tratamiento de la fuga interna ha mostrado resultados prometedores en modelos animales.36 La combinación de la embolización y la denudación endotelial podría ser una estrategia viable para prevenir la aparición, la persistencia o la reaparición de fugas internas después de una intervención quirúrgica endovascular.

CONCLUSIÓN

Las fugas internas de tipo II con crecimiento del saco aneurismático no son benignas y deben tratarse mediante embolización endovascular. Un mejor conocimiento del circuito de fugas internas de tipo II de los vasos de entrada y salida ha permitido aumentar el éxito de las técnicas de embolización.Aunque las modalidades de imagen actuales han mejorado la detección de las fugas internas de tipo II, todavía se necesitan más mejoras. Los dispositivos de investigación han mostrado resultados tempranos prometedores, y debe realizarse un seguimiento a largo plazo en este sentido.

Naveed U. Saqib, MD, es profesor adjunto del Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Vascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Texas en Houston y del Memorial Hermann Heart and Vascular Institute en Houston, Texas. Ha declarado que no tiene intereses económicos relacionados con este artículo.

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, es profesor adjunto del Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Vascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Texas en Houston y del Memorial Hermann Heart and Vascular Institute en Houston, Texas.Ha declarado que no tiene intereses económicos relacionados con este artículo.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, es profesor adjunto y director de cirugía endovascular del Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Vascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Texas-Houston y del Memorial Hermann Heart and Vascular Institute de Houston, Texas. Ha revelado que es consultor de Gore & Associates y de Medtronic, Inc. Se puede contactar con el Dr. Azizzadeh en [email protected].

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