av Michael Jaffin, DMD
Kronisk parodontit är en interaktion mellan en plackbiofilm och kroppens immunförsvar. En biofilm är ett mikrobiologiskt ekosystem i flera lager som fäster på ytan av en struktur och ger ett större skydd mot antibiotika och ett immunsvar jämfört med enbart planktonisk mikrobiota.1,2 Några av de viktigaste patogenerna vid parodontit är P. gingivalis, T. denticola, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, C. rectus, liksom andra gramnegativa anaeroba stavar, spiroketer, enteriska stavar och betahemolytiska streptokocker, som lever i biofilmer, vilket gör det svårt att behandla dem med enbart antibiotika.3 Syftet med denna artikel är att bättre förstå de antibiotika som förskrivs vid parodontit och vilka effekter de har på biofilmer och kliniska behandlingsmetoder.
Antibiotika har olika spektrum och påverkar mikrober på olika sätt. Amoxicillin är ett penicillin med brett spektrum i beta-laktamfamiljen. Beta-laktamantibiotikas verkningsmekanism är hämning av cellväggssyntesen. Amoxicillin är det läkemedel som väljs för streptokocker i Viridensgruppen, E. corrodens, F. nucleatum, Prevotella som inte är beta-laktamasproducerande och Porphyromonas spp. Om amoxicillin tas tillsammans med clavulansyra (Augmentin) ökar spektrumet så att det även omfattar beta-laktamasproducerande mikrober.4 Metronidazol är en bakteriocid nitroimazol. Verkningsmekanismen är att den aktiva delen skadar bakteriernas och protazoernas DNA, vilket leder till celldöd. Metronidazol är effektivt mot obligat aneroba bakterier som Porphyromonas spp, Prevotella spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp och Clostridium spp4.A. actinomycetemcomitans (en känd mikrob vid aggressiv parodontit) har begränsad känslighet för metronidazol, men när metronidazol administreras tillsammans med amoxicillin leder kombinationen till ett större cellulärt upptag av metronidazol, vilket sedan leder till en större effektivitet jämfört med ett av de båda antibiotikumerna ensamt.5
Clindamyacin är ett linkosamidantibiotikum. Det är ett bakteriostatiskt antibiotikum som har en verkningsmekanism som binder till 23s underenheten av 50s ribosomen som förhindrar bakteriell proteinsyntes. Det är effektivt mot många grampositiva och gramnegativa anaeroba och fakultativt anaeroba bakterier, inklusive Prevotella, Porphyromonas, Eubacteria och Streptococci spp.4
Tetracykliner (tetracyklin, minocyklin och doxycyklin) är bakteriostatiska antibiotika med brett spektrum. Deras verkningsmekanism är att de binder till den 30s ribosomala underenheten och förhindrar proteinsyntesen. Tetracykliner har ett brett spektrum av både gramnegativa och grampositiva bakterier, inklusive spiroketer och A.a – som båda är viktiga aktörer vid parodontit.4 Azytromycin är ett makrolidantibiotikum. Det är bakteriostatiskt med en verkningsmekanism som hämmar proteinsyntesen genom att binda till 50s ribosomen. Det är effektivt mot grampositiva aerobier och fakultativa aerobier samt spiroketer och pigmenterade anaerobier som T. forsythia, P. gingivalis, T. denticola och P. intermedia.4
Det finns flera motiveringar för att använda antibiotika vid parodontala infektioner. Flera studier har undersökt användningen av antibiotika som primär intervention vid parodontit. Bakterieantalet av P. gingivalis var mindre efter systemisk metronidazol; dessa antal var dock inte statistiskt skilda från placebo.6 En metaanalys utfördes på flera studier om metronidazol med eller utan amoxicillin som monoterapi (utan skalning och rotplaning). Den allmänna slutsatsen var att enbart antibiotikabehandling inte var en tillräcklig behandling av parodontit.2 Detta beror sannolikt på att antibiotikans penetration i biofilmen var låg och att det finns högre resistens i biofilmen.2
Organiserade biofilmer har högre resistens mot antimikrobiella medel.7 Det finns flera teorier om hur biofilmer får resistens:
- Molekylär signalering/quorum sensing
- Horizontal genöverföring
- Olika fysiologiska faser inom biofilmen
- Glykokalix som fungerar som en mekanisk barriär.8
Att störa biofilmen mekaniskt är den gyllene standarden för att minska sjukdom.9 Systemiska antibiotika hjälper till att förhindra återkolonisering och reorganisering av biofilmen efter att biofilmen har störts.6 Många studier utvärderar effekten av olika antibiotika i samband med skalning och rotplaning.
1. Tetracyklin som administreras som ett komplement till skalning och rotplanering har visat en större fickreduktion än enbart skalning och rotplanering. Den genomsnittliga minskningen av fickdjupet var mellan 0,2 mm och 0,8 mm större än enbart skalning och rothyvling efter sex månader (2,2 mm till 3,1 mm total minskning) i fickor 4 mm till 6 mm10 . Den genomsnittliga kliniska förstärkningen av fästnivån vid sex månader var 0,04 mm till 0,3 mm bättre än enbart skalning (1,06 mm till 1,7 mm nettovinst).10 Om kirurgiska resultat inkluderas i metaanalysen har tetracyline med skalning och rothyvling med eller utan ersatt klaffkirurgi en nettovinst för fästnivån jämfört med enbart interventionen på 0,0 mm till 0,3 mm.41 mm med en P = 0,003.2
2. Enbart metronidazol har visat en genomsnittlig PD-förändring jämfört med enbart skalning och rothyvling som sträcker sig från -,02 mm till 0,41 mm (0,46 mm till 1,83 mm minskning av PD);10 dessa skillnader i fickdjup visade sig dock inte ha nått statistisk signifikans.8 De kliniska förändringarna av fästnivån hos patienter som tog metronidazol varierade mellan 0,2 mm och 1,2 mm skillnad jämfört med enbart SRP (0,43 mm till 2,45 mm). Metronidazol med amoxicillin efter skalning och rotplanering hos patienter med kronisk parodontit innebär en skillnad i kliniskt fäste jämfört med enbart skalning och rotplanering på 0,46 mm till 0,9 mm.
3. Augmentin med skalning och rotplanering har inte visat sig vara effektivt när det gäller förändringar i PD efter ett år jämfört med enbart SRP.11 Cal-nivåerna i Augmentin varierade i skillnad från enbart SRP med 0,16 mm till 1,3 mm (1 mm till 2,18 mm totalt).10
4. Clindamycin med SRP hade cal-nivåer som var 1,6 mm bättre än enbart SRP i områden som var 6 mm eller större (3 mm förändring) och 1,4 mm bättre än enbart SRP totalt sett (1,7 mm förändring).2 Förändringarna i PD varierade mellan 0,2 mm till 2,3 mm mellan studierna.10
5. Azitromycin och SRP visade en ökning av PD på 0,3 mm jämfört med enbart SRP vid ett år, medan azitromycin på platser som initialt var 5 mm eller större visade 0,8 mm bättre än enbart SRP.12 På platser med 6 mm eller större fickdjup hade azitromycin och SRP en calvinst jämfört med enbart SRP på 0,9 mm vid ett år.12 Den mikrobiologiska sammansättningen av den subgingivala biofilmen vid ett år efter SRP och azitromycin hade betydligt färre röda komplexa bakterier.12 Inom ett år hade alla andra bakterieförändringar återgått till nära baslinjen.12
Totalt sett gör den polymikrobiella karaktären och värdresponsen på den polymikrobiella biofilmen att varje individs respons på terapin är olika. Vissa biofilmer, t.ex. de som är förknippade med lokaliserad aggressiv parodontit, reagerar på antibiotikabehandling.10 De bästa bevisen visar att antibiotika har en viss extra fördel vid behandling av parodontit i samband med skalning och rotplanering; det måste dock göras en risk/nytta-analys på grund av de möjliga biverkningarna och framväxande läkemedelsresistenta stammar.13
Författarens biografi
Mike Jaffin är en utexaminerad från SUNY Stony Brook Postgraduate Periodontal Program. Han är för närvarande privatpraktiserande i New Jersey.
1. Marsh PD. Tandplack: biologisk betydelse av en biofilm och samhällets livsstil. Journal of Clinical Periodontol 2005; 32(Suppl. 6)7-15.
2. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemisk anti-infektiös parodontalbehandling. En systematisk genomgång. Annals of Periodontology, 2003; 8:115-181.
3. Genco R, Kornman K, Williams R, Offenbacher S, Zambon JJ, Listgarten M, Michalowicz B, Page R, Shenken H, Slots J, Socransky S, VanDyke T. Consensus report periodontal disease: pathogenisis and microbial factors. Annals of Periodontology 1996; 1:926-932.
4. Pallasch TJ. Antibacterial and Antibiotic Drugs CH 39 Pharmacology and Theraputics for Dentisry 5th ed., Mosby, 2004.
5. Van Winkelhoff AJ, Tijhof CJ. DeGraff J. Mikrobiologiska och kliniska resultat av metronidazol plus amoxicillin vid behandling av A.a.-associerad parodontit. J Periodontology 1992; 63:52-55.
6. Slots J, Ting M. Systemiska antibiotika vid behandling av parodontal sjukdom. Periodontology 2000, 2002; 28:106-176.
7. Roberts A, Mullany P. Genetic basis of horizontal gene transfer among oral bacteria. Periodontolgy 2000, 2000; 42:36-46.
8. Herrera D, Alonso B, Leon R, Roldan S, Sanz M. (2008)Antimikrobiell terapi vid parodontit: användning av antimikrobiella medel mot subgingival biofilm. J Clinical Periodontology, 2008; 35(Suppl. 8)45-66.
9. Lindhe J, Liljenberg B, Adielson B, Borjesson I. Användning av metronidazol som sond vid studier av mänsklig parodontal sjukdom. J clinical Periodontology, 1983; 10:100-112
10. Herrera D, Sanz M, Jepsen S. Needleman I, Roldan S. A systematic review on the effect of systemic antibiotic as an adjunct to scaling and root planing in periodontitis patients. J Clinical Periodontology 2002; 29(Suppl. 3):136-159.
11. Winkle E, van Winkelhoff A, Timmerman M, van der Velden U. Kliniska och mikrobiologiska effekter av initial parodontalbehandling tillsammans med amoxicillin och calvulansyra hos patienter med vuxenparodontit. En randomiserad dubbelblind, placebokontrollerad studie. J Clinical Periodontology, 1999; 26:461-468.
12. Haffajee AD, Torresyap G, Socransky S. Kliniska förändringar efter fyra olika parodontala terapier för behandling av kronisk parodontit: ett års resultat. J Clinical Periodontology 2007; 34:243-253.
13. Slots J. Positionspapper: Systemiska antibiotika inom parodontologi. J Periodontolgy #2004; 75:1553-1565.
Tillkommande källor
– Armitage GC. Jämförelse av de mikrobiologiska egenskaperna hos kronisk och aggressiv parodontit. Periodontology 2000, 2010; 53:70-88.
– Deas D, Mealey B (2010) Response of chronic and aggressive periodontitis to treatment. J Clinical Periodontology, 2010; 53:154-166.
– Heutz-Mayfield L, Lang N. Comparative biology of chronic and aggressive periodontitis vs perio-implantitis. Periodontology 2000 2010; 53:167-181.
– Mestnick MJ, Feres M, Figueiredo, Duarte O, Gomes E, Faveri L (2010) Short-term benefits of the adjunctive use of metronidazole plus amoxicillin in the microbial profile and in the clinical parapeters of subjects with generalized aggressive periodontitis. J Clinical Periodontolgy, 2010; 37:353-365.
– Takahshi N, Ishihara K, Kimizuka R, Okuda K, Kato T. Effekterna av tetracyklin, mincyklin, doxycyklin och oxyfloxacin på P. intermedia biofilm. Oral Microbiology Immunology 2006; 21:366-371.