Nyckelord

Peritonit; öppen buk; skadekontrollerande kirurgi; behandling med kontinuerligt negativt tryck; relaparotomi

Abkortningar

CNP: kontinuerligt negativt tryck; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI:

Introduktion

Den akuta sekundära peritoniten har fortfarande en hög morbiditet och mortalitet. Grunden för den lokala behandlingen av perforerade bukhålor eller anastomosinsufficiens är fortfarande, enligt Kirschner et al. i början av förra seklet,

– Eliminering av källan,

– Abdominalsköljning,

– Avledning av exsudat.

Anledningen till detta är rehabilitering av fokus, mekanisk reduktion av bakterier och effektiv evakuering av proinflammatoriska zytokiner från buken . Detta kräverkirurgisk behandling . För närvarande är standardbehandlingen öppen buksköljning. Detta innebär schemalagda relaparotomier eller relaparotomier på begäran med tvätt av buken. Därmed säkerställs en effektiv minskning av bakterier. Dessutom kan man kontrollera den lokala behandlingsframgången och undvika intraabdominell tryckstegring .

Men den öppna buksköljningen är förknippad med en hög morbiditet. Problem är bland annat skada på tarmen och retraktion av fascia som leder till en abdomen apertum . Många alternativ har prövats för att minska morbiditeten, t.ex. syntetiska nät, dragkedjor och remsor, men de har alla misslyckats. En annan nackdel är den ojämna evakueringen av peritonealvätska. Behandlingens längd och den höga sjukligheten har en betydande inverkan på hälso- och sjukvårdssystemet. För att förbättra resultatet av peritonitbehandlingen har man uppfunnit system med kontinuerligt negativt tryck. Deras uppgift var att dränera peritonealvätskan och evakuera bakterier och proinflammatoriska zytokiner på ett tillförlitligt sätt. De skulle också fungera som en barriär mot omgivningen och förhindra ytterligare infektioner. Dessutom skulle de ha en positiv effekt på tidigare ansiktsöppning .

Då det inte fanns några kliniska studier med hög evidensnivå testade vi själva olika CNP-terapisystem på vår avdelning . Men fortfarande finns det många frågor kvar när det gäller den optimala hanteringen av akut sekundär peritonit.

Metod

På avdelningen för kirurgi vid Charité Campus Mitte Campus Virchow indikerar vi prospektering, evakuering av källan och sköljning av buken i kombination med antibiotika- och intensivvårdsbehandling om vi är misstänkta för sekundär peritonit. Bedömningen av den intraabdominella situationen ligger inom ramen för operatörens erfarenhet. Den beror på kliniska makroskopiska fynd (pus, avföring, gallvätska i buken, foetor) samt laboratorie- och mikrobiologiska fynd (höjning av infektionsparametrar, positivt svabb i buken) och patientvalda aspekter (vitala parametrar, immunsuppression). Om vi ser peritonit i mer än en kvadrant använder vi CNP-behandling.

Vi vill beskriva vårt eget terapeutiska tillvägagångssätt och diskutera det med den aktuella litteraturen.

Diskussion

I patienter med akut sekundär peritonit öppen bukbehandling är ofta nödvändig . Men även med optimal behandling finns det fortfarande en hög dödlighet på cirka 50-80 % . Retraktion av fascia (upp till 82 %), tarmblödning (18-24 %) och fistel (15-29 %) är vanliga komplikationer till denna behandling, som beskrivs med varierande frekvens .

Det finns flera alternativ för öppen buk och lavage. De har alla gemensamt att eliminering av källan bör ske så snart som möjligt, eftersom detta kan leda till en minskning av mortaliteten .

Om vi ser indikationen för utredning på grund av eventuell akut sekundär peritonit ligger utvärderingen av den intraabdominella situationen inom ramen för operatörens erfarenhet. På grund av sjukdomens svårighetsgrad utförs dessa operationer normalt av en överläkare. Hans agerande beror på kliniska makroskopiska fynd (pus, avföring, gallvätska i buken, foetor) samt på laboratorie- och mikrobiologiska fynd (höjning av infektionsparametrar, positivt svabbprov i buken) och patientspecifika aspekter (vitala parametrar, immunosuppression). Av prognostiska skäl använder vi Mannheimer Peritonitis-Index (MPI). Detta är en poäng för att utvärdera prognosen för våra patienter. För förekomsten av vissa riskfaktorer och intraabdominella fynd finns det flera poäng att fördela (tabell 1).

Tabell 1: Mannheimer Peritonitis Index som används för patientens prognos. MPI<20P=dödlighet nästan 0 %; MPI>29P=dödlighet>50 %.

MPI är summan av alla punkter. Är MPI ≤ 20 är dödligheten att vänta ungefär 0 %. Vid ett MPI>29 finns det en dödlighet på mer än 50 %. MPI baseras på analys av sjukdomsförlopp hos patienter med peritonit i Mannheim och Frankfurt/Main. Senare kan poängen valideras på andra kliniker. Det finns andra poäng som kan användas, t.ex. APACHE-II-poängen som vi använder på vår intensivvårdsavdelning och Septic-Severity-Score (SSS). Dödligheten ökade signifikant med ökande poängintervall (<20, 20-30 och >30 poäng) för MPI från 0 % till 28 % till 81 %, för APACHE-II dag 1 från 20 % till 46 % till 100 % och för SSS dag 1 från 10 % till 37 % till 71 % .

Efter att ha eliminerat källan (sutur, Hartmanns förfarande, skadekontrollerande kirurgi) sköljer vi buken med 10 L Ringers-lösning och om vi ser peritonit i mer än en kvadrant använder vi CNP-behandling med ett mycket lågt negativt tryck på -50 mmHg och schemalägger en planerad relaparotomi efter 48 h.

Ett avlägsnande av källan är beroende av infektionskällan. Anastomoseläckage kan uppstå i alla delar av mag-tarmkanalen, vid magsäcksresterna eller vid esofagus, vid tunntarmen eller vid kolon och rektum. Problem på dessa ställen kräver ett skräddarsytt tillvägagångssätt från en erfaren kirurg. Vid problem med övre gastrointestinala problem som esofago-jejunostomi eller gastrojejunostomi eller problem med duodenalstumpen är det troligare att vi utför en överläggning eller skapar en ny anastomos. Vid problem med anastomoser i tjock- eller ändtarmen är det troligare att vi använder en omledningsoperation. När det gäller anastomosläckage efter övre gastrointestinal sjukdom har det skett ett stort paradigmskifte i hanteringen från kirurgi till konservativa och endoskopiska behandlingsmetoder som förstahandsalternativ. Hummel et al. konstaterade att operationen fortfarande är indicerad hos utvalda patienter, beroende på symtomens svårighetsgrad, patientens tillstånd och om den initiala behandlingen misslyckats . Kähler et al. beskrev stentning, klippning, applicering av lim och endospongebehandling som lovande behandlingsalternativ . Ytterligare studier krävs.

Blumetti et al. beskrev problemet med omledningsoperationer efter kolorektala eller koloanal anastomoser som eventuellt lämnar patienten med en permanent stomi . Om det redan finns ett avledande stoma vid tidpunkten för läckan finns det flera olika behandlingsalternativ, t.ex. CT-styrd perkutan dränering vid läckage i bäckenet, transanal stentdränering eller endoskopisk klippning. Ibland använder vi också en endosponge. Detta är en endoskopiskt placerad vakuumanordning som kan införas av en kirurg eller endoskopist. Svampen bör bytas ut var 48-72:e timme. Weidenhagen et al. beskrev den första serien 2008 . Den bestod av 29 patienter som genomgick endospongebehandling under en mediantid på 34 d, där 28 hade läkning av anastomosen. Fler studier behövs för att utvärdera betydelsen av dessa behandlingar.

Patienter som inte förbättras med icke-operativ behandling eller som har svår sepsis måste genomgå kirurgisk behandling. Vid den tidpunkten utför vi inte minimalinvasiv behandling för dessa patienter. Detta är ett aktivt undersökningsområde. Lee et al. visade vid en retrospektiv analys av 77 patienter med anastomoseläckage efter laparoskopisk kolorektalkirurgi . Laparoskopisk reintervention var förknippad med en kortare sjukhusvistelse, färre postoperativa komplikationer och en högre stomavslutningsgrad än öppen kirurgi. Därför säger de att det är genomförbart och säkert.

Vi utför planerade laparotomier efter 48 h. I litteraturen har det inte visats någon fördel respektive laparotomi på begäran jämfört med planerad laparotomi . Efter sköljning av buken med 10 L Ringers-lösning placerar vi en anordning för kontinuerligt negativt tryck om vi ser peritonit i mer än en kvadrant. Vi använder antingen ABThera®-enheten från KCI Medizinprodukte GmbH eller Suprasorb® CNP Drainagefolie från Lohmann & Rauscher GmbH. Vi använder ett mycket lågt undertryck på -50 mmHg. Vi gjorde en egen studie med patienter med akut sekundär peritonit som behandlades med abdominell undertrycksbehandling av de två olika anordningarna. Det fanns inga skillnader när det gäller patienternas egenskaper, varaktigheten av den abdominella vakuumterapin, möjligheten till direkt fasciaförslutning eller morbiditet och mortalitet med de två olika system som användes . Den genomsnittliga behandlingstiden anges med 5-26 dagar i litteraturen . Våra resultat överensstämmer med detta. Vad som var mycket ovanligt och enastående i vår studie var att vi hade en tarmfistelfrekvens på 0 %. I den internationella litteraturen finns det 4-35 % fistlar vid öppen bukbehandling. Vi tror att detta beror på det låga negativa trycket som vi använder. Vi väljer att använda detta tryck på grund av många års erfarenhet och på grund av rekommendationen i en aktuell översikt om denna behandling. Vi kunde inte hitta några skillnader när det gäller mängden och lösningen (Ringer, saltlösning, saltlösning och Na-bikarbonat, taurolidin) som används för spolningen .

Om vi misstänker akut sekundär peritonit börjar vi med bredspektrumantibiotika med gramnegativ och anaerob täckning. Oftast har vi att göra med en blandning av patogener från den sterila bukhålan med patogener från den naturliga tarmfloran. Det finns gramnegativa enterobakterier, klebsiella, grampositiva kocker som enterokocker och anaeroba bakterier. Jäst är också ett problem . Vi tar provtagningar under reoperationen av patienten för att de-eskalera antibiotikan med avseende på patogener och resistens. Vi tar också en peritonealbiopsi för att testa förekomsten av svamp. Den perioperativa behandlingen av patienten är av yttersta vikt. Vi behandlar patienten tvärvetenskapligt på en intensivvårdsavdelning.

Stängningen av bukhålan utförs vid den tidpunkt då intraabdominella tecken på infektion kliniskt (fibrintäcke i tarmen, pus, oklar vätska) inte längre kan påvisas. Om fascian verkar vara stabil och en spänningsfri stängning är möjlig utför vi en direkt stängning med en monofil absorberbar sutur (figur 1). Om detta inte är möjligt implanteras ett absorberbart nät. Om det krävs mer konditionering av såret använder vi subkutan negativ tryckbehandling.

Slutsats

Den akuta sekundära bukhinneinflammationen är fortfarande förknippad med en hög morbiditet och mortalitet. Snabbt agerande för att eliminera källan, buksköljning, avledning av exudat och tvärvetenskaplig behandling med antibiotika på en intensivvårdsavdelning är fortfarande den bästa behandlingen. Interventionell behandling och olika tvättalternativ måste studeras ytterligare.

Intressekonflikt

Dr. V. Müller och Dr. W. Raue har utfört konsultarbete för Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG inom området kontinuerlig negativ tryckterapi och har fått arvoden från Lohmann & Rauscher.

Författarnas bidrag

Dr Koplin och Dr Strauchmann har bidragit lika mycket till artikeln och båda anses vara förstaförfattare.

Bohnen J, Boulanger M, Meakins JL, McLean AP (1983) Prognosis in generalized peritonitis. Relation till orsak och riskfaktorer. Arch Surg (Chicago Ill : 1960) 118: 285-290. Jethon FU, Weber-Fursicht I, Steudle V, Guleke R, Kirschner U (1991) Peritonitis prevention by eliminating the risk factor disconnection. Contrib Nephrol 89: 53-58. Scheuerlein H, Kube R, Gastinger I, Kockerling F (2000) Prospektiv jämförande multicenterstudie av behandlingen av peritonit. Kvalitetssäkring vid allvarlig intraabdominell infektion. Zentralbl Chir 125: 199-204.
1. Kiewiet JJ, van Ruler O, Reitsma JB, Boermeester MA (2009) Behandling av sekundär peritonit: långsamma framsteg. Ned Tijdschr Geneeskd 153: A386.
2. Kaplan M (2004) Managing the open abdomen. Ostomy Wound Manage 50: 1-8.

Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Hoer J, Tittel A, et al. (2002) Temporary closure of the abdominal wall (laparostomy). Hernia 6: 155-162.

3. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang MC (2002) Late fascial closure in instead of ventral hernia: the next step in open abdomen management. J Trauma 53: 843-849.

Ciresi DL, Cali RF, Senagore AJ (1999) Abdominal stängning med hjälp av icke-absorberbart nät efter massiv återupplivning förhindrar bukkompartmentsyndrom och gastrointestinal fistel. Am Surg 65: 720-724.

4. Cuesta MA, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E (1991) Sequential abdominal reexploration with the zipper technique. World J Surg 15: 74-80.

Fieger AJ, Schwatlo F, Mundel DF, Schenk M, Hemminger F, et al. (2011) Abdominal vakuumterapi för öppen buk – en retrospektiv analys av 82 konsekutiva patienter]. Zentralbl Chir 136: 56-60.

5. Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC, Kaplan MJ, Miles WS, et al. (2013) Prospektiv studie som undersöker kliniska resultat i samband med ett system för sårbehandling med negativt tryck och Barker’s vakuumpackningsteknik. World J Surg 37: 2018-2030.
6. Stone PA, Hass SM, Flaherty SK, DeLuca JA, Lucente FC, et al. (2004) Vakuumassisterad fasciaförslutning för patienter med buktrauma. J Trauma 57: 1082-1086.

Muller V, Koplin G, Pratschke J, Raue W (2017) The treatment of acute secondary peritonitis : A retrospective analysis of the use of continuous negative pressure therapy. Med Klin Intensivmed Notfmed .

7. Tons C, Schachtrupp A, Rau M, Mumme T, Schumpelick V (2000) Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment. Chirurg 71: 918-926.
8. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, et al. (2002) Meta-analys av relaparotomi för sekundär peritonit. Br J Surg 89: 1516-1524.

Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C (2000) Open management of the abdomen and planned reoperations in severe bacterial peritonitis. Eur J Surg 166:

9. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF (2000) Damage control: collective review. J Trauma 49: 969-978.

Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomi vid peritonit: prognos och behandling av patienter med kvarstående intraabdominell infektion. World J Surg 24: 32-37. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, et al. (2010) Prevention, diagnos, behandling och uppföljning av sepsis. Första revidering av S2k-riktlinjerna från den tyska sepsisföreningen (DSG) och den tyska interdisciplinära föreningen för intensiv- och akutvårdsmedicin (DIVI). Ger Med Sci 59: 347-370.

10. van Laarhoven CJ, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ (1988) Mannheimer Peritonitis Index: en värdefull metod för att förutsäga utgången av svår peritonit? Netherlands J Surg 40: 168.
11. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, Dittrich K (1994) Prognostic factors for survival in colonic perforation. Int J Colorectal Dis 9: 158-162.

Ohmann C, Hau T (1997) Prognostic indices in peritonitis. Hepatogastroenterology 44: 937-946. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C (1999) Kirurgisk behandling av peritonit och sepsis. Zentralbl Chir 124: 176-180. Malik AA, Wani KA, Dar LA, Wani MA, Wani RA, et al. (2010) Mannheim Peritonitis Index and APACHE II–prediction of outcome in patients with peritonitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 16: 27-32.

12. Hummel R, Bausch D (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Kirurgisk behandling. Visc Med 33: 207-211.
13. Kahler G (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Endoskopisk behandling. Visc Med 33: 202-206.
14. Blumetti J, Abcarian H (2015) Behandling av låga kolorektala anastomoseläckage: Preservation the anastomosis. World J Gastrointest Surg 7: 378-383.
15. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW (2008) Endoluminal vakuumterapi för behandling av anastomosaläckage efter främre rektalresektion. Rozhl Chir 87: 397-402.

Lee CM, Huh JW, Yun SH, Kim HC, Lee WY, et al. (2015) Laparoscopic versus open reintervention for anastomotic leakage following minimally invasive colorectal surgery. Surg Endosc 29: 931-936. Kujath P, Eckmann C, Esnaashari H, Bruch HP (2007) The value of different lavage treatment patterns in diffuse peritonitis. Zentralbl Chir 132: 427-432. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, et al. (2001) Vakuumassisterad sårförslutning ger tidig fasciell reapproximation hos traumapatienter med öppen buk. Am J Surg 182:

16. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N (2014) Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. Int J Surg 12: 1105-1114.

Nunes VR, Barbuto RC, Vidigal PV, Pena GN, Rocha SL, et al. Effekten av peritonealhålsköljning med 0,9 % och 3,0 % koksaltlösning i lungor och mjälte hos gerbils med inducerad peritonit. Surg Infect (Larchmt) 15: 84-89.

17. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP (1999) Peritoneal lavage in standardized peritonitis models. Zentralbl Chir 124: 195-198.

Hecker A, Hecker B, Kipfmuller K, Holler J, Schneck E, et al. (2014) Diagnostik och behandling av akut buk. Med Klin Intensivmed Notfmed 109: 445-456.

18. Fortelny RH, Hofmann A, Gruber-Blum S, Petter-Puchner AH, Glaser KS (2014) Delayed closure of open abdomen in septic patients is facilitated by combined negative pressure wound therapy and dynamic fascial suture. Surg Endosc 28: 735-740.