INLEDNING

Heterozygot familjär hyperkolesterolemi (FH) är en vanlig genetisk sjukdom som är förknippad med för tidig aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASCVD). Barn med obehandlad FH löper ökad risk att drabbas av för tidig ASCVD efter 20 års ålder.1 Den kraftiga förhöjningen av kolesterolhalten i lipoproteiner med låg densitet (LDL-C) börjar redan hos fostret och leder till att artärväggen utsätts för långvarig exponering av LDL-C, vilket påskyndar kolesterolavlagring och kärlinflammation och predisponerar för tidig initiering av ateroskleros, särskilt i kranskärlen och aortan.

Statiner och andra lipidsänkande terapier (LLT) sänker effektivt LDL-C, är säkra hos barn och ungdomar och återställer endotelfunktionen i tidig ålder.2-4 Nyligen har universell screening av barn från 2 års ålder och före 8 års ålder föreslagits5,6 för att upptäcka individer som kräver behandling. Detta tillvägagångssätt bygger dock på teoretiska överväganden och har inte bevisats i verkligheten.

Det finns dock lite kunskap om egenskaperna hos FH-patienter som är yngre än 18 år, om den LLT som används hos dessa patienter och om de lipidmål som uppnås i verkligheten. Informationsbristen är ännu större när det gäller uppföljningsdata. Nationella register kan användas för att tillhandahålla denna viktiga information, som är nödvändig för att förbättra vårdmodeller för FH, terapeutiska protokoll och hälsopolitiken7,8. SpAnish Familial HypErcHolEsterolaemiA CohoRt STudy (SAFEHEART) (NCT02693548) utformades för att förbättra insikten om prognostiska faktorer och mekanismer som påverkar utvecklingen av ASCVD och mortalitet i en FH-population.

Vårt mål var att analysera patientkarakteristika och bedöma LLT- och lipidmål vid inklusion och under uppföljning hos FH-patienter yngre än 18 år som skrevs in i SAFEHEART och att fastställa de faktorer som predicerar sannolikheten för att dessa mål uppnås.

METHODSStudieutformning och population

SAFEHEART är en öppen, multicenter, rikstäckande, långsiktig prospektiv kohortstudie i en molekylärt definierad FH-population i Spanien. Rekryteringen av deltagare från FH-familjer började 2004 och pågår fortfarande. Inklusionskriterier var indexfall med en genetisk diagnos av FH och deras släktingar äldre än 15 år med en genetisk diagnos av FH, samt deras släktingar utan en genetisk diagnos av FH (kontrollgrupp). Deltagare som var yngre än 15 år deltog dock också, om deras föräldrar begärde det. Studien godkändes av de lokala etikkommittéerna. Alla berättigade personer och/eller minst en av deras föräldrar eller vårdnadshavare lämnade skriftligt informerat samtycke. Ett samordningscenter i Madrid, Spanien, ansvarade för uppföljningen av deltagarna. Patienterna och/eller deras föräldrar kontaktades årligen med hjälp av ett standardiserat telefonsamtal för att registrera relevanta förändringar i livsstilsvanor och mediciner och eventuella kardiovaskulära händelser eller andra medicinska problem. Deltagande läkare som registrerade patienter och familjer i detta register fick utbildning, med riktlinjer för bästa praxis som förstärktes vid årliga möten där läkare som var experter på området deltog. Dessutom användes ett elektroniskt baserat program och telefonrådgivning och ett webbaserat utbildningsprogram användes för att ytterligare stödja hanteringen när så krävdes. Behandlingsbeslut fattades uteslutande av varje patients läkare.

Kliniska och laboratoriemässiga mätningar

Demografiska och kliniska egenskaper registrerades som beskrivits på annat håll.9 Venösa blodprover togs efter 12 timmars fasta. Serum-, plasma- och DNA-prover alikvoterades och förvarades vid -80 °C. Serumets totalkolesterol-, triglycerid- och högdensitetslipoproteinkolesterolnivåer (HDL-C) mättes i ett centralt laboratorium med hjälp av enzymatiska metoder. LDL-C-koncentrationen i serum beräknades med hjälp av Friedewaldformeln. DNA isolerades från helblod med hjälp av standardmetoder och FH diagnostiserades genetiskt med hjälp av ett DNA-mikroarray.10 LDL-C-målen definierades i enlighet med aktuella rekommendationer och mål. Lipoproteinkolesterol med låg densitet

mg/dL var det primära målet.11 Ett alternativt mål för patienter yngre än 14 år bestod av LDL-C mg/dL i avsaknad av andra kardiovaskulära riskfaktorer (rökning, HDL-C mg/dL, lipoprotein (a) > 50mg/dL eller LDL-C > 250mg/dL) eller förtida kardiovaskulära sjukdomar i stam- eller farföräldrar.6 För tidig familjär ASCVD definierades som förekomsten av en första händelse före 55 års ålder hos män och före 65 års ålder hos kvinnor.Klassificering av lipidsänkande terapi

Maximal statindos definierades som atorvastatin 40 till 80 mg/d eller rosuvastatin 20 till 40 mg/d, vilka ansågs vara högintensiva statindoser. Maximal kombinerad behandling definierades som maximal statindos plus ezetimib 10 mg/d. Maximal LLT definierades som varje LLT som förväntades ge en minskning på minst 50 % av LDL-C-nivåerna i utgångsläget: simvastatin 20, 40 eller 80 mg/d plus ezetimib 10 mg/d; pravastatin 40 mg/d i kombination med ezetimib 10 mg/d; fluvastatin 80 mg/d plus ezetimib 10 mg/d; atorvastatin 40 eller 80 mg/d med eller utan ezetimib 10 mg/d; atorvastatin 10 eller 20 mg/d plus ezetimib 10 mg/d; rosuvastatin 20 eller 40 mg/d med eller utan ezetimib 10 mg/d; rosuvastatin 10 mg/d plus ezetimib 10 mg/d; och pitavastatin 4 mg/d i kombination med ezetimib 10 mg/d.12,13

Genetisk analys

Mutationer av LDLR-kolesterolreceptorn (Low Density Lipoprotein Cholesterol Receptor) klassificerades enligt deras kända effekt på LDL-receptorproteinets funktion som nollmutationer (receptor-negativa) och defekta mutationer (receptor-defekta) enligt tidigare beskrivning.14 Varianter som leder till fullständig avsaknad av eller trunkering av proteinet (funktionsförlust) som påvisats genom in vitro-funktionsanalys eller datorsimuleringsanalys klassificerades som receptor-negativa. Dessa varianter omfattade följande: a) punktmutationer som orsakar en för tidig stoppkodon, b) missense-mutationer som påverkar den femte cysteinrika upprepningen i den ligandbindande domänen i LDL-C-receptorgenen (klass 2A-mutation), c) små deletioner eller insertioner som orsakar en ramförskjutning och en för tidig stoppkodon, och d) stora omarrangemang. Receptordefektiva mutationer var de återstående inframe-punktmutationerna och små inframe-deletioner och -insatser. Alla mutationer utan känd funktionalitetsanalys med hjälp av in vitro-studier eller datorsimuleringsanalyser klassificerades som ”okänd funktionalitet” eftersom vi inte kunde vara säkra på om effekten på receptorn var negativ eller defekt; de betraktades dock som patogena eftersom alla individer som bär på 1 av dessa mutationer hade hyperkolesterolemi, medan släktingar utan mutationen hade normala kolesterolnivåer.14

Statistisk analys

Statistiska analyser utfördes med hjälp av SPSS version 18.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, Förenta staterna). Normaliteten i fördelningen av variablerna analyserades med Kolmogorov-Smirnov-testet. Kvantitativa data uttrycks som median och interkvartilområde (IQR) och kvalitativa data som absolut antal och procent. Två populationer definierades: populationen vid inträdet (n = 241) och populationen vid uppföljningen (även kallad kohorten), som omfattade de patienter som hade en fullständig plasmalipidprofil vid uppföljningen (n = 217). Alla jämförelser mellan inträde och uppföljning utfördes i kohortstudien. Jämförelser av frekvenser mellan kvalitativa variabler utfördes med hjälp av chi-kvadrat-testet. Förändringar i binära variabler analyserades med McNemar-testet. Medianvärden för kvantitativa variabler jämfördes med det icke-parametriska Mann-Whitney-testet eller det parade Wilcoxon signed rank-testet, beroende på vad som var lämpligt. En framåtriktad binär logistisk regressionsanalys genomfördes i kohortstudien för att fastställa vilka variabler som var förknippade med statinanvändning. Vi inkluderade variabler som var statistiskt signifikanta i univariata analyser, liksom a priori prediktorer och confounders: ålder, kön och uppföljning i en primär/specialiserad miljö. En annan framåtriktad binär logistisk regressionsanalys genomfördes i kohortstudien, med undantag för de patienter som uppnådde målet vid inträdet, för att fastställa de variabler som är förknippade med uppnåendet av LDL-C

mg/dL. Vi inkluderade variabler som var statistiskt signifikanta i univariata analyser, liksom a priori prediktorer och confounders: ålder, kön, typ av mutation (noll eller defekt), användning av ezetimib och uppföljning i en primär/specialiserad miljö. Skillnader ansågs statistiskt signifikanta vid P RESULTAT

I dagsläget har 4141 deltagare registrerats i SAFEHEART-registret. 392 är yngre än 18 år. Av dessa har 241 en molekylär bekräftelse av FH, och 217 har följts upp med en fullständig lipidprofil (90,0 %) (figur 1). Tjugofyra patienter utelämnades från analysen på grund av att det saknades en fullständig lipidprofil vid uppföljningen. Uppföljningen skedde inom primärvården för 40 patienter (18,4 %). Medianuppföljningstiden var 4,69 år (IQR, 2,48-6,38 år).

Vid rekryteringen (populationen vid inträdet) var 129 FH-patienter (53,5 %) män. Medianåldern var 15,0 år (IQR, 14,0-16,0 år). De 2 yngsta patienterna var 8 år gamla. Historia av ASCVD fanns inte hos någon patient och för tidig familjär ASCVD fanns hos 40 (16,6 %). Grundläggande egenskaper visas i tabell 1. En jämförelse av baslinjeegenskaperna vid inklusion mellan kohortpatienterna och de som inte följdes upp visas i tabell 1. Inga signifikanta skillnader hittades mellan de 2 grupperna. Ingen patient hade en historia av ASCVD, högt blodtryck eller diabetes mellitus. En högre andel av gruppen utan uppföljning hanterades inom primärvården, även om skillnaden inte var statistiskt signifikant. I kohorten fanns det signifikanta minskningar av plasmakoncentrationerna av totalkolesterol, LDL-C, triglycerider och non-HDL-C; en signifikant ökning av HDL-C observerades också vid uppföljningen (tabell 2).

Funktionella mutationer

Vi identifierade 212 patienter med en mutation i LDL-C-receptorgener (97,7 %) och 5 patienter med en mutation i apolipoprotein B-gener (2,3 %). Av mutationerna i LDL-C-receptorgener klassificerades 95 (43,8 %) som nollmutationer, 92 (42,4 %) som defekta mutationer och 25 (11,5 %) som mutationer med okänd funktionalitet.

Lipidsänkande behandling och måluppfyllelse

Tabell 3 visar användningen av olika LLT-regimer vid inträde och uppföljning. Resultaten visar en signifikant ökning av användningen av statiner (44,2 % vid inträde och 68,2 % vid uppföljning), ezetimib (8,7 % vid inträde och 15,2 % vid uppföljning), maximal statindos (3,3 % vid inträde och 13,9 % vid uppföljning) och maximal LLT (7,9 % vid inträde och 23,6 % vid uppföljning). Den mest förskrivna statinen vid inskrivning (25,3 %) och uppföljning (30,3 %).5 %) var atorvastatin. Förskrivningen av rosuvastatin ökade (från 6,0 % vid inklusion till 20,3 % vid uppföljning). Mediantiden för statinbehandling var 7,0 år (5,0 till 9,0 år). Åldern vid menarche var 12,0 år (12,0 till 13,0 år) för flickor som behandlades med statiner och 12,0 år (11,0 till 13,0 år) för flickor som inte behandlades med statiner (P = .77). Ingen ökning av vare sig levertransaminaser eller kreatinfosfokinas observerades. Fibrater och gallsyrasekvestranter användes endast hos 15 patienter vid inklusion (7,0 %) och 3 patienter vid uppföljning (1,5 %). Ezetimibmonoterapi utan statin användes hos 18 patienter vid inklusion (8,3 %) och 24 patienter vid uppföljning (11,1 %). När det gäller följsamhet till behandlingen rapporterade 10 patienter (4,6 %) att de inte tog sin medicin minst en dag varje månad under uppföljningen. Vid multivariabel analys var ingen variabel oberoende associerad med statinanvändning.

Plasma LDL-C-koncentrationen minskade med i genomsnitt 12,5 % och nådde vid uppföljningen ett medianvärde på 138,0 mg/dL. Målen för lipoproteinkolesterol med låg densitet, enligt de senaste internationella rekommendationerna om FH, uppnåddes hos 20,3 % vid inskrivning och 41,5 % vid uppföljning (tabell 3 och figur 2). När ett alternativt mål på LDL-C

mg/dL övervägdes för patienter yngre än 14 år, nådde 8 av 48 patienter (16,7 %) och 1 av 6 patienter (16,7 %) målet vid inskrivning respektive uppföljning. Den enda variabel som var oberoende förknippad med att LDL-C-målet uppnåddes i den multivariabla analysen var statinanvändning (oddskvot, 13,83; 95 % konfidensintervall, 2,98-64,15). Typ av vårdgivare (specialist eller primärvårdsläkare), ålder, kön, lipoprotein (a)-nivå och typ av mutation var inte förknippade med uppnåendet av LDL-C-målet.