Dr Robin Bell och professor Leo JeffcottEquine Performance and Imaging Centre Sydney University Veterinary Teaching Hospital Camden

I den här artikeln kommer vi att försöka ge dig en översikt över de problem som kan påverka hästens knä, genom att först se över anatomin, den roll som konformationen spelar, och slutligen diskutera mer detaljerat de vanligaste tillstånden som påverkar den här leden hos hästarna.

Anatomi och konformation

Hästens knä är ett av de mest komplexa områdena i extremiteten. Detta beror på att det finns ett antal små ben och ligament som alla kombineras för att bilda de tre huvudlederna.

Dessa är de radiokarpala, interkarpala och karpometakarpala lederna. Det är 9 (och ibland upp till 11) ben som utgör dessa knäleder. De små benen i knäet är ordnade i två rader som artikulerar antingen radius i knäets övre del eller kanon och skenor i den nedre delen. Dessa ben hålls samman av en komplex serie ligament som hjälper till att upprätthålla ledens stabilitet men också fungerar som stötdämpare under träning.

Konformationen är mycket viktig för hästens knä. Störningar i konformationen kan orsakas av faktorer som förekommer före födseln, t.ex. omognad, onormal placering av fostret i livmodern, och sådana som förekommer efter födseln, t.ex. överdriven näring, överträning och yttre trauma. Gruppen för funktionell anatomi och biomekanik vid Melbournes universitet har ägnat ett antal år åt att noggrant undersöka konformationen hos tävlingshästars knän, och deras första resultat tyder på att konformationen spelar en viktig roll för dåliga prestationer. Sedan har dessutom nyligen genomförda studier ifrågasatt den gamla uppfattningen att alla avvikelser i knät är skadliga. Särskilt en studie av tävlande fullblodshästar visade att en vridning inåt i knäet (varusdeformitet) på några få grader faktiskt skyddade mot frakturer, och andra studier har föreslagit att en avvikelse på upp till 5 grader bör betraktas som normal. Andra konformationsfel som yttre avvikelse av knäet (carpal valgus), bänkknä, framåt- eller bakåtriktad avvikelse av knäet har dock förknippats med en ökad risk för skador och hälta.

Diagnos

Som för de andra regionerna hos hästen som vi har behandlat tidigare lokaliseras hälta till knäet med hjälp av en kombination av fysiska undersökningar, undersökning av gång, böjningstester och nervblockeringar.

Injektion av lokalbedövningsmedel i knälederna är ett mycket effektivt sätt att lokalisera hälta till carpus

Generellt sett är det relativt enkelt att fastställa att hälta kommer från hästens knä, men det är mer komplicerat att vara exakt om vad som orsakar problemet på grund av regionens komplexa anatomi och likheten i de presenterande tecknen för dessa tillstånd. Trots de senaste framstegen inom MRT, CT och nukleär scintigrafi är de mest användbara teknikerna fortfarande röntgen och ultraljud, och med hjälp av dessa kan den största majoriteten av patologi som påverkar knäregionen diagnostiseras. Vi kommer nu att diskutera fyra av de vanligaste knäbesvären hos tävlingshästar: artros, spånfrakturer, desmitis i det proximala suspensionsligamentet och skleros i det tredje karpala benet.

Artros i knälederna är den överlägset vanligaste sjukdomen som drabbar denna region hos hästar, och den är ofta sekundär till andra problem, t.ex. spånfrakturer eller dålig konformation. Det finns två huvudkategorier av artros hos hästar, den som ses hos tävlingshästar (eller före detta tävlingshästar) och en något annorlunda klinisk presentation som ses hos äldre hästar och som är mycket mindre vanlig. Hos tävlingshästar utvecklas artros sekundärt till stressrelaterade förändringar i ben och brosk i knälederna på grund av de påfrestningar som träning och tävling innebär. Osteoartrit hos äldre hästar verkar utvecklas utan den cykel av träningsinducerad ben- och broskremodellering och skador som uppstår vid träning. Dessa hästar kan uppvisa dramatiska avvikelser på röntgenbilder med relativt små kliniska tecken. Hästar med chipfrakturer är benägna att drabbas av artrit, och vissa hästar med kronisk artrit kommer att utveckla knäsprickor. Hästar med karpal artros är vanligen halta och har en viss grad av svullnad i leden. De har i allmänhet ett minskat rörelseomfång i karpus och är smärtsamma när leden böjs. Instillation av lokalbedövning i den drabbade karpalleden eliminerar oftast denna hälta och hjälper till att identifiera den specifika led som är drabbad. Diagnosen underlättas också av röntgenbilder och i svårare fall kan en skelettundersökning vara av värde. Behandlingen av tillståndet när det väl har utvecklats handlar om att minimera de kliniska tecknen och bygger på läkemedel som injiceras direkt i leden, vila och behandling med antiinflammatoriska medel som fenylbutazon. I allvarliga fall när hästen används för avel eller hålls på bete snarare än för idrottsprestationer kan en kirurgisk sammanfogning av lederna med en total eller partiell karpalartrodes (ledfusion) ge lindring av hälta. Figur 3 visar de röntgenologiska förändringarna i ett fall av svår artrit i knäet.

Radiografi av knäet hos en 7-årig fullblodsvalack. Lägg märke till den stora mängden ny benbildning (cirkel) och den tillhörande ledsvullnaden (pilar)

Carpal Chip Fractures

Med den korrekta benämningen ”osteokondral fragmentering” är carpal chip fractures i första hand en sjukdom som drabbar kapplöpningshästar eller före detta kapplöpningshästar. De orsakas av samma cykel av ben- och broskskador som orsakar artros, och de två tillstånden ses ofta tillsammans (dvs. hästar med chipfrakturer utvecklar ofta artros, och hästar med artros kan utveckla chipfrakturer). Hälta hos hästar med små spånfrakturer varierar från mild till svår, men de flesta hästar är till en början mycket halta. Hur allvarlig hälta är beror på antalet och placeringen av fragmenten och om fragmenten finns i båda knäna. Hästar med detta tillstånd uppvisar värme och svullnad över karpalleden, och dessa hästar är ovilliga att böja det drabbade knäet. De flesta karpala chipfrakturer är synliga på röntgenbilder, även om bonescan och på senare tid MRT kan vara mycket användbara för att diagnostisera tidiga chipfrakturer. Definitiv behandling bygger på kirurgiskt avlägsnande genom nyckelhålskirurgi (artroskopi), och detta avlägsnande minimerar risken för att betydande artrit utvecklas i leden.

Intraoperativ bild av en karpal chipfraktur vid artroskopi. Notera sonden som används för att förvissa sig om att fragmentet är löst. Notera också de ojämna broskytorna som normalt sett borde vara extremt släta.

Hursomhelst kan användningen av intraartikulära läkemedel, särskilt vid små fragment, leda till en förbättring av de kliniska tecknen. I vilket fall som helst, oavsett om hästar behandlas med kirurgiskt avlägsnande eller hanteras konservativt, är vila en viktig del av behandlingen, eftersom det ger frakturbädden och de omgivande vävnaderna en chans att läka. Prognosen beror på ett antal faktorer, bland annat hästens användning, ålder, frakturernas svårighetsgrad och förekomst av artrit. Hos tävlingshästar kan cirka 70 % av de drabbade hästarna förväntas återgå till sin prestationsnivå från före skadan, men hos hästar med de allvarligaste broskskadorna är det endast 50 % som återgår till fullt arbete. Prognosen för prestationshästar är mycket bättre, särskilt om fragmenten avlägsnas i tid.

Proximal Suspensory Ligament Desmitis

Diskussionen om detta tillstånd ingår på grund av det nära läget för denna del av Suspensory Ligament till knäet. Beroende på vilken teknik som används vid utförandet av nervblockeringar kan dessutom hälta orsakad av proximal suspensory desmitis lindras vid utförandet av en blockering av den mellersta karpalleden eller tvärtom. Detta tillstånd resulterar i allmänhet i en akut hälta som kan försvinna efter 1-2 dagars vila, men som återkommer när hästen arbetas igen. Halkan är i allmänhet endast lindrig till måttlig och är ofta värst på mjukt underlag med den drabbade lemmen på utsidan av cirkeln. Hos hästar som används för eventing och dressyr kan sjukdomen påverka båda frambenen, dessa hästar kan uppvisa en förändring i gången snarare än en uppenbar hälta, och ofta syns inte gången om inte hästen är i medelhög eller långvarig trav. Hos hästar som används för hoppning kan det primära kliniska tecknet vara en tendens att landa med det opåverkade benet som ledarben. Diagnosen ställs med hjälp av en kombination av nervblockering för att lokalisera hälta till området för det suspensiva ligamentet och därefter ultraljud för att ställa en specifik diagnos.

I de fall där ultraljudet inte ger något svar kan MRT eller CT användas för att fastställa den specifika diagnosen. Benröntgen är indicerat, särskilt i fall där det finns en fraktur i toppen av kanonbenet vid suspensionsligamentets ursprung.

Ultraljudsbild av allvarlig reva av det suspensiva ligamentet, med en stor mörkare kärnlesion (röd pil) i kroppen av det suspensiva ligamentet.

Benscanning av häst med reva av origo av det suspensiva ligamentet vid origo på kanonbenet, och fraktur av benet på denna nivå. Den ljusa fläcken i den vänstra delen av bilderna indikerar denna process.

De flesta hästar kan återgå till full idrottsprestation (mellan 85-90 %). Liksom vid de flesta sen- och ledbandsskador är en period av instängdhet och vila hörnstenen i den inledande behandlingen. Efter de inledande 2-3 månadernas begränsning och promenad gynnas vissa fall av stimulering av travträning när hästen har fått vila i 2-3 månader. Andra rapporterade behandlingar inkluderar chockvågsterapi, injektion av kortikosteroider eller regenerativa läkemedelsprodukter i ligamentets ursprung och kirurgisk delning av ligamentets ursprung.Som du kan se i tabellen ovan finns det många problem som kan orsaka karpala hälta hos hästar, och diagnosen kan ibland vara svår. Vi hoppas att du med en bättre förståelse för anatomin och predisponerande faktorer kommer att förstå komplexiteten i hanteringen av hälta i regionen och hur din veterinär kommer att angripa problemet.

Denna artikel publicerades först i juni 2012 års nummer av THM.