Om rotatormanschetten
Så rotatormanschettsenan fäster vid… Det finns fyra senor som skapar hela rotatormanschetten: supraspinatus, infraspinatus, subscapularis och teres minor.
Dessa fyra senor fäster var och en vid benet och går runt benet ungefär som en manschett på din skjorta. Så när folk säger att de har en trasig rotatormanschett kan det typiskt sett betyda allt från en senor till flera senor som är trasiga, vilket direkt anger storleken på revan.
Typer av revor efter grad:
- Partiell tjocklek revor
- Bursal sida: revor på toppen av senan
- Artikulär sida: revor på botten av senan
- Full tjocklek revor: Vanligtvis kategoriserad efter storlek i centimeter
- Small
- Medium
- Large
- Massive
- Irreparable
Som du kan föreställa dig skulle en liten, partiell tjocklekssår vara lättare att åtgärda med ett bättre utfall för patienten än en massiv tår eller en irreparabel tår.
Rotatormanschetten kommer inte bara in i benet och hakar fast på en punkt. Den kommer in och fäster på vad vi kallar fotavtrycket, som grunden på ditt hus. Husets väggar kommer ner och sätter sig på husets grund och grundplattor.
Om man har detta i åtanke kan man ibland få en partiell tjockleksreva där undersidan, den artikulära sidan, är lite sönderriven, eller så kan man få en bursal-sidig reva (toppen av rotatormanschetten), men det anses vara en partiell tjockleksreva eftersom den inte går hela vägen genom manschetten.
Låt oss återgå till husanalogin. Med en ledarsidestear har taket problem, men taket är fortfarande starkt, och med en bursalsidestear har taket några saknade shingles, men taket är generellt sett starkt.
Fulltjocklek innebär att oavsett om du befinner dig i rummet eller på taket kan du se himlen eller golvet, eftersom det finns ett hål i taket och taket.
The Meat of It All
Huruvida du är i rummet eller på taket kan du se himlen eller golvet, eftersom det finns ett hål i taket och taket.
The Meat of It All
Varje år är det ungefär 7.5 miljoner människor besöker sin läkare och klagar över axelproblem, och ungefär 4 miljoner av dessa människor får reda på att de har någon form av skada på rotatorcuffen.
När människor besöker sin läkare och vid något tillfälle i sin vård får en magnetröntgenundersökning som visar en ”rotatorcuffreva” börjar de ofta oroa sig och tänka det värsta, och det är logiskt. Något i deras kroppar är trasigt. Den är trasig, och MRT visar det. Men en MRT som visar ”rotatorcuffreva” är som att påpeka att havet är blått. Det är ett brett uttalande som inte ger någon större insikt i sig självt.
Detta är inte för att förringa oron eller känslorna hos dem som drabbats av manschettbrott, men lite utbildning om komplexiteten hos rotatormanschettbrott skulle kunna vara till stor hjälp för att lugna en del av den oro som omger dessa MRT-resultat.
I min egen klinik sätter jag mig ofta ner med folk, pratar med dem om deras symtom, undersöker dem för att avgöra deras handikappnivå, lokaliserar smärtkällan och tittar sedan på magnetröntgenbilden. Jag måste korrelera allt detta för att försöka avgöra om tåren är relevant eller inte. Du måste också avgöra om den revan behöver behandlas.
Nu kanske du frågar dig: ”Vad menar han med relevant, och om rotatormanschetten är riven, borde inte det kräva behandling?”
Jag ska erbjuda ett mycket tvetydigt kanske.
Det finns vissa partiellt tjocka revor som är opererbara, men ofta är partiellt tjocka revor som avslöjas av en MRT inte opererbara eftersom senorerna tenderar att utsättas för slitage vid normal användning, så att överreagera genom att operera varje partiellt tjocka reva i rotatormanschetten skulle leda till alldeles för många onödiga operationer.
Om man var tvungen att sätta fingret på en ortopedisk kirurg skulle en partiell tjocklekssår vanligtvis (och detta är lite dogmatiskt) vara riven till 50 procent eller mer innan en kirurg ens skulle överväga att operera den.
Varför är det så? Tja, du kanske kommer in och säger: ”Jag har ont i axeln på vänster sida och sedan hade jag ont på höger sida. Jag fick en MRT, och båda ser identiska ut, men min högra smärta tar kål på mig. Varför?” Diagnosen är förmodligen inte en partiell reva av manschetten, utan i stället bursit och impingement. Det är en stor skillnad eftersom bursit och impingement går att behandla med de vanliga konservativa behandlingsalternativen.
En ganska aktiv person i 80-årsåldern med smärta i axeln har en 1 centimeter tjock reva med full tjocklek (kom ihåg: full tjocklek innebär att vi kan se från köksbordet till himlen). Hans funktion är utmärkt, men han har bara ont i axeln, så han bokar en tid tre veckor framåt, men när han kommer dit känns axeln bättre, mycket bättre.
Vad ska man göra? Han och hans läkare vet att han har en en centimeter tjock reva i full tjocklek.
80 procent av åttioåringarna har en tjock reva i full tjocklek i rotatormanschetten, som varierar i storlek, och de vet inte ens om det.
Har du tänkt på de fyra miljoner människor som varje år drabbas av en skada i rotatormanschetten? Tja, de som diagnostiseras med partiellt tjocka revor kan uppleva mer slitage och det blir en full tjocklek reva, men det är irrelevant eftersom de har god funktion, de utför inte manuellt arbete eller ansträngande arbete eftersom de vanligtvis är pensionerade.
Är det verkligen det bästa alternativet att utsätta den här patienten för en operation som de inte nödvändigtvis behöver, för att ta bort sex månader av deras liv? De kan få nedsatt rörlighet efter operationen och kommer att behöva gå igenom terapi, allt för att ett test visade en reva i manschetten.
Med konservativ behandling kan de leva med revan. Det kommer inte att avbryta deras liv.
När man behandlar en rotatorcuff är det viktigt att titta på symptomatologi, funktion, relevans och konvalescens (hur länge kommer den här personen att vara nere?).
Scenario 2: den aktiva 45-åringen
En 45-åring med en partiell reva och smärta bör inte genomgå en stor operation bara för att fixa något som inte är relevant. Det är inte förnuftigt.
Vänd nu på steken. Det kommer in en 45-årig kvinna som halkade på isen när hon åkte skridskor med sina barn, och hon kände en stor reva eller ett stort knäck. Hon har en viss svaghet som inte påverkar hennes dagliga aktiviteter, men hennes smärta är betydande. Hennes läkare beställer sedan en MRT och finner en 3-centimeters reva i manschetten (medium).
I detta scenario bör kirurgi starkt övervägas. Med tanke på hennes ålder (och troliga funktion) kommer hon att klara sig mycket bättre under hela sitt liv om hon får detta åtgärdat kirurgiskt. Dessutom har hon en 47-procentig chans att revan kan fortskrida i storlek. Det kan till och med bli inoperabelt i framtiden. Därför är det ofta bättre att operera tidigare i detta scenario.
Vad orsakar att revan blir värre? Enkelt uttryckt: du använder den.
Håll dig i minnet att senan är som ett gummiband, och efter en reva ansluter manschetten bara i ena änden. De fyra senorna är sammanflätade, så om en sena drar, får de andra ökad belastning. Den patienten behöver få sin manschett fixerad och typiskt sett genast för funktion, smärtkontroll, återgång till arbetet eller bara för att hantera galna småbarn som skuttar runt överallt.
Scenario 3: fullständig reva
Nu kommer en annan man in, han är ung, har ingen smärta, kan inte lyfta armen särskilt högt och upplever svaghet.
Mröntgenbilden kommer tillbaka och visar en fullständig reva. Rotatormanschetten kan lagas, men det kommer troligen att orsaka en viss varaktig rörelseförlust och potentiell smärta i slutändan som smärtan aldrig kommer att försvinna. Faktum är att det finns en chans att smärtan kan förvärras efter operationen, men han kommer att få tillbaka det mesta, om inte allt, av sin funktionalitet.
En liten reva som fortskrider hindrar axeln från att rotera genom bollen. Snarare glider den upp och ner som en kolv eftersom deltoideus, som är nästa muskelskikt ut, tar över, vilket innebär att senorna inte längre gör sitt jobb.
Manschetten håller kulan i foten så att den kan rulla. När dessa inte fungerar skapar deltoideusmuskeln en upp- och nedåtgående rörelse, vilket skapar ett högresande humerushuvud, vilket ger upphov till rotatorcuffens rivningsartropati. Det innebär i princip att rotatorcuffrevet är inoperabelt på grund av sin enorma storlek, och att kulans led snabbt slits ut på grund av den dysfunktion som denna situation skapar. Nu har du den värsta av alla världar: en svag, smärtsam och artritisk axel som gör ont hela tiden.
Nödvändigt att säga att detta är ett extremt försvagande tillstånd.
Istället för att sträcka sig upp kommer axeln bara att glida uppåt tills den träffar nästa ben. Handen kommer aldrig att gå över huvudet med detta tillstånd. Dessutom gör det ont med eller utan aktivitet.
Så att hantera lite smärta och ärrvävnad efter operationen bleknar i jämförelse med alternativen.
Det är alltså inte alltid en lätt process att urskilja exakt vad en patient behöver. Varje patient är annorlunda, och dessa tre scenarier ger en inblick i bredden av möjliga situationer och visar hur viktigt det är att titta på vad patienten behöver snarare än vad ett test säger.