REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 150-162
Dokument
SEXUALITET I DET ÄLDRE ÅRET: MYT eller VERKLIGHET?*
Dr. Adela Herrera P.
Huvud för geriatriken och avdelningen för internmedicin, Hospital Clínico J. J. Aguirre,
Universitetet i Chile och Clinica Las Condes
Sexualitet är ett av de vanligaste problemen i Chile.J. J. Aguirre,
Universitetet i Chile och Clínica Las Condes
Det sexuella problemet är ett av de mest komplexa i människans liv, till den grad att man ibland beslutar att inte lösa det med skäl och låta varje fall hitta sin egen spontana lösning.
Vi är väl medvetna om betydelsen av sexuell hälsa, både psykisk och fysisk, för vårt välbefinnande och vår förmåga att delta i de två viktigaste och mest meningsfulla aspekterna av mänskligt liv: att kunna arbeta och att kunna älska. Ändå tror de flesta av oss med begränsad kunskap om vad som förväntas av könade människor, det vill säga vad vi kan förvänta oss när våra kroppar når biologisk mognad och vad vi förväntar oss när vi måste hantera dessa förändringar känslomässigt. Av allt som lärs ut i grund- och universitetsutbildningen finns det inget som har så stor praktisk betydelse för det personliga livet som kunskap om mänsklig sexualitet, men mer än akademisk kunskap bör man prioritera känslomässiga aspekter som att känna sig bekväm med sin sexualitet, eftersom detta har bestående och omätbara konsekvenser. När det gäller psykisk hälsa behövs det snarast en tydlig förståelse av de biologiska, psykosociala och beteendemässiga aspekterna av sexualitet i varje skede av människans existens.
Vår oförmåga att hantera vår egen sexualitet på ett sammanhängande och organiserat sätt återspeglar den allmänna förvirring som finns i vårt samhälle när det gäller sexuella frågor.
Sexualitet är och har varit ett av de mest okända områdena inom mänskligt beteende, och ett område där anekdoter fortfarande ofta har företräde framför vetenskaplig kunskap. Och även om detta gäller i alla åldrar är det särskilt sant för äldre människor. En stor del av samhället förnekar, förkastar eller hindrar systematiskt att det finns sexuella manifestationer av något slag hos äldre.
I vårt samhälle finns det lite kunskap om detta ämne, även bland sjukvårdspersonal. Uppfattningar och missuppfattningar visar sig även i medicinska journaler där uppgifter om sexuell aktivitet inte samlas in. Detta förklaras i vissa fall felaktigt av antagandet att äldre personer är sexuellt inaktiva och i andra fall av obehag inför att ställa frågor eller rädsla för att inte kunna besvara den äldre patientens tvivel i detta ämne på ett adekvat sätt.
I ett samhälle som åldras successivt bör sexualiteten behålla en affektiv, känslomässig och relationell dimension under hela tillvaron, med hänsyn till kroppen och de särskilda aspekter som finns i varje fas av livet.
Vi har sedan några år tillbaka bevittnat en demografisk övergångsprocess som med nödvändighet måste åtföljas av en översyn av ”senilitetskulturen”, som också omfattar variabeln sexualitet. Vi befinner oss dessutom i återvinningens tidsålder: allt återvinns, även ålderdomen. Men när det gäller sexualitet finns det en risk för att ”återvinna den gamle mannen till en falsk (och omöjlig) ung man” med hjälp av myter och sexuella stereotyper som bygger på prestation, effektivitet och förmågan att identifiera sig med en ung man med en fantastisk sexuell kapacitet, vilket är raka motsatsen till det gamla konceptet som kopplade sexualiteten till fortplantning och som betraktade den gamle mannen som asexuell och utestängd på grund av den ineffektivitet som orsakas av infertilitet. Det verkar som om det mellan dessa två ytterligheter, förnekad sexualitet eller påtvingad sexualitet, inte skulle kunna finnas en sexuell bild där de fysiska, psykologiska och sociala komponenterna kombineras på ett harmoniskt sätt för att skapa en specifik sexuell modalitet som följer med detta skede i livet.
Definitioner
Begreppet sexualitet betyder många saker för olika människor och olika stadier i livscykeln.
Geriatrisk sexuell hälsa definieras som ”det psykologiska uttrycket för känslor och engagemang som kräver största möjliga kvantitet och kvalitet i kommunikationen mellan partnerna, i en relation som präglas av tillit, kärlek, delning och njutning, med eller utan samlag” (Maslow).
Så i ålderdomen bygger begreppet sexualitet i grunden på en optimering av relationens kvalitet, snarare än kvantiteten av relationen. Begreppet måste förstås i vid bemärkelse och innefattar den roll som personlighet, kön, intimitet, tankar, känslor, värderingar, affiniteter, intressen osv. spelar.
Grunderna för att förstå sexualitet i ålderdomen
I dagens samhälle är de äldre, på grund av sin ålder, mer försvarslösa, och på det strikta området sexualitet är samhället också fientligt inställt till dem.
I själva verket ger åldrandet upphov till en större organisk bräcklighet, en ökad sårbarhet för sjukdomar och i allmänhet för alla typer av aggressioner.
Den åldrandeprocessen kännetecknas dessutom av att vara den enda ålder som inte innebär att en ny livscykel inleds och av att vara det mest dramatiska ögonblicket i tillvaron, nämligen det stadium av ”förluster” och ”rädslor”. Förluster av alla slag som uppstår i detta skede av livet: förlust av den produktiva rollen, av förmågan att arbeta, risken att förlora sin partner, sina vänner, sina barn, minskad fysisk prestationsförmåga och psykisk självständighet osv.
Frågor: rädsla för ensamhet, isolering, brist på förståelse, brist på ekonomiska resurser, funktionshinder, bräcklighet, beroende.
I detta skede finns det dessutom motsägelsefulla känslor om sexualitet, och frågor som rör sexualitet väcker mycket olika attityder och reaktioner. Allt detta gör att de äldre, både individuellt och kollektivt, befinner sig i en uppenbart svag position (Herrera A., personlig kommunikation).
Alla sociala fördomar straffar de äldre och berövar dem rätten att behålla sin tillfredsställande sexuella aktivitet. Detta, tillsammans med de förändringar som åldrandet medför i sexualiteten och svårigheten eller ointresset för att studera den, leder till stor okunskap i ämnet, vilket gör att det till och med verkar ”olämpligt” att ens överväga möjligheten att äldre vuxna ska leva sitt eget sexualliv. Den stora majoriteten av samhället och till och med en stor del av hälso- och sjukvårdspersonalen verkar tro att äldre människor är ”asexuella”.
Sexuellt beteende hos äldre
Av de faktorer som är inblandade i förändringar i sexuella mönster och upphörande av sexuell aktivitet spelar åldrandet utan tvekan en viktig roll. Med det fysiologiska åldrandet sker en rad anatomiska förändringar i de äldres könsorgan som åtföljs av funktionella förändringar i de olika faserna av den sexuella cykeln (tabellerna I och II).
Väsentliga anatomiska förändringar i könsorganen vid åldrande
| Manlig | Kvinnlig | |
| Penileus-abdominalangulus | Kvinnlig | |
| Penileusangulus-buk | ¯ Storlek på äggstockarna, rör och livmoder | |
| Ø Testikelstorlek | ¯Vaginallängd | |
| < Testikelascus med erektion | ||
| < Testikelascus med erektion | ||
| < Testikelascus med erektion | Atrofi av de stora blygdläpparna | |
| Prostatastorlek | Atrofi av slemhinnan i endometriet, livmoderhals och slida | |
| Anpassat från Cruz Jentof A. och Ribera Casado JM (1992). | ||
Principala funktionsförändringar i könsorganen vid åldrande
| Hane | Kvinna | ||
| Långsammare och mindre fullständig erektion | ¯Cirkulerande könshormoner ¯Vaginal smörjning |
||
| Snabbt minskande av erektion efter utlösning | |||
| Vaginal smörjning | |||
| Snabbt minskande av erektion erektion efter ejakulation Frekvens av retrograd ejakulation Orgasm kort varaktighet |
|||
| Orgasm kort varaktighet ¯ Antal orgasmiska sammandragningar ¯Clitoral intumescens |
|||
| Långvarig refraktärperiod efter ejakulation | Snabb nedgång efter orgasm | ||
| Adpterat från Cruz Jentof A. och Ribera Casado JM (1992). | |||
Fysiologiska faktorer
DSM IV erkänner fyra faser i människans sexuella cykel: upphetsning, platå, orgasm och upplösning.
Biologiska faktorer hos den äldre mannen
Den sexuella cykelns varaktighet och intensitet förändras även om det inte finns några patologiska faktorer.
Uppväckningsfas: äldre män behöver fler minuter än yngre män för att uppnå erektion och erektionen är mindre fast, och den visuella och taktila responsen är minskad jämfört med yngre män.
Plateaufas: längre på grund av minskad styrka i cremastermuskeln med minskad testikelhöjning.
Orgasmfasen: kortare och med en mindre volym sädesvätska.
Upplösningsfas: förlusten av penisvolym är snabbare och den refraktära perioden förlängs.
Biologiska faktorer hos den äldre kvinnan
Alla faser av cykeln bibehålls men med mindre intensitet.
Upphetsningsfas: fasen med expansion och smörjning av slidan är längre.
Plateaufas: livmoderhöjningen minskar; varaktigheten och intensiteten av sexuell stimulering för att uppnå orgasm ökar.
Orgasmfas: Muskelsammandragningar för orgasm är närvarande men minskar i antal och intensitet, smärtsamma sammandragningar kan förekomma.
Resolutionsfasen: den är längre än hos yngre kvinnor och förmågan till multipla orgasmer minskar (tabellerna I och II).
Hormonella faktorer
Testosteron spelar en underordnad roll i minskningen av den sexuella förmågan, med monoaminerga vägar i det centrala nervsystemet som är mycket viktigare, vilka, eftersom de är förändrade i samband med åldrande, kommer att vara mindre känsliga för androgener.
Dessa förändringar måste vara väl kända både av vårdpersonalen och av de äldre själva, så att man undviker feltolkningar av dessa förändringar som kan ha en negativ inverkan på den sexuella aktiviteten i denna åldersgrupp. Denna kunskap gör det möjligt att bättre anpassa sig till de fysiologiska förändringarna i åldrandeprocessen, och anpassningen av det äldre parets sexuella aktivitet till dessa förändringar möjliggör en mer fullständig, positiv och tillfredsställande sexualitet.
Till de förändringar som beror på fysiologiskt åldrande kan läggas effekterna av andra kroniska organiska sjukdomar och läkemedelsanvändning. Dessa kan förändra äldres sexuella beteende, antingen genom förändringar i hormonsystemet eller genom fysiska och/eller psykosociala följder av kroniska sjukdomar som kan orsaka en viss grad av funktionsnedsättning.
Sexuellt beteende på äldre dagar
De fysiologiska, anatomiska och funktionella förändringarna (tabellerna I och II) i könsorganen hos äldre personer förutsätter inte nödvändigtvis att den sexuella aktiviteten upphör, utan kräver att det sexuella beteendet anpassas till deras nya funktion, så att man kan undvika frustrationer och ångestfyllda situationer inför nästa sexuella relation, vilket skulle kunna leda till att den sexuella aktiviteten upphör i onödan.
Sex och sexualitet har visat sig spela en viktig roll för ett hälsosamt och tillfredsställande åldrande, men äldre personer har ett heterogent sexuellt beteende i förhållande till sina lustar och intressen. Förutom de tidigare nämnda faktorerna som påverkar sexuellt beteende hos äldre (fysiologiskt åldrande, kronisk sjukdom, biverkningar av läkemedel) har sociala faktorer ett starkt inflytande på sexuell aktivitet i vuxen ålder.
Sociala faktorer
1. Självuppfattning om sexuell attraktivitet
En person som upprätthåller en positiv uppfattning om sin kropp och partner kommer att upprätthålla tillfredsställande sexuella relationer. Samhället anser i allmänhet att äldre kvinnor är de som förlorar sin sexuella attraktionskraft tidigare, möjligen på grund av att de förlorar sin fortplantningsförmåga tidigare än männen.
Situationen för äldre kvinnor
I en värld där ungdom och produktivitet gynnas är det inte svårt att känna rädsla för att ”bli gammal”, eftersom man gradvis betraktas som värdelös eller ”inte längre användbar”.
Klimakteriet föregår denna ”ålderskänsla” hos kvinnor, en känsla som hos män inträffar två decennier senare, när de börjar förlora prestige (Herrera A., opublicerat arbete).
För kvinnor i allmänhet är sexualitet fortfarande något som förnekas, ett offer för utbildning och kultur. Det är en myt att den sexuella aptiten försvinner. Det enda som har bevisats är att den orgasmiska fasens längd hos kvinnor mellan 50 och 70 år minskar gradvis, vilket inte har någon större betydelse (Master och Johnson 1981).
Många kvinnor tror felaktigt att när deras reproduktiva funktion är över, är också den sexuella funktionen förlorad. Sexualiteten är dock i stort sett oförändrad. Det fysiska sexuella svaret på stimulering bibehålls trots postmenopausala hormonella förändringar (som kan kringgås genom administrering av kvinnliga hormoner). Enligt studier av Master och Johnson (1995) skulle regelbunden sexuell aktivitet skydda mot åldrandets fysiologiska förändringar i kvinnans sexuella anatomi.
I vår erfarenhet har vi funnit att (Herrera A., opublicerat arbete):
– De fysiska förändringar som uppstått till följd av åldrandet har inte påverkat AM-kvinnans sexualitet i någon större utsträckning, utan de har snarare kunnat anpassa sig till dem (med undantag för det faktum att de har mindre vaginal smörjning, beroende på om kvinnan får hormonersättningsterapi eller inte).
– Kvinnor uppfattar sin sexualitet som en relevant aspekt av sina liv och sex är kopplat till deras intimitet och kärlek till sin partner: det är ett annat uttryck för kärlek.
– Kärlek är en grundläggande del av parförhållandet och i deras liv i allmänhet, år av samliv har inte undergrävt deras intimitet, utan demonstrationer som kramar, kyssar och smekningar förekommer i vardagen i många relationer. De flesta är överens om att livet som par är värt att leva.
– En av de mest relevanta fakta har varit att verifiera att en av de myter som är mest utbredd i samhället i allmänhet, för MA och särskilt för MA-kvinnor, är praktiskt taget obefintlig: Att barnen flyttar hemifrån har en positiv inverkan på parrelivet och det sexuella livet, eftersom de kan räkna med ett större fysiskt utrymme som har gjort det möjligt för dem att ha en friare sexualitet, eftersom de inte behöver vänta på rätt tillfälle för att ha sex och njuta av varandras sällskap: myten om ”syndromet med det tomma boet” har ändrats till myten om ”uppdrag slutfört”.
– En annan myt som håller på att raseras i vår omgivning är att äldre kvinnor inte behöver sex, att det är onödigt i deras liv och att det är olämpligt, ”onormalt”, i deras ålder. Kvinnor uppfattar inte sex som något dåligt och integrerar den sexuella handlingen som en del av sina liv. Sexualiteten är inte längre enbart kopplad till fortplantning, utan är en integrerad del av deras liv. En motsägelse uppstår dock i och med att kvinnor tycker att det är svårt att anta att de har sexuella önskningar, så de tenderar att förvänta sig att deras partner söker upp dem och inleder samlag. Detta beror till stor del på den socialisering som denna generation har fått, vilket i vissa fall leder till en distansering mellan en till synes öppen diskurs och en sexuell upplevelse som förnekar njutning.
– Dessutom observeras det att för äldre kvinnor är samlag en handling av överlåtelse, kopplad till känslomässiga behov. För många är skönhet avgörande för uppfattningen om sexualitet. För en del innebär det att känna sig sexuellt önskad att fortsätta att känna sig vacker. Önskan att inte se ”gammal” ut är kopplad till kulten av ungdomlig skönhet och fysisk skönhet, som är så typisk för vårt samhälle. Dessutom uppfattas det som att detta samhälle tillåter män att åldras utan att bli så hårt bedömda utifrån sitt fysiska utseende, de tillåts åldras på många sätt, vilket inte är fallet för kvinnor.
2. Tillgång till en partner
En stor del av ansvaret för detta ligger hos vissa kulturella och sociala vanor: det anses i allmänhet inte vara rätt att tala offentligt om sexualitet, och när det gäller äldre personer verkar det ofta till och med ”olämpligt” att ta upp möjligheten för dem att leva sin egen sexualitet. Paradoxalt nog är det ofta oönskat att bilda nya partnerskap i ålderdomen, med nedsättande termer som ”den smutsiga gubben” och ”den glada änkan” som ramar in dessa idéer. Alla dessa myter och sociala fördomar straffar de äldre och berövar dem rätten att upprätthålla en tillfredsställande sexuell aktivitet.
På grund av befolkningens ökande livslängd är det dessutom mer och mer sannolikt att äldre gifter sig med sexuellt oförmögna partners, vilket är vanligare hos äldre kvinnor som vanligtvis gifter om sig med äldre män och blir ”vårdande fruar”. Det är dock inte ovanligt att äldre personer gifter sig med mycket yngre kvinnor (Herrera A., personlig kommunikation).
Vidna
Enligt epidemiologiska studier är förlusten av en partner en av de viktigaste faktorerna för att upphöra med sexuell aktivitet. Ett långvarigt avbrott i en äldre persons sexliv gör det dessutom svårt för dem att återfå sin sexuella aktivitet vid ett senare tillfälle. De tycker att tanken på att återigen få glädje med en annan partner än sin tidigare partner är mycket svår, särskilt när samlivet med den avlidne personen var tillfredsställande eller långvarigt.
Vidugemålet hos kvinnor har inte samma inverkan på upphörandet av sexuell aktivitet som hos män. Förutom den demografiska skillnaden som är till nackdel för kvinnorna (förhållandet 1 man/4-6 kvinnor) har det traditionellt funnits en stark social tendens att negativt betrakta nya affektiva relationer och till och med nya äktenskap hos änkekvinnor, vilket ytterligare begränsar deras sexuella aktivitet (Herrera A., opublicerat arbete). Det konstaterades att 90 % av änkekvinnorna upphörde med sina sexuella förbindelser efter makens död (Duke longitudinell studie).
3. Svårigheter att få tillgång till intimitet
Äldre personer som bor tillsammans med sina barn eller institutionaliserade personer har inte den lämpligaste intima miljön för sex eller är uttryckligen förbjudna att göra det.
Byte av bostad
Det är inte ovanligt att äldre personer måste lämna sitt vanliga hem, antingen på grund av medicinska problem eller betydande oförmåga, för att flytta till närmaste familjemedlemmar eller till och med till ett hem eller en institution. När detta sker går åtminstone parets privatliv och intimitet förlorade och ofta uppstår konflikter med släktingar eller direkta vårdgivare som inte förstår den äldre personens sexuella uttryck och som intar en restriktiv eller hämmande attityd gentemot den äldre personen. Denna situation förvärras ytterligare när paret separeras i syfte att fördela vårdbördan mellan familjemedlemmarna, utan att ens tänka på att det finns ett behov av att uttrycka sig sexuellt. Familjemedlemmarna kan försöka införa de uppföranderegler som de anser vara lämpliga, utan att tänka på att de äldre i dessa nya situationer har ännu större behov av att uttrycka sina känslor och känslor.
Allt detta skulle kunna undvikas om det fanns ett allmänt samhälleligt erkännande av detta behov för att tillsammans med de äldre och deras familjer försöka hitta den bästa lösningen i det ögonblick då de beslutar sig för att flytta.
En balans måste så långt det är möjligt upprätthållas mellan de äldres privatliv, värdighet och rättigheter, även när det finns en viss grad av mental oförmåga, eftersom de har förmågan att känna njutning, och vid många tillfällen har de behov av att röra vid och bli rörda och känna värme (Herrera A., opublicerat arbete).
Forskning om sexualitet hos äldre
Epidemiologiska studier
Sociokulturella attityder som ofta är ”ålderistiska” (förkastande av äldre bara för att de är äldre) förklarar det vetenskapliga ointresset för ämnet; i själva verket är det först på senare år som antalet publikationer om forskning om sexualitet hos äldre har börjat få en viss betydelse.
Av de viktigaste epidemiologiska studierna om äldres sexuella aktivitet, både ur kvantitativ och kvalitativ synvinkel, utmärker sig följande:
– Von Krafft-Ebing (Capodeci, 1990), en berömd sexologiforskare från slutet av 1800-talet, betraktade de äldres sexualitet som en ”perversion”, just för att den inte var reproduktiv.
– Kinsey et al. (Morley, 1989, 1993), verkliga pionjärer i sitt arbete, ägnade endast två sidor åt ämnet sexuell aktivitet hos äldre och sammanfattade att den sexuella aktiviteten minskar med åldern och att 33 procent av männen över 70 år är sexuellt aktiva.)
– Duke (Nilson, 1987, Pfeiffer E., 1972) drog slutsatsen att frekvensen av samlag minskar med åldern. Han fann att 76 procent av männen och 27 procent av kvinnorna över 65 år var sexuellt aktiva.
– McCary (1968) undersökte äldre kvinnor och konstaterade att gifta kvinnor deltog i samlag, men att frekvensen minskade på grund av åldrandet.
– Diokno (Diokno, 1990) visade att frekvensen av samlag minskar med åldern och fann en signifikant skillnad till förmån för gifta äldre (73,8 % aktiva) jämfört med ogifta (55,8 %/aktiva), samt mellan män och kvinnor.
– Baltimore (Weg RB, 1991), drar slutsatsen att det finns en allmän minskning av frekvensen av sexuellt umgänge och att 62 % av männen över 60 år är sexuellt aktiva.
– Gotenborg (Weg RB, 1991) fann en högre frekvens av sexuell aktivitet hos män (48 %) än hos kvinnor (16 %) och noterade att giftermål ökade den sexuella aktiviteten.
– Ribera (Ribera D., 1991) analyserade frekvensen av sexuella relationer (coitus) hos personer över 65 år, varav 1/3 var institutionaliserade. Han konstaterade att 17,1 % av männen och 4,7 % av kvinnorna var sexuellt aktiva.
– Master och Johnson (1981, 1995) visade att det inte finns någon kronologisk gräns för en korrekt genital reaktion, men att det med tiden sker en långsam och gradvis fysisk nedgång av sexuell stimulering hos både män och kvinnor. Det händer ofta att denna fysiska nedgång åtföljs av ett ökat begär, utom i de fall då det beror på en fysisk sjukdom.
– Rubin (1965) noterade i sin bok Sex Life After Sixty att tack vare sexologerna fylldes luckan i den medicinska kunskapen och den kliniska erfarenheten när det gäller äldres sexualitet, och den populära stereotypen om den ”gamla asexuella”, som har varit så skadlig för alltför många äldre människors hälsa och lycka, bekämpades.
De flesta epidemiologiska studier visar tydligt att frekvensen av samlag minskar med åldern, och vissa har funnit att denna minskning är större hos kvinnor än hos män. De flesta av dessa studier utvärderar dock äldres sexualitet på ett kvantitativt sätt (frekvens av fullständiga samlag, antal orgasmer osv.) utan att ta hänsyn till de kvalitativa aspekterna, som är de mest känsliga hos äldre.
Alla dessa studier lyfter också fram ett relevant faktum: ”sexuell aktivitet förekommer hos äldre och i vissa fall är det mer norm än undantag”.
Förändringar i det sexuella mönstret hos äldre
Som tidigare nämnts beror det sexuella beteendet i ålderdomen på många faktorer: allmän hälsa, tillgång till en frisk partner, personlighet, attityder mot och av andra, utbildningsnivå, social status, sexuella föreställningar, tidigare sexuell attityd, tidigare intressen och praxis, grad av tillfredsställelse med livet, etc.
Sexualitet hos äldre bör betraktas på ett brett och heltäckande sätt, med både fysiska och känslomässiga komponenter. Därför accepteras vissa förändringar i det sexuella mönstret som betraktas som standard om det är relaterat till unga vuxna som normala hos äldre personer, till exempel en minskning av antalet samlag och en proportionell ökning av andra sexuella aktiviteter som fysiska närmanden, smekningar, känslomässig intimitet, komplikationer, kamratskap eller onani.
Kinsey och andra forskare har visat att onani är ganska vanligt bland äldre (något mindre än bland unga). Nya studier (Morley) visar att onani är den vanligaste sexuella aktiviteten hos män över 80 år. 40-50 % av oberoende kvinnor över 60 år använder onani, och upp till 8 % av dem onanerar varje vecka.
Förekomsten av onani förklaras i många fall av förekomsten av en oförmögen partner och av att man ofta blir änka på äldre dagar. Detta, tillsammans med det sociala avståndstagande som finns när det gäller att hitta en ny partner, skulle vara faktorer som gynnar sexuell tillfredsställelse genom onani.
Slutad sexuell aktivitet
Slutad sexuell aktivitet är inte en uteslutande och nödvändigtvis kronologisk händelse, utan beror på många faktorer som hälsotillståndet och graden av fysisk och psykisk oförmåga (både hos personen och hans eller hennes partner), frekvensen och kvaliteten på tidigare sexuella relationer, Misstolkning av och missanpassning till åldrandets fysiologiska förändringar, den affektiva situationen och kvaliteten på relationen till partnern och andra människor samt andra förändringar i den äldre personens sociala roll, t.ex. änkesskap, flyttning, institutionalisering och hälsokriser.
Hälsa och sjukdomars inverkan på
sexualitet i ålderdomen
Vetenskaplig kommunikation är enig om att dålig fysisk och/eller psykisk hälsa är kopplad till minskad libido och förändrade sexuella reaktioner: alla sjukdomar som vanställer kroppen eller förändrar kroppsuppfattningen negativt kommer att förändra det sexuella beteendet genom att minska det.
Effekt av medicinska patologier och funktionshinder
1. Kardiovaskulär patologi
Det finns inga belägg för ökad plötslig död vid samlag i förhållande till normalbefolkningen, därför bör äldre med ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt eller tidigare bypass-kirurgi inte undvika samlag, utan tillgodogöra sig samlag i så stor utsträckning som möjligt utan att utveckla angina eller dyspné.
2. Hypertoni
För män med hypertoni är förekomsten av impotens, antingen på grund av sjukdomen eller på grund av läkemedelsbiverkningar, 15 %. Vissa blodtryckssänkande läkemedel har en negativ effekt på detta område, vilket bör beaktas vid val av behandling.
Inför mild till måttlig hypertoni bör sexuell aktivitet inte begränsas.
3. Pulmonell patologi
Svårt att ha samlag beror inte på själva sjukdomen, utan på graden av dyspné, hypoxi och kortikosteroidbehandling.
4. Neurologisk patologi
– Cerebrovaskulär sjukdom (CVA): minskad självkänsla, motoriska brister, kommunikationsproblem och depression är orsaker till förändrat sexliv. Sexuell aktivitet har inte visat sig orsaka CVA eller öka det neurologiska underskottet efter CVA.
– Parkinsons sjukdom: Det finns ingen försämring av sexualiteten om symptomatologin är kontrollerad: Vissa läkemedel (antikolinergika) kan förändra sexuella relationer.
– Demens: i måttliga och avancerade perioder av sjukdomen åtföljs ofta av hyper- eller hyposexualitetsproblem; tros bero på förändrad frisättning av neurotransmittorer (somatostatin, acetylkolin, TSH, GH) på hypotalamisk nivå.
Äldre personer med någon form eller grad av psykisk funktionsnedsättning innebär särskilda problem. Hypersexualitet är inte ovanligt och kan leda till irreparabla skador för individen eller andra. Därför är det mycket viktigt att den personal som tar hand om dessa patienter uttryckligen frågar om dessa beteenden, eftersom familjerna ofta döljer denna historia av skam, vilket fördröjer behandlingen av patienten.
En annan vanlig aspekt hos den dementa personen är obehindrat beteende, med olämpligt beteende i offentligheten (uppvisande av könsorgan, beröring, onani), som är irriterande eller stötande, särskilt på institutioner eller boenden. Dessa beteenden bör omdirigeras till mer privata platser, utan att man använder sig av bestraffande beteenden. På institutioner bör man se till att friheten att uttrycka sig sexuellt inte begränsar andra boendes rätt till privatliv och yttrandefrihet. På vårdhem bör det finnas utrymme för den boendes och hans eller hennes partners privatliv, men för detta är det en prioritet att utbilda den personal som ansvarar för de äldre i kunskap om allt som rör sexualitet.
Det är viktigt att veta att även äldre personer med en viss grad av psykisk funktionsnedsättning har förmågan att känna njutning och att de ofta har behov av att röra vid och bli rörda, att känna sig älskade, att känna värme.
5. Urologisk patologi
– UTI (urinvägsinfektion) och uretrit: Införandet av bakterier i urinröret under samlag är vanligare hos kvinnor och är kopplat till större slapphet i perineum på grund av östrogenbrist.
– Kronisk njursvikt: ger förändringar i sexualiteten på grund av hormonella förändringar (FSH, LH, östradiol, prolaktin, testosteron).
– Urininkontinens: Det finns ingen försämring av sexualiteten i sig, men 45 % av äldre inkontinenta patienter rapporterar okontrollerad urininkontinens under samlag i samband med psykologiskt obehag.
6. Osteoartikulär patologi
Det minskar inte den sexuella lusten. Det kräver bara att patienten anpassar sig till ett smärtfritt samlag. Impotens som är sekundär till medicinering (NSAID, antimalarialäkemedel) förekommer hos vissa äldre.
7. Endokrin patologi
– Diabetes mellitus: prevalensen av sexuell dysfunktion är mycket hög (65 %); orsaken är multifaktoriell (makro- och mikrovaskulär sjukdom, polyneuropati, hormonella förändringar, urogenitala infektioner).
– Sköldkörtelsjukdom: mer frekvent vid hypotyreos, sexuella störningar är sekundära till hormonella förändringar (prolaktin, östrogener). När den underliggande sjukdomen är korrigerad normaliseras underskottet i sexuella relationer.
8. Psykiatrisk patologi
– Depression: ett av symptomen är svårigheter att upprätthålla lustfyllda personliga och sexuella relationer: till detta kommer användning av droger som påverkar den sexuella sfären. Allt detta förklarar den höga förekomsten av impotens hos äldre personer med depression.
– Psykos: Dessa äldre personer uppvisar psykopatologiska förändringar på det sexuella området (hypersexualitet, sexuella avvikelser) som kräver specialiserad behandling.
9. Cancer
Depressiv och ängslig patologi är vanligt, på grund av förlorad självkänsla och dålig kroppsuppfattning.
10. Läkemedel
10 % av de vanligaste läkemedlen orsakar impotens (tabellerna III, IV och V).
Tabell III
DROGNINGAR SOM ÄNDRAR SEXUALITETEN hos kvinnor
| Tecknet och symptom | Droger |
| Ökat libido | Androgener, bensodiazepiner |
| Minskad libido | Antihistaminer, barbiturater, cimetidin, klofibrat, diazepam, alfa-methyldopa, propranolol, prazosin, reserpin, spironolakton, tricykliska antidepressiva medel, klorpromazin, klonidin, östrogener |
| Förändring av upphetsning och orgasm | Antikolinergika, klonidin, alfa-methyldopa, MAOIs, tricykliska antidepressiva |
| Bröstförstoring | Östrogener, tricykliska antidepressiva |
| Galaktorrhoea | Chlorpromazin, cimetidin, haloperidol, reserpin, alfa-methyldopa, methochlorpramid, sulpirid, tiaprid, tricykliska antidepressiva |
| Virilisering | Androgener, haloperidol |
Läkemedel som påverkar sexualiteten hos män
Läkemedel som påverkar sexualiteten hos män
| Tillstånd och symptom | Droger | ||||
| Ökat libido | Androgener, baclofen, diazepam, levodopa, haloperidol (låga doser) | ||||
| Minskad libido | Antihistaminer, barbiturater, cimetidin, klofibrat, diazepam, alfa-methyldopa, propanolol, prazosin, reserpin, spironolakton, tricykliska antidepressiva medel, klorpromazin, klonidin, östrogener. Anti-androgena läkemedel vid prostatacancer | ||||
| Impotens | Se Taba III | ||||
| Minskad utlösning | Anticholinergika, klonidin, Östrogener, MAOIs, alfa-methyldopa, tricykliska antidepressiva medel, tiacid, thioridazin | ||||
| Minskat testosteron | Digoxin, haloperidol (höga doser), litium, MAOIs, spironolaktoner | ||||
| Priapism | Heparin, Fenothiazider | ||||
| Peyronies sjukdom | Metoprolol | ||||
DROGER SOM KAN ge IMPOTENS
| Antikonvulsiva medel | |
| Antibiotika | |
| Hårdkärl: | |
| – Antiarytmika | |
| – Antihypertensiva: | Betablockerare, kalciumantagonister, vasodilatatorer, diuretika, centrala adrenergiblockerare |
| Läkemedel med CNS verkan: | Anxiolytika och hypnotika, Antidepressiva, Antipsykotika, Levodopa, Litium, Narkotiska smärtstillande medel |
| Gastrointestinala läkemedel | Antikolinergika, Antispasmodika, Anti-H2-antagonister, Metoklopramid |
| Diverse | Acetozolamid, Baclofen, Clofibrate, Danazol, Disulfiram, Östrogener, Interferon, Naproxen, Progesteron |
I nästan 25 % av äldre personer med erektil dysfunktion är orsaken läkemedelsrelaterad. Nästan alla blodtryckssänkande medel har förknippats med impotens. De vanligaste läkemedlen som orsakar potensnedsättning är tiaziddiuretika, genom minskat tryck i penis och minskad testosteronkoncentration och värden för biotillgängligt testosteron. Minskningen av testosteron och dess biotillgängliga fraktion åtföljs av en minskad libido men inte av erektil dysfunktion i sig (unga kastrerade män kan få erektion). Hos vissa personer är det dock tillräckligt att förbättra libido genom testosteronbehandling för att förbättra bristande sexuellt intresse och erektilproblem.
11. Effekt av kirurgisk patologi
Förhållandet till tillfredsställande samlag efter kirurgi (hysterektomi, mastektomi, prostatektomi, kolostomi, rektalcancer) är varierande men normen är undvikande på grund av neuroendokrina störningar, depression, förlust av självkänsla, dålig kroppsuppfattning. För att återhämta sig krävs psykoterapeutisk gruppbehandling.
Sexuell dysfunktion hos äldre
De flesta studier drar slutsatsen att minskad sexuell aktivitet i ålderdomen är relaterad till både de fysiska förändringarna på grund av åldrandet som beskrivits ovan, tillgången till en partner och partnerns förmåga att ha sex, påverkan av attityder och förväntningar från den sociala miljön samt psykologiska faktorer som är specifika för äldre personer.
Det finns ett antal problem som hindrar äldre från att upprätthålla en fortsatt sexuell aktivitet. Den första är den äldre personens egen inställning till vad som är normala fysiologiska förändringar. Den progressiva förlängningen av perioden mellan erektionerna och den ökade svårigheten att få erektion kan leda till ökad ångest hos mannen, och denna ångest försämrar ytterligare hans sexuella reaktionsförmåga. Detsamma gäller inledande dyspareunier hos kvinnor på grund av postmenopausal östrogenbrist. Det obehag som de kan känna orsakar en förväntad ångest och därmed en risk för ökad smärta, vilket skapar en ond cirkel som är svår att bryta.
Då sexuell aktivitet i vårt samhälle fortfarande mäts i form av samlag, och då detta är mindre vanligt på äldre dagar, väljer många äldre par successivt att avstå från samlag. Utan fysiska hinder minskar ofta den sexuella aktiviteten helt och hållet.
Om den äldre personen lider av en kronisk sjukdom, även om den inte direkt påverkar den sexuella förmågan, begränsar rädsla och en negativ attityd till åldrandets problem båda parters sexuella aktivitet ytterligare.
Den höga prevalensen av psykopatologiska störningar hos äldre, såsom depression eller ångestsjukdomar, och förekomsten av stressfaktorer, som också är mycket vanliga vid hög ålder, såsom förlust av en partner, försämring av det sociala nätverket och den socioekonomiska nivån, eller förekomsten av hälsoproblem i familjen, bidrar också till att olika svårigheter med sexuell aktivitet och sexuellt intresse uppstår hos äldre.
Det får inte glömmas bort att trötthet, stress och spänningar kan vara orsaker till sexuell dysfunktion i alla åldrar. Den sexuella funktionen återgår vanligtvis till det normala när orsakerna till dysfunktionen försvinner, men om personen är alltför upptagen kan problemet och dysfunktionen fortsätta.
Andra faktorer som påverkar utvecklingen av normal sexuell aktivitet kan vara negativa psykologiska reaktioner på förändringar i den åldrande kroppen, pensionering och
relaterade livsstilsförändringar. Omvänt berikas sexlivet om den äldre personen upplever relationen som ett sätt att bättre uttrycka sin tillgivenhet för den andra partnern. ”Utan ömhet, ett djupt band och en verklig förmåga till dialog kommer sexualiteten att dö i det äldre paret liksom i det yngre.
Organiskt orsakad sexuell dysfunktion hos äldre
Alla undersökningar visar att det med åldern sker en progressiv nedgång i den sexuella aktiviteten hos den friska individen, orsakad av normala fysiologiska förändringar på grund av åldrandet i samspel med de psykosociala faktorer som beskrivs ovan.
Det finns dessutom en ökad förekomst av sexuell dysfunktion på grund av medicinska och psykologiska orsaker och/eller som en bieffekt av läkemedel. Det är ibland svårt att skilja normala åldersrelaterade förändringar från symtom som beror på patologi.
Erektil dysfunktion
Alla tecken på impotens väcker stor oro hos äldre, som ofta förknippas med åldrande på grund av bristande kunskap.
Detta faktum leder i allmänhet till att man inte rådfrågar specialister. I de flesta fall beror erektionsstörningar på flera olika faktorer, där kärlsjukdomar är den vanligaste orsaken till impotens på äldre dagar, bl.a. på grund av förändringar i det arteriella systemet, venösa insufficienssyndrom etc., med systemisk eller endast lokal genital inblandning.
Också inflytelserika, som redan nämnts, är medicinering (tabell IV), giftiga vanor (alkohol, tobak), metaboliska och endokrina störningar, särskilt diabetes mellitus (hos män kan det ge inte bara förändringar i erektion, utan också minskad libido), neurologiska störningar, systemiska sjukdomar (njursvikt, KOL, hjärtsvikt, skrumplever, cancer, etc.). Alla dessa patologier är ganska vanliga hos äldre och som sjukdomar som påverkar hela organismen kommer de också att manifestera sig med sexuella förändringar, bland annat för att de kan hindra den fysiska kapacitet som krävs för att utföra den sexuella akten.
Andra sjukdomar som osteoartrit eller reumatoid artrit kan påverka den sexuella aktiviteten eftersom de orsakar svårigheter att inta ställningar eller rörelser.
Sexuell dysfunktion hos kvinnor
Med tanke på sin uppväxt är det svårt för äldre kvinnor att konsultera för sådana problem. Hälso- och sjukvårdspersonal måste ge patienterna riktad information om dessa frågor eftersom de ofta förbises på grund av bristande kunskap, vilket hindrar dem från att ta itu med en mycket viktig faktor som avsevärt förbättrar livskvaliteten.
Dyspareunia eller smärtsamt samlag är det vanligaste symptomet på sexuell dysfunktion hos kvinnor. Även om den vanligaste orsaken till dess uppkomst är minskad östrogenproduktion på grund av klimakteriet, vilket förekommer i 30 % av fallen hos postmenopausala kvinnor, finns det andra systemiska sjukdomar som kan vara orsaken till denna förändring.
Postmenopausal vaginal atrofi, med minskad smörjning av slemhinnan, gör slidan mer mottaglig för skavsår och eventuell infektion.
Varje systemisk sjukdom, som hos mannen, som orsakar svaghet kommer att förändra den sexuella aktiviteten på ett ospecifikt sätt.
Ett annat viktigt klagomål är minskad eller förlorad sexuell lust, vilket verkar vara förknippat med en minskad androgenproduktion som sker efter klimakteriet.
Förekomsten av urininkontinens, ett mycket vanligt tillstånd hos äldre kvinnor, vanligtvis multiparösa, hämmar sexuell lust och respons. Fyrtiosex procent av kvinnor med urininkontinens uppger att problemet påverkar deras sexuella aktivitet.
Hysterektomi upplevs ofta av kvinnor som en förlust av kvinnlighet, vilket i andra hand kan leda till depressivitet och sexuell dysfunktion.
Sexuell dysfunktion av psykogent ursprung hos äldre
Den vanligaste orsaken är depression, som är ansvarig för 10 % av fallen av impotens hos äldre. Psykofarmaka som används vid behandling av sådana störningar kan också bidra till att förvärra sexuell dysfunktion, särskilt de som har antikolinerga effekter, t.ex. vissa antidepressiva läkemedel och de flesta antipsykotika. Förutom erektil dysfunktion hos män kan antidepressiva läkemedel orsaka minskad libido och anorgasmi hos kvinnor.
En annan psykisk patologi som kan leda till förändringar i den sexuella funktionen är alla former av ångeststörningar.
Angslan för föregripande ångest inför ett eventuellt sexuellt svar är också vanlig hos män, vilket leder till psykogena problem med den sexuella styrkan.
Många gånger är det inte själva sjukdomen som orsakar sexuell dysfunktion; sexuell aktivitet kan minska eller avbrytas av rädsla för att symtom som angina (hos patienter med kranskärlssjukdom) eller dyspné vid ansträngning ska uppstå, utan att det finns organiska orsaker till dessa begränsningar.
Impotens efter transuretral resektion av prostata för prostataadenom, som förekommer hos 4-12 % av de män som genomgår detta ingrepp, är oftast psykogen i de flesta fall.
Vissa depressions- eller ångestsjukdomar kan spela en roll för vaginism.
Behandling av erektil dysfunktion
Sexterapi för äldre: få par besöker sexterapikliniker specifikt för äldre; den största andelen män som söker hjälp har erektionsproblem som den vanligaste orsaken (även om det finns par som har varit gifta i mer än 30 eller 40 år där kvinnan har dolt sexuell dysfunktion, såsom minskad lust eller avsaknad av orgasm, under hela denna tid).
Aktuella behandlingar
När en orsak hittas, till exempel hypogonadism med minskad libido eller depression, är behandlingen etiologisk. I de flesta fall kan det dock vara multifaktoriellt och det finns en rad olika alternativ.
– När impotens beror på minskat testosteron är intramuskulär, oral eller transdermal användning indicerad och alla har fördelar och nackdelar. Manlig bröstcancer och prostatacancer är kontraindikationer för dess användning.
Det finns ett antal läkemedel som är effektiva när de injiceras direkt i penis. Dessa är papaverin, phentolamin och Caverjet (prostaglandin E, alprostadil). De är effektiva i 70-80 procent av fallen.
Två orala läkemedel finns för närvarande tillgängliga:
– Sildenafilcitrat: Ska tas en timme före samlag. Det verkar genom att öka effekten av kväveoxid som slappnar av musklerna i corpus cavernosum så att blodet kan komma in i penis. Det ger ingen automatisk erektion, vilket läkemedel som injiceras i penis gör. Den rekommenderade dosen är 50 mg och läkaren justerar vid behov dosen till 100 mg eller 25 mg. Den bör inte användas mer än en gång om dagen.
– Apomorfin: Detta är det första läkemedlet för manlig sexuell dysfunktion som verkar på det centrala nervsystemet, på de mekanismer som ger erektion. Till skillnad från sildenafil kan apomorfin användas av män som tar vasodilaterande läkemedel, eftersom det inte verkar direkt på cirkulationssystemet. En dos på 2 och 3 mg sublingualt rekommenderas.
– Vakuumtumescensenheter: De fungerar genom att skapa ett undertryck med hjälp av en pump som är fäst vid ett plaströr som placeras över penis. De ger erektion i 15-30 minuter.
– Kirurgisk behandling: innebär att man implanterar stavar i penis som kan böjas eller blåsas upp.
Varje metod ovan har fördelar och problem, och valet beror ofta på personens livsstil.
Sexuell dysfunktion hos äldre kvinnor
Äldre kvinnor kan drabbas av lustfasstörning, anorgasmi, dyspareuni och förlust av libido. Dyspareunia är dock den enda som har ett tydligt samband med östrogenbrist. Förlust av libido är mer sannolikt relaterad till den samtidiga minskningen av cirkulerande testosteronkoncentrationer. En rad tidigare nämnda sociala och psykologiska faktorer kan också bidra till sexuella störningar.
Pfeiffer (1989), som tidigt undersökte sexuellt beteende i mitten av livet, fann att kvinnor efter klimakteriet var sexuellt aktiva, men att deras engagemang till stor del avgjordes av en partners intresse och tillgänglighet.
Dyspareuni i samband med klimakteriet kan avskräcka från framgångsrik sexuell aktivitet (Bachmann et al., 1984).
Dyspareunia som vanligtvis är förknippad med minskad vaginal smörjning är ett resultat av menopausal östrogennedgång. Dessa symtom lindras genom administrering av exogent östrogen. Studd et al (1977) rapporterade att behandling med konjugerat hästöstrogen förbättrade den sexuella funktionen hos kvinnor med dyspareuni på grund av atrofisk vaginit. Nyligen rapporterade Nathorst-Boss et al (1993) i en placebokontrollerad studie av transdermal östradiolbehandling att 12 veckors behandling med östradiolplåster påverkade tillfredsställelsen med sexuell frekvens, sexuella fantasier, graden av njutning, vaginal smörjning och dyspareuni positivt.
KONKLUSION
Litteraturgenomgången av alla epidemiologiska studier bekräftar att sexuell aktivitet förekommer hos äldre och ofta är norm snarare än undantag.
Det är därför felaktigt att fortsätta att betrakta äldre människor som ointresserade av sexualitet eller med liten sexuell aktivitet. Samhällets och hälso- och sjukvårdspersonalens attityder som inte vill erkänna denna verklighet kan kallas för ”åldersdiskriminering” eller ”sexism”.
Mer akademisk utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal och samhället i allmänhet, tillsammans med genomförandet av sexualupplysningsprogram för äldre, skulle öka medvetenheten om dessa försummade aspekter av äldre, vilket direkt skulle bidra till större tillfredsställelse och välbefinnande för många äldre människor.
Vi vet väldigt lite om äldres sexliv. Men idag kan vi säga att det inte finns någon kronologisk gräns efter vilken det sexuella livet försvinner.
Det första steget mot ett etiskt övervägande av sexualitetens roll i ålderdomen innebär därför oundvikligen en omprövning av dessa attityder som, genom att dölja problemets existens, gör det mycket svårt att åtgärda det.
BIBLIOGRAFI
1. Bachmann G, Leiblum S, Kemman E et al: Sexual expression and its determinants in the postmenopausal woman. Maturitas 1984; 6: 19-29.
2. Butler RN, Lewis MI, Hoffman E, Whitehead ED: Love and sex after 60: How phisical changes affect intimate expression. Geriatrik 1994; 49: 20-7.
3. Comfort A, Dial LK: Sexualitet och åldrande – en översikt. Clin Geriatr Med 1991; 7: 1-9.
4. Capodieci S: La sexualita negli anziani, i Anziani, Ruolo, Famiglia, Instituzioni. Quaderni di Terapia Familiare, 1990; 79-86.
5. Cruz Jentoft AJ, Merce Cortés J: Sexuell funktion. I: Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ (red.). Geriatria. Madrid: Idepsa 1992; 1: 170-7.
6. Diokno AC, Brown MB, Herzog R: Sexual function in the elderly. Arch Intern Med 1990; 150: 197-200.
7. Feldman HA, Goldstein I et al: Impotens och dess medicinska och psykosociala korrelat. J Urol 1994; 151: 54-61.
8. Gupta K: Sexuell dysfunktion hos äldre kvinnor. Clin Geriatr Med 1990; 6: 197-203.
9. Hillman JL: En koppling mellan kunskap och attityder till äldres sexualitet. Inte nödvändigtvis ett enhetligt förhållande. Gerontologist 1994; 34: 256-60.
10. Hazzard WR: Könsskillnaden i livslängd. I: Principles of Geriatric Medecine and Gerontology. New York: McGraw-Hill 1990.
11. Kaiser FE, Viosca SP, Morley JE et al: Impotens och åldrande: Kliniska och hormonella faktorer. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 511-9.
12. Kaiser FE: Sexualitet hos äldre. Urol Clin North Am 1996; 23: 99-109.
13. Keller JM: Sexualitet i senare åldrar. Reviews in Clinicas Gerontology 1993; 3: 309-14.
14. Kennedy GJ, Haque M, Zaranhow B: Human sexuality in later life. International J Mental Health 1997; 26: 35-46.
15. Krane RJ, Goldstein I, De Tejada IS: Impotencia. N Engl J Med 1989; 321: 1648-59.
16. Leiblum SR, Bachmann GA, Kemman E y col: Vaginal atrofi hos postmenopausala kvinnor. JAMA 1983; 6: 249.
17. Lewy JA: Sexualitet och åldrande. En: Hazzard WR, Bierman LR, Bless JP (eds). Principles of Geriatric Medecine and Gerontology. New York: McGrow-Hill, 1994; 115-24.
18. Lopicollo J: Rådgivning och terapi för sexuella problem hos äldre. Clin Geriatr Med 1991; 7: 161-79.
19. Master WH, Johnson VE: Sex and the aging process. J Am Geriatr Soc 1981; 29: 385-90.
20. Master WH, Johnson VE: Sexualidad humana. Grijaldo, 1995.
21. McCartney JR, Izeman H, Rogers D: Sexualitet och de institutionaliserade äldre. J Am Geriatr Soc 1987; 35: 331-3.
22. Mooradian AD: Geriatrisk sexualitet och kroniska sjukdomar. Clin Geriatr Med 1991; 7: 113-31.
23. Morley JE, Kaiser FE: Sexual function with advantege age. Med Clin North Am 1989; 73: 83-95.
24. Morley JE, Kaiser FE: Impotens: internistens tillvägagångssätt för diagnos och behandling. A Intern Med 1993; 38: 151-68.
25. Mulligan T, Modigh A: Sexualitet i beroende livssituationer. Clin Geriatr Med 1991; 7: 153-60.
26. Nathorst-Boos J, Wiklund Y, Mattsson LA y col: Är sexuallivet påverkat av transdermal östrogenbehandling? En dubbelblind placebokontrollerad studie på postmenopausala kvinnor. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 656-60.
27. Nilsson L: Sexualitet hos äldre personer. Acta Obstet Scand Suppl 1987; 140: 52-8.
28. Pfeiffer E, Davis GC: Determinanter för sexuellt beteende i medel- och hög ålder. J Am Geriatr Soc 1972; 20: 151-8.
29. Pfeiffer E et al: Sexuellt beteende hos äldre män och kvinnor. Arch Ger Psychiatry 1989; 19: 753.
30. Ribera Domene D, Reig Ferrera A: Comportamiento sexual en ancianos. Rev Esp Geriatric Gerontol 1991; 26: 234-42.
31. Ribera JM: La sexualidad en los ancianos. En: Ribera JM, Veiga F, Torrijos M (eds). Enfermería Geriátrica. Madrid: Idepsa 1991; 79-86.
32. Rajfer J, Aronson WJ, Bush PA et al: Nitric oxide as a mediator of relaxation of the corpus cavernosum in response to noradrenergic, noncholinergic neurotransmission. N Engl J Med 1992; 326: 90-4.
33. Roughan PA, Kaiser FE, Morley JE: Sexualitet och den äldre kvinnan. Clin Geriatr Med 1993; 1: 87-106.
34. Rubin I: La senelité aprés quarante ans et aprés soixante-dix ans. Analyse du comportement sexuel humain. Paris 1965.
35. Studd J, Parson A: Sexual dysfunction: the climateric. Br Sex Med 1977; 4: 11-14.
36. Tenover JS: Effects of testoterone supplementation in the aging male. Clin Endocrinol Metabol 1992; 75: 1092-8.
37. Weg RB: Sexuality an dintimacy in ageing. En: Pathy MSJ (red). Principles and Practice of Geriatric. 2nd ed. Med Gerontol 1991; 231-52.
*Dokument uppläst vid sammanträdet den 15 april 2003 i den chilenska föreningen för obstetrik och gynekologi.