Antaliga studier har visat att det kan ta upp till ett helt decennium eller mer mellan det att bipolära symtom uppstår och den tidpunkt då diagnosen fastställs på ett tillförlitligt sätt.

Anledningarna till detta är många:

1. Individers ovilja att söka psykisk vård
2. Mentalvårdspersonalens otillräckliga diagnostiska utbildning
3. Komorbiditet (samexistens) av andra tillstånd som komplicerar symtombilden
4. Individers förnekande eller förkastande av medicinskt/psykiatriskt utlåtande
5. Attypisk presentation av bipolära symtom.

En kombination av dessa orsaker kan ytterligare fördröja det tydliga fastställandet av en korrekt diagnos. Den femte orsaken är förmodligen ansvarig för de längsta förseningarna, även när en person har setts av psykiatriska läkare. Ibland passar bipolära symtom helt enkelt inte in i förväntningarna när det gäller typisk bipolär symtomatologi.

Tänk på en person med en hårfäst benfraktur som går till sjukhusets akutmottagning och klagar över smärta i lemmarna med liten eller ingen svullnad och ingen missfärgning av huden. Den undersökande läkaren kanske inte överväger möjligheten av en fraktur på grund av avsaknaden av svullnad eller missfärgning. Diagnosen av bipolär sjukdom är inte så annorlunda. Den diagnostiska processen innebär en bedömning av överensstämmelsen mellan observerade symtom och insamlad information och vad som rimligen kan förväntas i förhållande till symtom som åtföljer en specifik diagnos.

Håller du ihåg försvarets berömda ord i slutpläderingen i O.J. Simpson-rättegången? ”Om handsken inte passar, döm inte”. Med atypiska bipolära symtom passar handsken ibland helt enkelt inte, åtminstone inte som en handske.

Atypisk bipolaritet kan yttra sig på flera olika sätt. Oftast har en person sökt behandling i många år hos en rad olika yrkesgrupper utan att se någon varaktig behandlingsframgång. Dessutom har många mediciner prövats med liten nytta eller med till och med förvärrad humörinstabilitet. Det är förståeligt att individen känner sig alltmer hopplös när det gäller att hitta hjälp tills en kliniker inser den underliggande bipolariteten som kamoufleras av de atypiska symptomen.

Vad är atypiska symtom? Det är svårt att kategorisera dem. Om vi kunde det skulle vi ha tydliga förväntningar på deras presentation och vi skulle troligen ha en utpekad bipolär undergrupp som de tillhörde (dvs. bipolär III). Vad jag kan säga är att det finns några breda identifierbara mönster som ofta förekommer:

1. Den fullständiga bifasiska symtombilden uppträder inte med tillräcklig skärpa för att lätt kunna identifieras som bipolär I- eller bipolär II-syndrom. Mot bakgrund av detta hänvisar jag också till atypisk bipolaritet som subtröskelbipolär sjukdom. Symtomen och mönstren är närvarande, men inte tillräckligt starka för att uppfylla tröskelvärdet för den bipolära diagnosen.
2. Det finns tecken på repetitiva mönster av humörinstabilitet. Symtombilden återkommer med tiden.
3. Mönstren är diskreta och fasiska. De har typiskt sett en punkt när de börjar samt en punkt när specifika symtom försvinner.
4. Det finns vanligtvis en viss förskjutning (uppåt eller nedåt) i energi och humörintensitet i samband med förändrade humörfaser eller episoder.
5. Symtombilden har ännu inte uppvisat något varaktigt positivt svar (minskning av symtomskärpa och frekvens) på psykiatriska läkemedel som vanligen förskrivs för icke bipolära störningar.
6. Symtomen förklaras inte bättre av någon annan diagnos.

De sex punkterna ovan för oss fortfarande inte riktigt närmare en identifiering av specifika symtom, men de tar upp den bredare gestaltning som observeras när personer söker hjälp för stämningsrelaterade besvär som inte har svarat på tidigare behandlingsförsök.

Låt oss bli mer konkreta när det gäller symtom genom fyra olika exempel på hur atypisk bipolaritet kan se ut:

En 71-årig pensionerad manlig journalist med en lång historia av återkommande depressioner: En långvarig och återkommande depressiv episod med en långvarig historia av bipolär sjukdom. Hans humör sjönk kraftigt utan någon uppenbar anledning. Ofta lindrades hans deprimerade humör med antidepressiva läkemedel, men recepten förlorade alltid sin effekt. När han inte var deprimerad mådde han i allmänhet bra. Ibland hade han perioder då hans humör var mycket positivt. Som oljemålare noterade han en ökad kreativ energi under dessa positiva humörsepisoder. Han upplevde ljus och färger som mer levande och livfulla än vanligt. Med undantag för hans positiva kreativa humör fanns det inget annat i hans beteende eller mentala processer som såg hypomaniskt ut.

En 45-årig kvinnlig läkare med en 20-årig historia av tillfälliga humörhöjningar utan åtföljande depressiva episoder: Som framgångsrik läkare verkade hennes perioder av hög energi och hög produktivitet inte vara någon anledning till oro. I stället uppfattades hon av vänner och kollegor som helt enkelt mycket ambitiös i sitt arbete. Mellan hennes höjdpunkter var hon benägen att ha perioder av ängslig irritabilitet. Hon visste att de skulle gå över och hon utvecklade framgångsrika strategier för att utstå dem. Antidepressiva medel ökade hennes irritabilitet. Anxiolytika fick henne att känna sig affektivt utplattad och hon kände inte att de gav någon nytta.

En 68-årig pensionerad kvinnlig utbildningsadministratör som har kämpat med återkommande depressioner och irritabilitet: Hennes depressioner var ganska klassiska – de liknade mycket det som många människor rapporterar när de är deprimerade: lågt humör och energi, låg motivation, interpersonellt tillbakadragande, trötthet, låg självkänsla osv. Hon gjorde dock sitt bästa för att upprätthålla sin funktionsförmåga. I sitt arbete var hon bra på att skapa administrativa system. Hennes svårigheter speglade verkligheten När hon blev entusiastisk över ett projekt kom hennes entusiasm ofta tillsammans med tvångstänkande. Hon var inte tvångsmässig för det mesta. Men då och då blev hon uppslukad av något arbete och upptäckte att hon inte kunde släppa sin tvångsmässiga planering och sitt grubbleri i samband med ett arbetsprojekt. Andra noterade inga observerbara förändringar i hennes beteende, men hon upplevde definitivt sin inre process som helt annorlunda och mer intensiv när hon blev ”uppslukad”.

En 39-årig manlig fastighetsmäklare med frekventa ångest- och irritationstillstånd: Han hade några få depressiva episoder i tonåren och tjugoårsåldern, men hade inte varit deprimerad under det senaste decenniet. Han tillskrev sin framgång i att övervinna depressionen till att han var en ivrig cyklist, som vanligtvis cyklade mer än 50 mil i veckan. Han såg sin träning som ett effektivt funktionellt antidepressivt medel. Hans problem var organiserade kring återkommande irritabilitet och sömnlöshet. Under dagen ville han bita huvudet av folk och på natten låg han vaken och grubblade över sin irritabilitet. Det är också anmärkningsvärt att denna irritabilitet var fasisk. Den hade en början och en slutpunkt och var inte nödvändigtvis knuten till situationella stressorer. Han hade träffat flera terapeuter. Han hade provat yoga och meditation. Antidepressiva medel förvärrade irritabiliteten. Han förblev förbryllad över vad som pågick.

Som ni kan se ger var och en av dessa korta vinjetter en beskrivning av humör och beteende som ligger på gränsen till bipolaritet. Journalisten hade depression plus positivt humör och kreativitet. Läkaren hade episoder av förhöjd arbetsproduktivitet, men omväxlande perioder av ängslig irritabilitet och inga episoder av typiska depressiva symtom. Utbildningsadministratören växlade mellan perioder av depression och tvångsmässig arbetsproduktivitet. Fastighetsmäklaren hade tidigare depressioner, som nu var i remission, tillsammans med frekvent irritabilitet och sömnlöshet.

Den pensionerade journalisten och utbildningsadministratören förblev odiagnostiserade med bipolaritet fram till för ungefär två år sedan, vilket återigen pekar på verkligheten att lågmälda bipolära spektrumproblem kan undgå en korrekt diagnos i många år.

När jag inledningsvis träffar den här typen av patienter är den första uppgiften att avgöra om det finns någon tydlig situationell-miljömässig förklaring till vad som händer med dem. Är de i ett dåligt äktenskap? Är de i en mycket otillfredsställande arbetssituation? Använder de substanser på ett överdrivet sätt? Eller finns det framträdande olösta utvecklingsmässiga/psykologiska problem som bidrar till de återkommande svårigheterna? Överväg alltid om det finns en rimlig alternativ (icke bipolär) diagnostisk kategori som skulle ge en bra förklaring till vad som händer med individen.

Om jag kan utesluta dessa möjligheter är nästa steg att introducera idén att deras svårigheter kan ligga inom det bipolära spektrumet och att hänvisa dem för en andra åsikt till en psykiater som är skicklig på att utvärdera och behandla bipolaritet. Om psykiatern också misstänker förekomsten av bipolaritet integreras vanligtvis stämningsstabiliserande läkemedel i den medicinska behandlingsmetoden. Antidepressiva läkemedel kan också dras tillbaka för att avgöra om de kan bidra till det instabila humörmönstret.

Nästa steg är att titta närmare på egenvård, sömnhygien och den allmänna livsstilen (kost, motion, substansanvändning etc.) och identifiera och ändra beteenden som försämrar en sund humörstabilitet. Utöver detta liknar arbetet med personer som lever med atypisk bipolaritet det arbete vi utför med dem i den bipolära populationen som uppfyller kriterierna för BPI eller BPII.

Jag finner att individer i den dolda änden – subtröskeländan – av det bipolära kontinuumet möter mer komplexa svårigheter när det gäller att komma till rätta med vad som händer med dem. Personer som tydligt uppfyller de bipolära diagnostiska kriterierna har i allmänhet lättare att identifiera och förstå verkligheten i sin bipoläritet. Det finns naturligtvis undantag – människor som motsätter sig att acceptera diagnosen. Men för dem som inte är genomsyrade av sitt motstånd är de breda mönstren av depression och humörhöjning identifierbara. Hypomani kan vara svårare eftersom distinktionen mellan lågt hypomani och högt normalt humör kan vara otydlig, vilket ger mycket mer utrymme för osäkerhet och motstånd mot diagnosen.

När man betraktar området för atypisk eller subtröskelbipolaritet är det ännu svårare att identifiera bipolariteten för dem som lever med den. Om vi betraktar den irriterade fastighetsmäklaren, vad är skillnaden mellan irritabilitet som är en normal del av livets stress och irritabilitet eller ångest som kan vara ett tecken på bipolär humörförstärkning? Samma sak gäller för journalistens starkt positiva humör eller läkarens och utbildningsadministratörens drivna arbetsintensitet. Att få klarhet i förekomsten av atypisk bipolaritet och att integrera diagnosen i sin förståelse av sig själv är verkligen en av de svårare utmaningarna med att leva i den mystiska änden av det bipolära spektrumet.