La insuficiencia cardíaca aguda (IC) es una entidad clínica caracterizada por la rápida aparición de síntomas y signos secundarios a una función cardíaca anormal, con reducción del gasto cardíaco y congestión pulmonar y/o sistémica.1

IC aguda de novo y descompensación aguda de la IC crónica

Hay dos subtipos de insuficiencia cardíaca aguda: de novo y descompensación aguda de la IC crónica.1 En la primera, la IC es de aparición súbita, sin antecedentes de la enfermedad; un ejemplo típico es el infarto de miocardio (IM) masivo, que da lugar a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e IC. El segundo tipo se caracteriza por la descompensación de la IC crónica, como resultado, por ejemplo, de una infección respiratoria.

Etiología

La etiología más comúnmente identificada de la IC aguda es la enfermedad coronaria, encontrada en el 60-70% de los pacientes en muchas series.2 Las causas menos comunes incluyen las crisis hipertensivas, la miocarditis y la endocarditis.1

Relevancia de la IC aguda

Debido al envejecimiento de la población y a la mejora de la supervivencia tras un IM agudo, la prevalencia de la IC crónica y la incidencia de la IC aguda están aumentando.1 El coste económico de la IC en los países desarrollados representa el 1-2% del total de los presupuestos sanitarios anuales.3 El síndrome es progresivo y se caracteriza por múltiples episodios de descompensación, que son una de las causas más frecuentes de hospitalización4,5 . La estancia media en el hospital por ICA supera los 10 días8. La tasa de rehospitalización en los 12 meses siguientes al ingreso por ICA es extremadamente alta, en torno al 45%.9 Además, la hospitalización por ICA debe considerarse un acontecimiento clínico extremadamente grave, ya que la mortalidad intrahospitalaria se sitúa en torno al 8%8 y la mortalidad a los seis meses se estima en un 25-30%.10,11 El Registro de Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada (ADHERE), publicado recientemente, demostró que es posible estratificar el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes mediante tres simples parámetros, registrados al ingreso: urea sérica, presión arterial sistólica y creatinina sérica12.

Formas de presentación

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) enumeran seis formas de presentación clínica de la IC aguda:1

• Edema pulmonar agudo. Se define como un cuadro de disnea y ortopnea graves, acompañado de crepitaciones en todos los campos pulmonares; es deseable la confirmación radiológica. La saturación arterial de oxígeno en aire ambiente antes del tratamiento suele ser <90%.
• Shock cardiogénico. Se caracteriza por una hipoperfusión tisular, a pesar de una precarga adecuada y una frecuencia cardíaca de >60 lpm. Suele ir acompañado de hipotensión -presión arterial sistólica (PA) <90mmHg o una caída de la PA media de >30mmHg- y/o baja diuresis (<0,5ml/kg/h, lo que corresponde a <35ml/hora para un individuo de 70kg).
• Infarto agudo descompensado. Esta situación tiene características menos graves y no cumple los criterios de edema pulmonar agudo, shock cardiogénico o IC aguda hipertensiva. Puede ser de novo o debida a una IC crónica descompensada.
• Insuficiencia cardíaca derecha. Según las directrices, este síndrome se caracteriza por un bajo gasto cardíaco con hipotensión, distensión yugular y hepatomegalia.
• Infancia aguda hipertensiva. Se define por signos y síntomas de IC con radiografía de tórax compatible con edema pulmonar agudo, acompañada de PA elevada y función sistólica ventricular izquierda relativamente conservada.
• Infancia de alto gasto. El cuadro clínico es de congestión pulmonar, frecuencia cardíaca elevada por taquiarritmia, anemia, tirotoxicosis, etc., alto gasto cardíaco y extremidades calientes. A veces puede acompañarse de una presión arterial baja, como en el shock séptico.

Estrategia terapéutica

En la IC aguda, los objetivos terapéuticos a corto plazo pueden superar los objetivos a largo plazo.13 Mientras que en la IC crónica el bloqueo neurohormonal es el pilar del tratamiento, en la IC aguda «los objetivos inmediatos son mejorar los síntomas y estabilizar el estado hemodinámico».1 La inestabilidad y el mal pronóstico de estos pacientes requieren un enfoque emergente.1 Esto implica tres pasos que deben darse lo más rápidamente posible:

• estabilización clínica y hemodinámica;
• evaluación diagnóstica rápida; y
• tratamiento definitivo de la causa -cuando sea posible- o corrección del factor desencadenante, cuando se identifique.1,14

La estabilización clínica y hemodinámica implica dos objetivos esenciales y complementarios: el rápido restablecimiento de la oxigenación y del gasto cardíaco. Para obtener una saturación de oxígeno adecuada, puede utilizarse la oxigenoterapia simple, la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o, cuando sea necesario, la ventilación invasiva.

El tratamiento farmacológico intravenoso es crucial para la mejora hemodinámica y pueden utilizarse vasodilatadores, diuréticos y/o inotrópicos, dependiendo de la situación clínica.1,14,15 Los vasodilatadores son un tratamiento de primera línea si la hipoperfusión se asocia con una presión arterial adecuada y signos de congestión con diuresis baja (recomendación de clase I de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)).1 Los diuréticos están indicados en pacientes con IC aguda y retención de líquidos (recomendación de clase I de la ESC).1 Los inótropos están indicados en presencia de hipoperfusión periférica con o sin congestión o edema pulmonar refractario a diuréticos y vasodilatadores – recomendación de clase IIa de la ESC.1La figura 1 muestra la estrategia general para el tratamiento de la IC aguda según las directrices de la ESC.1

La monitorización del estado clínico y de los efectos del tratamiento debe iniciarse lo antes posible tras el ingreso en el hospital. En la mayoría de los casos, la monitorización no invasiva es suficiente1,16 e incluye la evaluación de los síntomas y las constantes vitales, la pulsioximetría, la monitorización continua del electrocardiograma (ECG), la medición del flujo urinario y la evaluación de la función renal y de los electrolitos séricos.1 La monitorización invasiva tiene una recomendación de clase IIb y, en general, se reserva para los pacientes hemodinámicamente inestables que no responden de forma predecible al tratamiento y en aquellos con hipoperfusión combinada con congestión pulmonar. Debe retirarse lo antes posible.1

La evaluación inicial de la IC aguda incluye la valoración de los síntomas y la evaluación clínica de la perfusión tisular y de la congestión pulmonar y sistémica.1 La evaluación de laboratorio sugerida con insistencia por las directrices de la ESC incluye recuentos de sangre y plaquetas, proteína C reactiva (PCR), urea, creatinina y electrolitos séricos, glucosa en sangre, creatina quinasa MB, troponina I/T y dímero D.1 En la IC grave, debe considerarse la relación internacional normalizada y la gasometría arterial.1 Deben considerarse las transaminasas, el péptido natriurético tipo b (BNP) en plasma o la prohormona N-terminal BNP y el análisis de orina.1 La radiografía de tórax tiene una recomendación de clase I.1 El ECG es esencial en la evaluación de los síndromes coronarios agudos. La ecocardiografía-2D es clave y desempeña un papel fundamental en la evaluación diagnóstica rápida, identificando las causas tratables o los factores desencadenantes corregibles. Tiene una recomendación de clase I según las directrices de la ESC.1,14

El tratamiento definitivo, cuando es posible, puede implicar métodos invasivos o quirúrgicos.1,14 Deben investigarse y tratarse los factores descompensantes, que incluyen, entre otros, la infección, la falta de adherencia al tratamiento, la hipertensión no controlada y las arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular rápida.1

Objetivos del tratamiento de la IC aguda

Además de los objetivos inmediatos de mejorar los síntomas, reducir los signos de IC y estabilizar el estado hemodinámico, son importantes otros, como la normalización de la función renal y hepática, así como la disminución de los marcadores neurohormonales como el BNP.1 También son relevantes los resultados a más largo plazo, que probablemente dependen de la limitación del daño miocárdico. Estos incluyen la reducción de la duración de la estancia hospitalaria y de los reingresos y de la mortalidad.1 La tolerabilidad de la intervención terapéutica también es relevante.

Organización de los cuidados

Las condiciones locales específicas de cada hospital dictarán la organización de los cuidados.

En vista del mal pronóstico asociado a este síndrome, se justifica una planificación cuidadosa del tratamiento diferencial de estos pacientes. Citando las directrices de la ESC, «los mejores resultados se obtienen si los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda son tratados rápidamente por personal experto en áreas reservadas para pacientes con insuficiencia cardíaca. … Un cardiólogo experimentado y/u otro personal con la formación adecuada deben tratar a los pacientes con ICA» (recomendación de clase I de las directrices de la ESC).1 Las directrices de la Sociedad sobre las unidades de cuidados cardíacos intensivos -comúnmente conocidas como unidades de cuidados coronarios- afirman que «la unidad de cuidados cardíacos intensivos (UCI) se está convirtiendo en el centro de tratamiento de los pacientes que sufren arritmias cardíacas graves e insuficiencia cardíaca descompensada … Por estos motivos, las necesidades de la UCI aumentarán, no disminuirán».17 Entre los pacientes que deben ingresar en dichas unidades se encuentran «ii) los pacientes con insuficiencia cardíaca que requieren terapia intravenosa o monitorización hemodinámica o apoyo de un balón intraaórtico, iii) los pacientes en shock cardiogénico, vii) los pacientes con edema pulmonar agudo no resuelto por la terapia inicial y en función de las condiciones subyacentes y ix) los pacientes tras un trasplante de corazón con un problema agudo».17 En cuanto a la selección de los pacientes que deben ingresar en las unidades de cuidados cardíacos intermedios, se incluye lo siguiente «pacientes con insuficiencia cardiaca incontrolable que no responden a la terapia oral habitual, especialmente aquellos con comorbilidades».17

El papel de los cardiólogos en el tratamiento de la IC aguda en Europa será cada vez más importante. El concepto tradicional de unidades de cuidados coronarios y unidades de cuidados cardíacos intermedios como lugares para tratar los síndromes coronarios agudos está siendo sustituido por el de las UCI, a las que se les pide que asuman nuevas responsabilidades que incluyen el manejo y el tratamiento de los pacientes con IC aguda.