NATIONAL HARBOR, MD. – En standarddefinition av misslyckande vid bariatrisk kirurgi baserad på viktuppgång behövs för att bedöma långsiktiga resultat i stället för de till synes godtyckliga tröskelvärden som nu används, enligt en diskussion som genererats av långsiktiga resultatstudier som presenterades vid Obesity Week 2017.

Ted Bosworth/Frontline Medical News

Dr Michael C. Morrell

I en av två studier som utvärderade återfall i vikt vid långtidsuppföljning efter bariatrisk kirurgi varierade misslyckandefrekvensen efter 10 år från 25 % till mer än 70 % beroende på vilken definition som användes, rapporterade Michael C. Morell, MD, bariatrisk kirurg vid Gundersen Medical Foundation, Encinitas, CA.

I en annan studie, som presenterades av Colin Martyn, MD, specialist i allmän kirurgi vid Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, karakteriserades misslyckandet med bariatrisk kirurgi efter 11 år som ”alarmerande” 33,9 %. I denna studie betraktades bariatrisk kirurgi som ett misslyckande om patienten inte bibehöll en överviktsförlust (EWL) på 50 % eller mer.

Problemet med denna definition, liksom med många andra, är att ”den misslyckas med att erkänna att det skulle kunna finnas betydande hälsofördelar och förbättringar av livskvaliteten med mindre viktförlust”, enligt Philip Schauer, MD, direktör för Cleveland Clinic Bariatric and Metabolic Institute. Som inbjuden debattör för de uppgifter som presenterades av dr Martyn erkände dr Schauer att 50 % EWL har använts av andra som skiljelinje mellan framgång och misslyckande, men han kallade den ”föråldrad”.

Denna definition var en av flera som tillämpades på viktrecidiv i den studie som presenterades av dr Morell. Andra inkluderade viktuppgång på mer än 25 % EWL över det postoperativa nadiret, en ökning av kroppsmasseindex till mer än 35 kg/m2 efter att ha uppnått ett lägre BMI och en postoperativ BMI-ökning på mer än 5 mg/m2. Det är inte förvånande att viktrecidivism ”varierade kraftigt med avseende på de definitioner som användes”, rapporterade Dr Morell.

Dr Morells studie omfattade utvärdering av 1 766 patienter med minst ett års uppföljning efter bariatriskt ingrepp. De flesta (1 490 patienter) genomgick laparoskopisk Roux-en-y gastric bypass. Efter två års uppföljning uppnådde 93 % minst 50 % EWL-tröskel för behandlingsframgång, men dr Morell rapporterade att andelen över denna eller någon annan tröskel successivt minskade med tiden. När det gäller definitionen av behandlingsframgång föredrar Dr Morell att bibehålla en total viktminskning på minst 20 % som en tröskel för långsiktig klinisk framgång, en tröskel som 75 % av patienterna uppnådde efter 5 år i hans analys.

Ted Bosworth/Frontline Medical News

Dr Colin Martyn

I den metaanalys som presenterades av Dr Martyn ingick nio publicerade studier med minst 7 års uppföljning. Dessa omfattade sammanlagt 345 patienter som följdes i minst 7 år med ett minskande antal som följdes upp till 11 år. Genom att använda minst 50 % EWL som definition av behandlingsframgång var den totala misslyckandefrekvensen 27,8 % efter 7 år men steg till 33,9 % efter 11 år.

Som har visats i dessa studier och rapporterats tidigare är viktuppgång med tiden efter bariatrisk kirurgi vanligt och progressivt, men båda studierna antände kontroverser om vilket mått som är meningsfullt för att förklara att bariatrisk kirurgi har misslyckats på lång sikt. Ingen av de nuvarande tröskelvärdena för misslyckande bygger på bevis för att den kliniska nyttan har gått förlorad. Snarare verkar det som om de helt enkelt är accepterade konventioner.

”Det stör mig att höra ordet misslyckande i dessa presentationer, eftersom jag tror att paradigmet håller på att förändras från framgång och misslyckande till behandling av kronisk sjukdom”, säger Stacy Brethauer, MD, kirurg vid Cleveland Clinic Digestive Disease Institute. Dr Brethauer, som var moderator för den session vid Obesity Week där båda de långsiktiga uppföljningsartiklarna presenterades, höll med om att riktmärket för minst 50 % EWL är ”bristfälligt”. Han föreslog att det behövs mer kliniskt meningsfulla metoder för att utvärdera långtidsresultatet för både kliniska och forskningsmässiga ändamål.

Debattören av Dr Morells artikel, Samer G. Mattar, MD, bariatrisk kirurg vid Swedish Medical Center i Seattle, efterlyste också mätvärden som baseras på klinisk nytta snarare än enbart på vikt.

”Jag skulle vilja varna för den här övergripande betoningen som vi tycks lägga på viktuppgång och viktnedgång som ett riktmärke och ett förhärskande mål för vad vi gör”, sa han. ”Våra kollegor som inte är kirurger har upprepade gånger visat på kliniska fördelar med en total viktminskning på 10 % eller till och med 5 %. Så låt oss inte slå oss själva för att försöka upprätthålla en viktnedgång på mer än 50 % hos alla våra patienter.”