Neil Armstrong a & Jo Welsman a

a. Children’s Health and Exercise Research Centre, St Lukes Campus, University of Exeter, Heavitree Road, Exeter, EX1 2LU, England.

Korrespondens till Neil Armstrong (e-post: ).

(Inskickad: 27 november 2018 – Reviderad version mottagen: 12 mars 2019 – Godkänd:

Bulletin of the World Health Organization 2019;97:777-782. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.227546

Introduktion

Kardiorespiratorisk kondition definierar kroppens förmåga att leverera syre från atmosfären till skelettmusklerna och att använda det för att generera energi för att stödja muskelaktivitet under träning. Högsta syreupptagningen är internationellt erkänd som guldstandardmåttet för ungdomars kardiorespiratoriska kondition. Bedömningen och tolkningen av maximal syreupptagning och dess evidensbaserade samband med hälsorelaterade variabler är utförligt dokumenterade.1 Data från prestandatester på fältet, olämplig skalning av maximal syreupptagning och den nuvarande trenden att identifiera individer som påstås vara i behov av ingripande har dock grumlat vår förståelse av ungdomars kardiorespiratoriska kondition och dess samband med barns nuvarande och framtida hälsa.2-4 Vi anser att felaktiga bedömningar och osunda tolkningar av kardiorespiratorisk kondition har lett till utveckling av myter och missuppfattningar som kan påverka barns hälsovård negativt.

Evidensbas

Den första laboratorieundersökningen av ungdomars fysiska kondition rapporterades 1938. Den kardiorespiratoriska konditionen, som representeras av högsta syreupptagningsförmåga, har därefter blivit en av de mest studerade fysiologiska variablerna i den pediatriska träningsvetenskapens historia.5

Bedömning av kardiorespiratorisk kondition

Under mer än 80 års intensivt undersökande har bedömningen av högsta syreupptagningsförmåga hos ungdomar successivt utvecklats och förfinats i takt med att ny teknik har införts i de pediatriska träningsvetenskapliga laboratorierna. Mätningen av ungdomars maximala syreupptag har granskats utförligt på andra ställen.6-8 De ämnen som behandlas omfattar en kritisk granskning av protokoll för träningsprov, tekniker för att mäta träningsintensitet, apparater som används för att samla in andningsgaser, storleken på komponenterna i system för uppsamling av andningsgaser, intervall för provtagning av andningsgaser och kriterierna för maximal ansträngning under träning. Granskarna har betonat att de metoder och apparater som används bör rapporteras noggrant för jämförande ändamål. I vårt laboratorium har vi beräknat att det typiska felet i mätningen av ungdomars maximala syreupptag är cirka 4 % vid tre tester med en veckas mellanrum.9

Även om rigorösa bestämningar av maximalt syreupptag har hög tillförlitlighet, måste man vara försiktig när data måste jämföras mellan olika laboratorier. Högsta syreupptag bestäms rutinmässigt när försökspersonen springer på ett löpband eller trampar på en cykelergometer. På grund av den större muskelmassan, det förbättrade venösa återflödet, den högre slagvolymen och det minskade perifera motståndet under löpning är de värden som bestäms på löpband cirka 11-14 % högre än de som bestäms på en cykelergometer.10 Vissa laboratorier sammanför dock värden från löpband och cykelergometer11 eller tillämpar fasta korrektionsfaktorer för att ta hänsyn till lägre värden för maximal syreupptagning på cykelergometer.12 Dessa värden används sedan för att fastställa åldersrelaterade gränsvärden för kardiometabolisk hälsa och framtida risk för hjärt- och kärlsjukdom hos individer. Att sammanföra data på detta sätt är dock en förvirrande faktor vid tolkningen av data, eftersom skillnaderna mellan värdena för högsta syreupptag som bestäms av löpband och cykelergometer varierar kraftigt med ålder och mognadsstatus. Vi hävdar att denna praxis att sammanföra data från olika träningsformer bör upphöra.10

Utveckling av kardiorespiratorisk kondition

Syreupptagets toppvärde uttrycks ofta i förhållande till ålder eller kroppsmassa13 , men det är förenklat att beskriva det på detta sätt. Spetsvärdet för syreupptagningen ökar i enlighet med morfologiska och fysiologiska förändringar i samband med tillväxt och mognad. Tidpunkten och tempot för dessa förändringar är specifika för individer.1,13 Det är därför inte möjligt att definiera trovärdiga normer för ålders- eller kroppsmassarelaterad kardiorespiratorisk kondition, oavsett om toppsyreupptagningen uttrycks i absoluta termer (som L per min) eller, vilket ofta är fallet, i förhållande till kroppsmassan (som mL per kg kroppsmassa per min).8 Det mest kraftfulla morfologiska inflytandet på toppsyreupptagningen är inte kroppsmassan utan den fettfria massan.13 Ökad fettmassa påverkar inte utvecklingen av toppsyreupptagningen.14

Pojkars toppsyreupptagningsvärden är högre än flickors, åtminstone från slutet av barndomen, och denna skillnad ökar när barnen går upp i tonåren och är cirka 40 % högre hos 18-åriga pojkar efter puberteten.15 Införandet av icke-invasiv teknik för att studera utvecklingsrelaterad träningsfysiologi har stimulerat forskningen om de mekanismer som ligger till grund för toppsyreupptagningen. Studier med dopplerekokardiografi har visat att den lilla könsskillnaden mellan könen före puberteten i toppsyreupptagningen, cirka 10 %, till stor del kan tillskrivas större slagvolym hos pojkar. Huruvida denna skillnad beror på skillnader i hjärtats storlek16 eller hjärtfunktion17 är omtvistat. I en studie där man använde bioelektrisk impedans i bröstkorgen och magnetisk resonanstomografi rapporterades däremot att den könsskillnad som observerades i toppsyreupptagningen berodde på maximala arteriovenösa syreskillnader, utan någon signifikant könsskillnad i maximal slagvolym eller hjärtstorlek i vila.18 I en studie där man använde nära-infraröd spektroskopi rapporterades en sämre matchning av musklernas syretillförsel till syreförbrukningen hos flickor jämfört med pojkar, och det föreslogs att denna skillnad kan bidra till könsskillnader i toppsyreupptagningen.19 Ytterligare forskning krävs för att fullt ut förstå de underliggande mekanismerna.

Pojkars markanta ökning av fettfri massa (som återspeglar ökningar av muskelmassan) förklarar större delen av den progressiva könsskillnaden i toppsyreupptagningen efter puberteten.13 Drivet av mognad ökar den fettfria massan med cirka 40 % respektive 90 % hos flickor och pojkar från 11 till 16 års ålder.20 Den stora majoriteten (cirka 83 %) av ökningen av den fettfria massan hos pojkar äger rum under en fyraårsperiod, centrerad kring tiden för topphöjdhastighet. Den största ökningen av flickors fettfria massa (ca 31 %) sker under en kortare 2-årsperiod, centrerad kring den högsta längdhastigheten, och planar sedan ut i enlighet med utvecklingen av den högsta syreupptagningsförmågan.20 Pojkars högsta syreupptagningsförmåga kan ökas ytterligare genom en könsspecifik ökning av hemoglobinkoncentrationen i slutet av tonåren, vilket förbättrar blodets syrebärande förmåga hos pojkar. Denna teori har ännu inte empiriskt visats i longitudinella studier.21 Vi har publicerat en detaljerad analys av utvecklingen och bedömningen av högsta syreupptag på annat håll.6

Fysisk aktivitet och kardiorespiratorisk kondition

För att förklara sambanden mellan fysisk aktivitet och kardiorespiratorisk kondition måste vi först göra en åtskillnad mellan vanemässig fysisk aktivitet och motionsträning. Vanlig fysisk aktivitet har definierats som ”den vanliga fysiska aktivitet som utförs i det normala dagliga livet på alla områden och i alla dimensioner”.22 Motionsträning består av ett planerat, strukturerat träningsprogram som upprätthålls under en adekvat tid, med tillräcklig intensitet och frekvens för att framkalla förändringar i komponenter av fysisk kondition. Kardiorespiratorisk kondition, beteende för fysisk aktivitet och träningsbarhet är alla ärftliga egenskaper. Diskussioner om genetik och molekylär pediatrisk träningsfysiologi ligger dock utanför denna uppsats och intresserade läsare hänvisas till en översiktsartikel som publicerats på annat håll.23

Olika metoder för att bedöma den vanliga fysiska aktiviteten är inte alltid jämförbara22 , men studier visar genomgående att pojkar är mer aktiva än flickor och att den fysiska aktiviteten minskar med åldern hos båda könen. Antalet ungdomar som rapporteras uppfylla gällande riktlinjer för fysisk aktivitet varierar mellan olika studier. I Internationella olympiska kommitténs konsensusuttalande om ungdomars hälsa och kondition genom fysisk aktivitet och idrott anges att när objektiva mätmetoder (t.ex. accelerometri) används är det mindre än 25 % av ungdomarna som uppfyller de nuvarande riktlinjerna för fysisk aktivitet.24

I en systematisk litteraturgenomgång25 hittades och analyserades 69 träningsstudier av ungdomar i åldrarna 8-18 år. I granskningen konstaterades att rigoröst utformade träningsstudier är konsekventa när det gäller att visa att lämplig träning ökar ungdomars maximala syreupptag, oavsett kön, ålder eller mognadsstatus. Sammantaget visar uppgifterna att tre 20-minuterspass per vecka med kontinuerlig intensitetsträning vid cirka 85-90 % av maximal hjärtfrekvens eller högintensiv intervallträning vid cirka 95 % av maximal hjärtfrekvens, varvat med korta återhämtningsperioder, kommer att ge en genomsnittlig ökning av ungdomars maximala syreupptag med 8-9 % på 10-12 veckor. Undersökningar baserade på lägre träningsintensitet (men fortfarande högre än de som rekommenderas i nuvarande riktlinjer för hälsorelaterad fysisk aktivitet) har visat sig vara ineffektiva när det gäller att förbättra den kardiorespiratoriska konditionen.25

Studier som sträcker sig mer än 45 år bakåt i tiden har konsekvent visat att det inte finns något meningsfullt samband mellan maximal syreupptagning, som bestäms med rigorösa metoder, och objektivt övervakad vanemässig fysisk aktivitet hos ungdomar.26 För mer information kan läsaren ta del av vår genomgång av de publicerade studierna fram till idag.26 Dessa uppgifter har bekräftats av longitudinella undersökningar. I en studie övervakades 202 barn (98 flickor) och man använde sig av flernivåmodellering för att undersöka ålder, mognadsstatus och morfologiska influenser på vanemässig måttlig och kraftig fysisk aktivitet från 11 till 13 års ålder.27 Efter att ha kontrollerat de primära variablerna införde forskarna toppsyreupptagningenoch konstaterade att modellerna inte avslöjade något signifikant samband med vanemässig fysisk aktivitet. Forskarna analyserade sedan toppsyreupptag i förhållande till ackumulerad tid som tillbringats med minst måttligt intensiv fysisk aktivitet. Denna analys visade att även när man kontrollerade kroppsmassan på lämpligt sätt ökade det maximala syreupptaget med åldern, medan den vanliga fysiska aktiviteten minskade med åldern hos båda könen. Detta resultat stämmer överens med befintlig litteratur om både fysisk aktivitet26 och kardiorespiratorisk kondition.6 Efter att ha analyserat 23 års data drog forskarna vid Amsterdam Growth and Health Study slutsatsen att det inte fanns något samband mellan vanemässig fysisk aktivitet och maximal syreupptagning hos varken män eller kvinnor.28

Avsaknaden av ett meningsfullt samband mellan vanemässig fysisk aktivitet och maximal syreupptagning är inte förvånande, eftersom ungdomar sällan, om ens någonsin, upplever den intensitet och varaktighet av fysisk aktivitet som är nödvändig för att öka deras kardiorespiratoriska kondition. Dessa resultat utmanar dock allvarligt de senaste förslagen om att åtgärder för fysisk aktivitet kan utvärderas med hjälp av förändringar i toppsyreupptagningen som uppskattas från prestationstester.2

Myter och missuppfattningar

Forskare har varit medvetna om prestationstesternas begränsningar när det gäller att förutsäga den kardiorespiratoriska konditionen i mer än 50 år. Typiska kommentarer är bl.a. följande: ”För ett genomsnittligt barn är poängen i prestationstesterna till stor del beroende av kroppsstorleken, och denna serie tester är inte till någon hjälp när det gäller att förutsäga arbetsförmåga eller aerob kapacitet ”29 och ”prestationstesterna kan bara vara en komplicerad metod för att identifiera långa eller tjocka elever”.30 Vi har delat med oss av dessa farhågor till det akademiska samfundet i mer än 30 år. År 1988 publicerade vi en utvärdering av 20 meter shuttle-run-testet hos 11-14-åriga pojkar och rapporterade en gemensam varians på 29 % mellan prestationen i testet och den strängt bestämda maximala syreupptagningen. Vi drog slutsatsen att användningen av testet inte kunde stödjas som en giltig ersättning för en direkt bestämning av högsta syreupptag.31

Vid den tidpunkten antog vi att prestandatester skulle upphöra att användas inom vetenskaplig forskning, på grund av utvecklingen av online-system för analys av andning för andning, ny teknik (t.ex. masspektrometri och telemetri) och sofistikerade statistiska modelleringstekniker. Tvärtom har intresset för prestandatester återupplivats, särskilt när det gäller att uppskatta högsta syreupptagningsförmåga utifrån resultat från 20 meter skyttellöpning. Poäng från över en miljon barn med uppgifter från olika länder med varierande kulturer har använts för att uppskatta den maximala syreupptagningen och ta fram internationella normer för kardiorespiratorisk kondition32 och jämförelser mellan olika länder om vilka som är de mest vältränade barnen.33 Poäng från barn som är så unga som två år har omvandlats till så kallade referensstandarder för förskolebarn.34 Dessutom, och det är ett allvarligt bekymmer för oss, har prestationer i 20 meter shuttle-run-test rekommenderats för att utvärdera åtgärder för fysisk aktivitet,2 för att fastställa europeiska normvärden för konditions- och hälsoprofilering,35 för att kartlägga och övervaka internationell hälsa och kondition,36 för att fastställa metabola och kardiovaskulära risker,37 och för att identifiera enskilda barn som bör få insatser för att förbättra sin nuvarande och framtida hälsa4 .

Shuttle-run-test

20m shuttle-run-testet är inte ett mått på kardiorespiratorisk kondition, utan en funktion av individers vilja och förmåga att springa mellan två linjer som ligger 20m ifrån varandra samtidigt som de håller jämna steg med ljudsignaler, som kräver att löphastigheten ökar för varje minut. Deltagarna springer i grupp tills de är ovilliga eller oförmögna att fortsätta och antalet genomförda skyttlar omvandlas till en uppskattning av högsta syreupptagningsförmåga med hjälp av en förutsägelseekvation. Det finns minst 17 olika förutsägelseekvationer som för närvarande används för att uppskatta den maximala syreupptagningen från poäng i 20m skyttellöpningstestet, vilket resulterar i väsentligt olika uppskattningar av den maximala syreupptagningen.32 En nyligen genomförd metaanalys av publicerade studier avslöjade att 51 % (18/35) av korrelationskoefficienterna mellan testpoäng och den maximala syreupptagningen hos ungdomar förklarade mindre än 50 % av den totala variansen i den maximala syreupptagningen. Författarna drog slutsatsen att kriterievaliditeten endast var måttlig och att ”testarna måste vara medvetna om att prestationsresultatet för 20-meters skyttellöpning bara är en uppskattning och inte ett direkt mått på den kardiorespiratoriska konditionen.”38

I en nyligen publicerad översikt39 rapporteras att det maximala syreupptaget endast kan uppskattas med en noggrannhet på ± 10 ml per kg per minut från 20 m skyttellöpning, men eftersom detta motsvarar cirka 20-25 % av de typiska värdena, är testets begränsningar tydliga. Testets dåliga test-retest-tillförlitlighet återspeglas också av 95 % konfidensintervall på ± 2,5 steg vid tester som varar i fyra till sex steg.40 Det är vanligt med stora könsskillnader i prestationer på testet, men i vissa länder är de rapporterade oförklarade könsskillnaderna i tonåringars prestationer så höga som 95-100 %,41 vilket är mer än dubbelt så mycket som den verkliga könsskillnaden i kardiorespiratorisk kondition. Om tonårsflickor i vissa kulturer är mindre villiga än pojkar att offentligt springa 20 meter shuttles tills de verkligen är utmattade, äventyras publicerade internationella normer baserade på testprestanda.

Bristfälliga metoder leder till missvisande tolkningar. Ett utmärkt exempel är påståendet att det har skett en ”betydande minskning av den kardiorespiratoriska konditionen sedan 1981, vilket tyder på en betydande försämring av befolkningens hälsa”.42 Detta påstående baserades på sammanställningar av tvärsnittsberäkningar av uppskattningar av toppsyreupptagningen vid 20m skyttellöpning med hjälp av ett 20m skytteltest. I direkt kontrast till detta står sammanställningar av internationella uppgifter om högsta syreupptag under en liknande tidsperiod som inte ger några övertygande bevis för att ungdomars kardiorespiratoriska kondition har minskat.24,43-45 Vi har en omfattande publicerad databas med mätningar av den kardiorespiratoriska konditionen för ungdomar i åldern 9-18 år i Storbritannien och Nordirland, som täcker en period på över 30 år, med över 3 000 rigorösa laboratoriebestämningar av högsta syreupptag.3,13 Vi kan bekräfta att det åtminstone sedan 1985 inte har skett någon märkbar förändring av den kardiorespiratoriska konditionen hos pojkar och flickor från samma upptagningsområde och skolor.

Enligt förespråkare av 20m shuttle-run-testet är förklaringen till denna påstådda nedgång i den kardiorespiratoriska konditionen att det har skett en stor tidsmässig ökning av ungdomars fetma. Forskare har hävdat att ”en direkt analys av det kausala sambandet mellan kondition och fett visar att en ökning av fett förklarar 35-70 % av nedgången i kardiorespiratorisk kondition”.32 Eftersom fett i stort sett är metaboliskt inert och inte påverkar den kardiorespiratoriska konditionen14 finns det inget kausalt samband mellan kondition och fett. Att bära extra fettmassa under en serie av 20 m skyttellöpning ökar dock individens arbete i varje skyttelöpning och påverkar deras prestationer på testet negativt. Denna brist i tolkningen av data förvärras ytterligare av att uppskattningarna av det maximala syreupptaget i 20m skytteltestet uttrycks i förhållande till kroppsmassan (i ml per kg per minut) och därför inkluderar fettmassan i nämnaren.

Ratioskalering

Felet med att skatta det maximala syreupptaget i förhållande till kroppsmassan påvisades redan för 70 år sedan.46 Att uttrycka kardiorespiratorisk kondition som kvotskalad maximal syreupptagning gynnar lättare ungdomar (t.ex. kliniskt underviktiga eller med försenad mognad) och straffar tyngre ungdomar (t.ex. överviktiga eller med avancerad mognad). Handledningsartiklar och nyligen genomförda tvärsnitts- och longitudinella analyser av över 2 000 löpbandsbestämningar av högsta syreupptag har teoretiskt och empiriskt visat att det varken finns någon sund vetenskaplig motivering eller något statistiskt berättigande för kvotskalering av ungdomars högsta syreupptag.3,10,13,47

En utbredd, felaktig användning av kvotskalering har grumlat förståelsen av ungdomars kardiorespiratoriska kondition. Data om kvotskalad maximal syreupptagning visar att pojkars kardiorespiratoriska kondition är stabil från 10-18 års ålder och att flickors värden successivt sjunker med åldern. När forskarna kontrollerar kroppsmassan på lämpligt sätt ökar den maximala syreupptagningen successivt med åldern hos båda könen.13 Dessutom misstolkas de verkliga sambanden mellan kardiorespiratorisk kondition och hälsoindikatorer.3,46,48,49 Ett aktuellt exempel är att rapportera om samband mellan kardiovaskulära riskfaktorer och den kvotskaliga maximala syreupptagningen hos överviktiga och feta ungdomar, när det är mer sannolikt att ett eventuellt samband återspeglar övervikt eller fetma än kardiorespiratorisk kondition.48 I en nyligen genomförd systematisk genomgång framhölls hur många artiklar som relaterade ungdomars kardiorespiratoriska kondition till hälsa ”inte tog hänsyn till viktiga förväxlingsfaktorer som fetma”.49 Exempelvis var högre toppsyreupptag i förhållande till kroppsmassa förknippat med lägre kroppsfetma, men det fanns inget samband mellan de två variablerna när toppsyreupptag inte uttrycktes i förhållande till kroppsmassa. På samma sätt tycktes ett högre maximalt syreupptag vara förknippat med en lägre kvot mellan totalkolesterol och högdensitetslipoproteinkolesterolvärden, men återigen fanns sambandet endast när maximalt syreupptag uttrycktes i förhållande till kroppsmassan.49 I en publicerad kommentar till granskningen påpekades dessutom att kroppsmassans inverkan på prestationen i fälttester med låg validitet och dålig tillförlitlighet skiljer sig åt mellan testerna och att detta också kan påverka storleken på de påstådda sambanden med hälsoresultaten.50

Kliniska röda flaggor

Sambandet mellan kardiorespiratorisk kondition och hälsa förvirras ytterligare av uppkomsten och den ökande populariteten av så kallade kliniska röda flaggor som ”identifierar barn och ungdomar som kan gynnas av primära och sekundära program för kardiovaskulär prevention”.4 Uppskattade värden för högsta syreupptag för barn, ungdomar och unga vuxna (8-18 år) som är lägre än 42 respektive 35 ml per kg per minut för män respektive kvinnor, identifieras som en klinisk röd flagga.4 Den kardiorespiratoriska konditionen utvecklas i enlighet med kön, ålder och mognad och en rad morfologiska och fysiologiska kovarianter vars tidpunkt och tempo för förändringarna är specifika för varje individ.1,13 Vi anser att det därför är omotiverat att klassificera ungdomar före, under och efter puberteten på grundval av ett enda värde för högsta syreupptag i förhållande till kroppsmassan. När toppsyreupptagningen dessutom förutsägs från ett test med validitets-, tillförlitlighets- och kulturproblem blir måttet oförsvarbart.

Slutsatser

Rigorös laboratoriebedömning av toppsyreupptagningen är ett väletablerat tillvägagångssätt, men det finns för närvarande ingen giltig och genomförbar metod för att utvärdera ungdomars kardiorespiratoriska kondition på befolkningsnivå. Vi hävdar att bedömningen av ungdomars kardiorespiratoriska kondition utifrån prestandatester som 20 meter skyttelöpning är ohållbar. Vi ifrågasätter också användningen av skalning av förhållandet mellan kroppsmassa och kroppsvikt för att undersöka sambanden mellan kardiorespiratorisk kondition och hälsorelaterade variabler, användningen av åldersrelaterade normer, angivandet av kliniska röda flaggor och användningen av skattningar av kardiorespiratorisk kondition i prestandatester för att utvärdera interventioner för fysisk aktivitet.

Forskare har ett etiskt ansvar för att se till att metoderna som ligger till grund för deras forskning är lämpliga för sitt syfte. De har också ett moraliskt ansvar att se till att tolkningen av data är sund. I publicerade artiklar fortsätter man att göra tolkningar av ungdomars maximala syreupptag som inte bygger på rigorösa vetenskapliga bevis och som upprepade gånger och i stor utsträckning visat sig vara felaktiga. Spridningen av sådana data kommer sannolikt att ge felaktig information om klinisk praxis, vilseledande policyuttalanden och felaktiga rekommendationer som syftar till att främja ungdomars hälsa.

Kompletterande intressen:

Inga deklarerade.

• Armstrong N, van Mechelen W, redaktörer. Oxford textbook of children’s sport and exercise medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2017. http://dx.doi.org/10.1093/med/9780198757672.001.0001
• Lang JJ, Wolfe Phillips E, Orpana HM, Tremblay MS, Ross R, Ortega FB, et al. Fältbaserad mätning av kardiorespiratorisk kondition för att utvärdera interventioner för fysisk aktivitet. Bull World Health Organ. 2018 Nov 1;96(11):794-6. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.213728 pmid: 30455535
• Welsman J, Armstrong N. Interpreting aerobic fitness in youth: the fallacy of ratio scaling. Pediatr Exerc Sci. 2019 May 1;31(2):184-90. http://dx.doi.org/10.1123/pes.2018-0141 pmid: 30332906
• Ruiz JR, Cavero-Redondo I, Ortega FB, Welk GJ, Andersen LB, Martinez-Vizcaino V. Cardiorespiratory fitness cut points to avoid cardiovascular disease risk in children and adolescents; what level of fitness should raise a red flag? En systematisk genomgång och metaanalys. Br J Sports Med. 2016 Dec;50(23):1451-8. http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2015-095903 pmid: 27670254
• Falk B, Klentrou P, Armstrong N, Rowland T, Kemper HCG. En kort historik om barns träningsfysiologi. Pediatr Exerc Sci. 2018 02 1;30(1):1-10. http://dx.doi.org/10.1123/pes.2017-0246 pmid: 29281949
• Armstrong N, McManus AM. Aerobisk kondition. In: Armstrong N, van Mechelen W, red. Oxford textbook of children’s sport and exercise medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2017. http://dx.doi.org/10.1093/med/9780198757672.001.0001
• Barker AR, Williams CA, Jones AM, Armstrong N. Establishing maximal oxygen uptake in young people during a ramp cycle test to exhaustion. Br J Sports Med. 2011 May;45(6):498-503. http://dx.doi.org/10.1136/bjsm.2009.063180 pmid: 19679577
• Falk B, Dotan R. Mätning och tolkning av maximal aerob effekt hos barn. Pediatr Exerc Sci. 2019 May 1;31(2):144-51. http://dx.doi.org/10.1123/pes.2018-0191 pmid: 30567470
• Welsman J, Bywater K, Farr C, Welford D, Armstrong N. Reliability of peak VO2) and maximal cardiac output assessed using thoracic bioimpedance in children. Eur J Appl Physiol. 2005 Jun;94(3):228-34. http://dx.doi.org/10.1007/s00421-004-1300-5 pmid: 15827735
• Armstrong N, Welsman J. Development of peak oxygen uptake from 11-16 years determined using both treadmill and cycle ergometry. Eur J Appl Physiol. 2019 Mar;119(3):801-12. http://dx.doi.org/10.1007/s00421-019-04071-3 pmid: 30627827
• Stavnsbo M, Resaland GK, Anderssen SA, Steene-Johannessen J, Domazet SL, Skrede T, et al. Referensvärden för kardiometabola riskpoäng hos barn och ungdomar: Förslag till en gemensam standard. Ateroskleros. 2018 Nov;278:299-306. http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2018.10.003 pmid: 30477756
• Aadland E, Anderssen SA, Andersen LB, Resaland GK, Kolle E, Steene-Johannessen J. Aerobic thresholds to define poor metabolic health in children and youth. Scand J Med Sci Sports. 2019;23:240-50. http://dx.doi.org/10.1111/sms.13330 pmid: 30375665
• Armstrong N, Welsman J. Könsspecifik longitudinell modellering av ungdomars maximala syreupptag. Pediatr Exerc Sci. 2019 May 1;31(2):204-12. http://dx.doi.org/10.1123/pes.2018-0175 pmid: 30449237
• Goran M, Fields DA, Hunter GR, Herd SL, Weinsier RL. Totalt kroppsfett påverkar inte den maximala aeroba kapaciteten. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000 Jul;24(7):841-8. http://dx.doi.org/10.1038/sj.ijo.0801241 pmid: 10918530
• Armstrong N, Welsman JR. Bedömning och tolkning av aerob kondition hos barn och ungdomar. Exerc Sport Sci Rev. 1994;22(1):435-76. http://dx.doi.org/10.1249/00003677-199401000-00016 pmid: 7925551
• Vinet A, Mandigout S, Nottin S, Nguyen L, Lecoq A-M, Courteix D, et al. Influens av kroppssammansättning, hemoglobinkoncentration och hjärtats storlek och funktion av könsskillnader i maximalt syreupptag hos prepubertala barn. Chest. 2003 Oct;124(4):1494-9. http://dx.doi.org/10.1378/chest.124.4.1494 pmid: 14555585
• Rowland T, Goff D, Martel L, Ferrone L. Influence of cardiac functional capacity on gender differences in maximum oxygen uptake in children. Chest. 2000 Mar;117(3):629-35. http://dx.doi.org/10.1378/chest.117.3.629 pmid: 10712984
• Winsley RJ, Fulford J, Roberts AC, Welsman JR, Armstrong N. Sex difference in peak oxygen uptake in prepubertal children. J Sci Med Sport. 2009 Nov;12(6):647-51. http://dx.doi.org/10.1016/j.jsams.2008.05.006 pmid: 18768359
• McNarry MA, Farr C, Middlebrooke A, Welford D, Breese B, Armstrong N, et al. Aerobic function and muscle deoxygenation dynamics during ramp exercise in children. Med Sci Sports Exerc. 2015 Sep;47(9):1877-84. http://dx.doi.org/10.1249/MSS.0000000000000609 pmid: 25551403
• Armstrong N. Development of the youth athlete. Oxford: Routledge; 2019. pp. 5-26.
• Armstrong N, Welsman JR. Peak oxygen uptake in relation to growth and maturation in 11- till 17-åriga människor. Eur J Appl Physiol. 2001 Oct;85(6):546-51. http://dx.doi.org/10.1007/s004210100485 pmid: 11718283
• Hildebrand M, Ekelund U. Bedömning av fysisk aktivitet. In: Armstrong N, van Mechelen W, red. Oxford textbook of children’s sport and exercise medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2017. 303-14.
• Schutte NM, Bartels M, de Gues EJC. Genetik för fysisk aktivitet och fysisk kondition. In: Armstrong N, van Mechelen W, red. Oxford textbook of children’s sport and exercise medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2017. pp. 293-302.
• Mountjoy M, Andersen LB, Armstrong N, Biddle S, Boreham C, Bedenbeck H-PB, et al. Internationella olympiska kommitténs konsensusuttalande om ungdomars hälsa och kondition genom fysisk aktivitet och idrott. Br J Sports Med. 2011 Sep;45(11):839-48. http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2011-090228 pmid: 21836168
• Armstrong N, Barker AR. Uthållighetsträning och unga elitidrottare. Med Sport Sci. 2011;56:59-83. http://dx.doi.org/10.1159/000320633 pmid: 21178367
• Armstrong N. Paediatric physical activity and aerobic fitness. In: Draper N, Stratton G, red. Fysisk aktivitet: ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt. Oxford: Routledge; 2019. pp. 186-204.
• Armstrong N, Welsman JR, Kirby BJ. Longitudinella förändringar i 11-13-åringars fysiska aktivitet. Acta Paediatr. 2000 Jul;89(7):775-80. http://dx.doi.org/10.1111/j.1651-2227.2000.tb00384.x pmid: 10943956
• Kemper HCG, Kopes LLJ. Har fysisk aktivitet betydelse för aerob effekt hos unga män och kvinnor? Med Sport Sci. 2004;47:153-66. http://dx.doi.org/10.1159/000076202
• Cumming GR, Keynes R. A fitness performance test for school children and its correlation with physical working capacity and maximum oxygen uptake. Can Med Assoc J. 1967 May 6;96(18):1262-9. pmid: 6022304
• Shepard RJ. Fysisk aktivitet och tillväxt. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1982. s. 64.
• Armstrong N, Williams J, Ringham D. Peak oxygen uptake and progressive shuttle run performance in boys aged 11-14 years. Br J Phys Educ. 1988;19 Suppl 4:10-1.
• Tomkinson GR, Lang JJ, Tremblay MS, Dale M, LeBlanc AG, Belanger K, et al. International normative 20 m shuttle run values from 1 142 026 children and youth representing 50 countries. Br J Sports Med. 2017 Nov;51(21):1545-54. http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2016-095987 pmid: 27208067
• Lang JJ, Tremblay MS, Léger L, Olds T, Tomkinson GR. Internationell variabilitet i 20 m skyttellöpning hos barn och ungdomar: vilka är de starkaste enligt en jämförelse mellan 50 länder? En systematisk litteraturöversikt med sammanslagning av aggregerade resultat. Br J Sports Med. 2018 Feb;52(4):276. http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2016-096224 pmid: 27650256
• Cadenas-Sanchez C, Intemann T, Labayen I, Peinado AB, Vidal-Conti J, Sanchis-Moysi J, et al.; PREFIT project group. Referensstandarder för fysisk kondition för förskolebarn: PREFIT-projektet. J Sci Med Sport. 2019 Apr;22(4):430-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.jsams.2018.09.227 pmid: 30316738
• Tomkinson GR, Carver KD, Atkinson F, Daniell ND, Lewis LK, Fitzgerald JS, et al. Europeiska normativa värden för fysisk kondition hos barn och ungdomar i åldern 9-17 år: resultat från 2 779 165 Eurofit-utföranden från 30 länder. Br J Sports Med. 2018;52(22):1445-56. http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2017-098253 pmid: 29191931
• Lang JJ, Tomkinson GR, Janssen I, Ruiz JR, Ortega FB, Léger L, et al. Making a case for cardiorespiratory fitness surveillance among children and youth. Exerc Sport Sci Rev. 2018 04;46(2):66-75. pmid: 29346159
• Lang JJ, Belanger K, Poitras V, Janssen I, Tomkinson GR, Tremblay MS. Systematisk genomgång av sambandet mellan 20 m skyttelöpning och hälsoindikatorer hos barn och ungdomar. J Sci Med Sport. 2018 Apr;21(4):383-97. http://dx.doi.org/10.1016/j.jsams.2017.08.002 pmid: 28847618
• Mayorga-Vega D, Aguilar-Soto P, Viciana J. Criterion-related validity of the 20-m shuttle run test for estimating cardiorespiratory fitness: a meta-analysis. J Sports Sci Med. 2015 08 11;14(3):536-47. pmid: 26336340
• Tomkinson GR, Lang JJ, Blanchard J, Léger LA, Tremblay MS. 20-m shuttle run: bedömning och tolkning av data i förhållande till ungdomars aeroba kondition och hälsa. Pediatr Exerc Sci. 2019 May 1;31(2):152-63. http://dx.doi.org/10.1123/pes.2018-0179 pmid: 30885058
• Ortega FB, Artero EG, Ruiz JR, Vicente-Rodriguez G, Bergman P, Hagströmer M, et al.; HELENA Study Group. Tillförlitlighet hos hälsorelaterade tester av fysisk kondition hos europeiska ungdomar. HELENA-studien. Int J Obes. 2008 Nov;32(S5) Suppl 5:S49-57. http://dx.doi.org/10.1038/ijo.2008.183 pmid: 19011654
• Machado-Rodrigues AM, Leite N, Coelho-e-Silva MJ, Martins RA, Valente-dos-Santos J, Mascarenhas LPG, et al. Oberoende samband mellan klustrade metaboliska riskfaktorer och kardiorespiratorisk kondition hos ungdomar i åldern 11-17 år. Ann Hum Biol. 2014 May-Jun;41(3):271-6. http://dx.doi.org/10.3109/03014460.2013.856471 pmid: 24702626
• Tomkinson GR, Lang JJ, Tremblay MS. Temporala trender i den kardiorespiratoriska konditionen hos barn och ungdomar som representerar 19 höginkomstländer och övre medelinkomstländer mellan 1981 och 2014. Br J Sports Med. 2019 Apr;53(8):478-86. pmid: 29084727
• Freedson PS, Goodman TL. Mätning av syreförbrukning. I: Rowland TW, red. Pediatric laboratory exercise testing. Champaign: Human Kinetics; 1993. pp. 91-114.
• Eisenmann JC, Malina RM. Sekulär trend i maximal syreförbrukning bland ungdomar i USA under 1900-talet. Am J Hum Biol. 2002 Nov-Dec;14(6):699-706. http://dx.doi.org/10.1002/ajhb.10084 pmid: 12400029
• Armstrong N, Tomkinson G, Ekelund U. Aerobic fitness and its relationship to sport, exercise training and habitual physical activity during youth. Br J Sports Med. 2011 Sep;45(11):849-58. http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2011-090200 pmid: 21836169
• Tanner JM. Fallacy of per-weight and per-surface area standards, and their relation to spurious correlation. J Appl Physiol. 1949 Jul;2(1):1-15. http://dx.doi.org/10.1152/jappl.1949.2.1.1 pmid: 18133122
• Welsman JR, Armstrong N. Interpreting exercise performance data in relation to body size. In: Armstrong N, van Mechelen W, red. Pediatric exercise science and medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2008. pp. 13-21.
• Loftin M, Sothern M, Abe T, Bonis M. Expression of VO2 peak in children and youth, with special reference to allometric scaling. Sports Med. 2016 Oct;46(10):1451-60. http://dx.doi.org/10.1007/s40279-016-0536-7 pmid: 27139725
• Mintjens S, Menting MD, Daams JG, van Poppel MNM, Roseboom TJ, Gemke RJBJ. Kardiorespiratorisk kondition i barn- och ungdomsåren påverkar framtida kardiovaskulära riskfaktorer: en systematisk genomgång av longitudinella studier. Sports Med. 2018 Nov;48(11):2577-605. http://dx.doi.org/10.1007/s40279-018-0974-5 pmid: 30144022
• Tarp J, Dalene KE, Steene-Johannessen J, Ekelund U. Kommentar till ”cardiorespiratory fitness in childhood and adolescence affects future cardiovascular risk factors: a systematic review of longitudinal studies”. Sports Med. 2019 Jan;49(1):159-61. http://dx.doi.org/10.1007/s40279-018-01035-z pmid: 30593650