Den öppna registreringen på New Yorks marknadsplats för Affordable Care Act börjar igen den 1 november. På tioårsdagen av ACA:s antagande är dess överlevnad inget annat än ett mirakel.

ACA överlevde ett fall där Högsta domstolen 2012 ifrågasatte dess grundlagsenlighet, överlevde republikanernas aggressiva kampanj i kongressen för att upphäva lagen efter det att president Donald Trump tillträtt och stod till och med emot att kongressen avskaffade straffet för att inte ha någon försäkring (det så kallade individuella mandatet), som en gång i tiden ansågs vara nödvändigt för att försäkringsmarknaden skulle kunna fungera.

I år har Trump-administrationen ihärdigt stött Texas utmaning av ACA som pågår i Högsta domstolen, trots att ett upphävande av lagen utan en beredskapsplan skulle lämna omkring 20 miljoner amerikaner oförsäkrade mitt under en pandemi. Bekräftelsen av den konservativa domaren i Högsta domstolen Amy Coney Barrett i veckan har ökat hotet som fallet utgör för dem som förlitar sig på ACA. (Muntliga argument i fallet kommer att höras den 10 november.)

New York var redan innan lagen trädde i kraft generösare än de flesta delstater när det gäller att tillhandahålla sjukförsäkring för invånare med låga inkomster, men ACA bidrog ändå till att halvera andelen oförsäkrade New York-bor. Cirka 5,4 % av delstatens befolkning var oförsäkrad 2018, vilket är en minskning från 10,7 % 2013, året innan ACA trädde i kraft. ACA tillhandahöll också miljarder dollar i ytterligare federal finansiering för gratis och billiga hälsotjänster, vilket skulle vara svårt att ersätta med tanke på det enorma budgetunderskott som delstaten för närvarande står inför.

Såväl, för alla framsteg som har gjorts när det gäller att utöka och skydda hälsotäckningen under ACA, så är det inte utan begränsningar.

Gothamist/WNYC har under det senaste året samarbetat med företaget ClearHealthCosts för att skapa ögonblicksbilder av ett hälso- och sjukvårdssystem som kan vara dyrt, oförutsägbart och rent ut sagt lurendrejeri, även med ACA på plats. Vårt crowdsourcade projekt PriceCheckNYC har varit ett litet bidrag till en större ansträngning som journalister gjort under de senaste åren för att dokumentera bristen på öppenhet eller konsekvens i prissättningen av hälso- och sjukvård, den invecklade karaktären av fakturering inom hälso- och sjukvården och det sätt på vilket dessa problem med systemet gör att patienterna ständigt är rädda för att läkarbesök kommer att tömma deras bankkonton, även om de har en försäkring.

Pandemin COVID-19 har under tiden tjänat till att belysa den djupa ojämlikhet som kvarstår inom hälso- och sjukvården, liksom de utmaningar som det innebär att ta itu med en folkhälsokris i ett så splittrat system.

Med detta i åtanke är här några saker som ACA har – och inte har – gjort för New York-borna:

ACA utökade tillgången till sjukförsäkring.

En av tre New York-bor i hela delstaten är inskriven i Medicaid, vilket är en gratis, offentlig hälsovårdsplan som ibland tar ut, om ens någon, mycket låga egenavgifter. New York var redan generösare med Medicaid än de flesta delstater innan ACA antogs, men ACA gjorde det möjligt att ytterligare utöka rätten till stöd och att den federala regeringen tog på sig en större del av kostnaden. New York är också en av två delstater som utnyttjade möjligheten enligt ACA att skapa en grundläggande hälsoplan – här känd som Essential Plan – för personer med lägre inkomster som inte kvalificerar sig för Medicaid.

Essential Plan, som betalades med hjälp av federala medel, tillhandahöll en täckning som antingen var gratis eller 20 dollar i månaden till nästan 800 000 New York-bor i februari i år och utökade antalet medlemmar med mer än 16 000 under de första månaderna av pandemin.

ACA:s online-sjukförsäkringsmarknadsplats ger också premiesubventioner till personer med högre inkomster och utan lagen är det troligt att fler människor skulle välja bort att försäkra sig på grund av bristande rådighet. Tack vare ACA kvalificerar sig de flesta av dem som förlorade arbetsgivarstödda försäkringar under pandemin för Medicaid eller subventionerad sjukförsäkring.

Då har ACA inte gjort sjukvården överkomlig för alla.

Även när ACA har utökat tillgången till sjukförsäkringar i New York tycker vissa fortfarande att de är för dyra, särskilt eftersom de billigaste planerna tenderar att erbjuda sämst täckning. Vissa New York-bor – typiskt sett de som tjänar runt 50 000 dollar per år – har fallit av vad Kaiser Family Foundation kallar ”subventionsklippan”, vilket innebär att de tjänar för mycket för att få statligt stöd och för lite för att ha råd att betala premierna för även de billigaste planerna med de högsta självriskerna.

Flera av dem som talade med Gothamist/WNYC om sin sjukförsäkring under det gångna året hade skrivit in sig i en ACA-plan för att de var egenföretagare. ACA hindrade dem från att bli oförsäkrade, men vissa sa ändå att deras fluktuerande inkomster gjorde det svårt att handla och ha råd med försäkring.

Många som är försäkrade upptäcker att de fortfarande är ansvariga för stora medicinska räkningar när de söker vård, utan att veta vad de kommer att betala i förväg. En New Yorker, vars berättelse inte kom med i PriceCheckNYC:s reportage, skar sig i handen och åkte till akutmottagningen på Mount Sinai Morningside-sjukhuset förra året, då han trodde att såret var allvarligare än det egentligen var. Såret tätades med flytande bandage, som kostar mindre än 5 dollar på CVS. Patienten, som var medlem i Oscar Health, fick sedan en räkning på 1 430,96 dollar.

Gothamist/WNYC konstaterade att huvuddelen av denna avgift – 1 220,04 dollar – var den baspris som Oscar hade förhandlat fram för att en medlem skulle få besöka akuten på Mount Sinai (avgiften för ”läkartjänst” var separat). Naturligtvis betraktas sådana förhandlade priser som konfidentiell information och hålls därför hemliga. Bristen på öppenhet är normal.

AcA skapade nya täckningskrav för sjukförsäkringsbolag, som New York har lagt till större skydd mot.

Det kanske viktigaste och mest välkända konsumentskyddet som infördes genom ACA var kravet på att sjukförsäkringsplaner ska ge täckning för personer med redan existerande tillstånd, såsom diabetes eller hjärtsjukdomar, utan att de får betala högre premier (med tanke på dess potentiella långtidseffekter kan COVID-19 också snart betraktas som ett redan existerande tillstånd).

Men ACA införde också en rad andra täckningskrav som har förbättrat tillgången till vård och främjat folkhälsan. Dessa omfattar t.ex. täckning för saker som gratis preventivmedel (något som Trump-administrationen har hackat på) och cancerscreening.

Guvernör Andrew Cuomo och delstatens lagstiftande församling har infört åtgärder för att förstärka och stärka dessa krav under de senaste åren för att skydda dem mot ett eventuellt upphävande av ACA och för att signalera motstånd mot Trump-administrationen. Sådana säkerhetsanordningar har dock sina begränsningar. Eftersom delstatlig lagstiftning inte gäller alla hälsoplaner når ACA fortfarande fler människor.

Men försäkringsmandat, inklusive de som är relaterade till COVID-19, kan ge fläckvisa resultat.

Under det nuvarande systemet, där alla täcks av olika hälsoplaner och en del människor fortfarande är oförsäkrade, är det svårt att skapa universella standarder för tillgång till hälso- och sjukvård. Täckningsmandat tenderar att åtföljas av förbehåll, vilket gör det svårt för patienterna att avgöra om räkningen de fått är giltig.

För att ge ett exempel från PriceCheckNYC:s arkiv är en bröstcancerscreening gratis enligt ACA, såvida den inte innefattar ett annat test än en mammografi. New York kräver nu att försäkringsbolagen ska täcka även andra tester, men vissa hälsoplaner behöver inte göra det eftersom de styrs av federal snarare än delstatlig lagstiftning. Vårdgivare behöver inte tala om för patienterna vad ett ingrepp kan kosta i förväg, och om de får frågan är det ofta legitimt att de inte vet.

Då reglerna för fakturering inom hälso- och sjukvården är så komplicerade att varje försäkringsgivare och vårdgivare kan tolka dem på olika sätt, eller strunta i dem helt och hållet, utan att det får några större konsekvenser. När det uppstår problem tenderar de att skylla på varandra och lämna patienten i sticket.

Det faktum att det är så svårt att spåra och genomföra försäkringsmandat har gjort dem till ett relativt svagt verktyg för att försöka förbättra tillgången till hälso- och sjukvård under en kris som COVID-19-pandemin. Ändå är sådana mandat det främsta verktyget som federala och delstatliga lagstiftare har varit tvungna att förlita sig på eftersom en stor del av finansieringen av hälso- och sjukvården går via försäkringsbolagen.

Cuomo gav till exempel mandat för tillgång till kostnadsfria telemedicinska besök tidigt under pandemin för att göra det möjligt för fler människor att få vård utan att lämna sina hem. Men hur varje besök betalades utan att lägga bördan på patienten var upp till försäkringsgivare och läkare att komma fram till. Det är oundvikligt att vissa patienter ändå fick betala. Resultaten har varit lika fläckiga med den lag som kongressen antog för att ge patienterna tillgång till kostnadsfria tester av coronavirus.

Många av dem som talat med Gothamist/WNYC om sina sjukförsäkringsräkningar har sagt att den förvirring och osäkerhet som är inneboende i hälso- och sjukvårdssystemet avskräcker dem från att söka vård.

AcA har skapat nya intäktsströmmar för sjukhus som betjänar patienter med låga inkomster.

Under ACA är det mindre sannolikt att patienter med låga inkomster är oförsäkrade, vilket innebär att de så kallade ”säkerhetsnätssjukhusen” som ofta betjänar dem ersätts av försäkringen för en större del av den vård de tillhandahåller. I allmänhet förbättrade ACA den ekonomiska stabiliteten hos säkerhetsnätinstitutioner i stater som valde att utöka tillgången till Medicaid.

Men säkerhetsnätssjukhusen är fortfarande missgynnade.

I New York City finns det fortfarande mer än 500 000 personer som inte kan få tillgång till sjukförsäkring på grund av sin invandrarstatus, och många av dessa är beroende av det offentliga sjukhusväsendet och andra säkerhetsnätinstitutioner för att få vård. Samtidigt ger patienter som är försäkrade genom Medicaid fortfarande inte sjukhusen lika mycket pengar som privat försäkrade patienter eftersom Medicaid betalar lägre priser för samma vård. Generellt sett gäller att ju fler privatförsäkrade patienter ett sjukhus betjänar, desto mer ekonomiskt stabilt är det och desto mer resurser har det.

Detta innebär att även om fler människor är försäkrade enligt ACA, finns det fortfarande en djup strukturell ojämlikhet inom hälso- och sjukvårdssystemet – något som har visat sig med full kraft under pandemin.

Kampen för en hälsovårdsreform fortsätter.

I slutändan har ACA gjort mycket för att förbättra hälsotäckningen och konsumentskyddet i USA och särskilt i New York under de senaste åren. Till och med många republikaner är tveksamma till att lägga sin vikt bakom ett fall som skulle kasta ut ACA helt och hållet.

Men det finns också en hel del djupt rotade problem med hälsovårdssystemet som har lämnats att vittra bort. Både republikaner och demokrater har insett behovet av en radikal förändring av hälsovårdssystemet, om än med olika strategier i åtanke.

US-senator Bernie Sanders och andra progressiva demokrater har drivit fram Medicare for All, en modell som har många olika varianter (bland annat en delstatsversion som är känd som New York Health Act), men som i sin renaste form skulle skapa en enda statlig hälsovårdsplan för alla.

Under tiden har Trumps administration och republikanska lagstiftare, som föredrar en marknadsbaserad lösning, försökt att flytta sjukvårdsreformen mot att skapa full insyn i prissättningen av hälsovård, vilket sjukhus och försäkringsbolag motarbetar. De hävdar att en verklig hälso- och sjukvårdsmarknad skulle ge konsumenterna möjlighet att leta efter de bästa priserna och främja konkurrensen, vilket skulle driva ner kostnaderna (även om det är oklart vad som faktiskt skulle hända).

Demokraternas presidentkandidat Joe Biden har helt enkelt lovat att skydda ACA och utvidga den, delvis genom att skapa ett offentligt försäkringsalternativ som vem som helst skulle kunna välja att gå med i.

Nästa utfrågning i Högsta domstolen om det fall där ACA ifrågasätts kommer att hållas den 10 november.