Donald Trumps första mandatperiod representerar en extraordinär utveckling av vad statsvetare har kallat det administrativa eller unilaterala presidentskapet: hur presidenter försöker förändra inrikespolitiken genom verkställande initiativ utan kongressens godkännande. Aggressiva, partipolitiska, mångfacetterade administrativa ordförandeskap har varit särskilt tydliga sedan Reagan med presidenter från båda partierna som deltagit. Trump har på flera sätt tagit denna trend till nya nivåer, vilket hans försök att sabotera Affordable Care Act (ACA, eller Obamacare) illustrerar på ett levande sätt.

För analytiska syften bör termen ”sabotage,” inte användas lättvindigt. Presidenter när de tillträder sitt ämbete har vanligtvis prioriteringar som utlöser verkställande åtgärder som stärker vissa program medan andra försvagas. De förlorande programmen drabbas ofta av resursminskningar, påtryckningar om att vissa mål ska nedprioriteras, direktiv om att ändra sina administrativa tillvägagångssätt och andra åtgärder som kan undergräva deras effektivitet. När presidenten gör detta är han eller hon ofta en läpparnas bekännelse till programmet och hävdar att det har ”moderniserats” eller på annat sätt förbättrats. Däremot definierar Webster’s ”sabotage” som försök att främja ”förstörelse och obstruktion” och att ”orsaka att något misslyckas”. I samband med det administrativa ordförandeskapet återspeglar det ett engagemang för att försvaga och avsluta program genom verkställande åtgärder. Som sådant avviker det kraftigt från det konstitutionella kravet att presidenten ska ”se till att lagarna verkställs troget.”

Trumpadministrationens försök att sabotera ACA och dess konsekvenser uppmärksammas utförligt i en nyligen utgiven bok från Brookings, Trump, the Administrative Presidency, and Federalism. För närvarande lyfter jag fram sex större sabotageinitiativ som uppstod i kölvattnet av kongressens misslyckande med att upphäva och ersätta ACA.

1. Minska uppsökande verksamhet och möjligheter till inskrivning i ACA:s försäkringsutbyten. Börserna, som inrättades för att erbjuda sjukförsäkringar till privatpersoner och småföretag, har gett täckning till cirka 10 miljoner människor årligen. Obama-administrationen hade kraftfullt marknadsfört ACA delvis för att locka friska, yngre människor till utbytena för att hjälpa till att hålla premierna nere. Trump-administrationen minskade kraftigt stödet till reklam och navigatörer på börserna samtidigt som den årliga inskrivningsperioden minskades till ungefär hälften av antalet dagar.

2. Skär ner ACA-subventionerna till försäkringsbolag som erbjuder täckning på börserna. ACA-förespråkare såg försäkringsbolagens deltagande i utbytena som centralt för att främja valmöjligheterna för de försäkrade och för att underblåsa konkurrens som skulle sänka premierna. Lagen gav därför olika subventioner till försäkringsbolagen för att minska deras risk att förlora pengar om de deltog i utbytena. Trump-administrationen anslöt sig till kongressens republikaner och svek dessa ekonomiska åtaganden.

3. Konstruera avfarter till billigare försäkringar av sämre kvalitet. ACA hade försökt stärka kvaliteten på sjukförsäkringen genom åtgärder som att kräva att försäkringsgivare på individ- och smågruppsmarknaderna ska täcka tio väsentliga förmåner, att garantera täckning av personer med redan existerande villkor till premiesatser som liknar dem som är inskrivna i en högre grad, och att minska riskerna för medicinsk konkurs genom att förbjuda försäkringsgivare att införa vissa utgiftstak för hälso- och sjukvård för en inskriven person. Genom att utfärda nya federala regler som rör kortsiktiga och även hälsoplaner för arbetsgivarsammanslutningar strävade Trump-administrationen efter att utöka tillgången till billigare försäkringar som inte uppfyllde dessa kvalitetsnormer och som skulle suga bort friskare inskrivna från utbytena.

4. Främja undantag som skulle minska antalet inskrivna i ACA och undergräva dess regleringsstruktur. Trump-administrationen godkände demonstrationsundantag från flera delstater som införde arbetskrav och administrativa bördor för icke äldre vuxna som gynnas av ACA:s Medicaid-expansion. CMS uppmanade också delstaterna att använda den nya auktoriteten för undantag från ACA för att föreslå alternativ som avvek kraftigt från de ”skyddsräcken” som Obama-administrationen hade upprättat för att försäkra sig om att dessa undantag inte urvattnade täckningen.

5. Avskräcka lagliga ”utlänningar” från att registrera sig i Medicaid. Department of Homeland Security utfärdade en ”public charge”-regel som gav tjänstemännen rätt att behandla Medicaid-registrering som en negativ faktor vid granskning av lagliga icke-medborgare som vill förlänga sin vistelse eller ändra sin status (t.ex. från tillfällig till permanent bosatt).

Dessa fem sabotageinitiativ påskyndade en viss urholkning av ACA-registreringarna och -förmånerna; de bidrog troligen till en liten ökning av antalet oförsäkrade amerikaner. På det hela taget visade sig dock ACA vara motståndskraftig. Ungefär 20 miljoner personer är fortfarande inskrivna i utbytena och via Medicaid-expansionen. Antalet delstater som valde att utvidga Medicaid under Trumps första mandatperiod ökade från 31 till 38 (plus District of Columbia). Personer med redan existerande sjukdomar fortsätter att dra nytta av ACA:s kvalitetsbestämmelser.

ACA:s motståndskraft återspeglar till stor del styrkan hos delstaternas generaladvokater, andra delstatliga beslutsfattare och privata parter när det gäller att stå emot sabotage. Försäkringsbolag har framgångsrikt stämt för att omintetgöra republikanska försök att utplåna deras subventioner. Redan innan dess fick de godkännande från de flesta statliga försäkringskommissionärer att göra ”silver loading” – en mystisk premiestrategi som gjorde det möjligt för dem att ersätta de intäkter som de förlorade på grund av de federala nedskärningarna. I sin tur har demokratiska statsåklagare i delstaterna använt sig av domstolarna för att blockera vissa av Trumps initiativ för att främja försäkringar av sämre kvalitet och för att bromsa hans initiativ för offentliga avgifter. Privata intresseorganisationer har å sin sida framgångsrikt stämt för att få bort undantag från arbetskravet. Om Biden vinner valet skulle han dessutom kunna upphäva de flesta av Trumpadministrationens sabotageinitiativ.

De blygsamma resultaten av Trumps saboteringsstrategi skulle dock kunna förvandlas till en rungande framgång genom ett sjätte initiativ: att övertala Högsta domstolen att förstöra ACA. Under de senaste decennierna har beslutet om huruvida justitiedepartementet ska försvara en lags konstitutionalitet blivit ett framträdande verktyg för det administrativa ordförandeskapet. Så är det med den senaste rättsliga utmaningen mot ACA som Högsta domstolen kommer att behandla strax efter valet. Fallet uppstod genom en stämningsansökan som 18 republikanska statsåklagare, två republikanska guvernörer och två invånare i Texas lämnade in i en federal distriktsdomstol. I stämningsansökan motiverades att eftersom kongressen 2017 hade avskaffat den ekonomiska påföljden för underlåtenhet att teckna sjukförsäkring, var det mandat att köpa skydd som fanns kvar i lagen grundlagsstridigt och ogiltigförklarade hela ACA. Domare Reed O’Connor, som utsetts av George W. Bush, instämde i denna åsikt. O’Connors beslut var en uppenbarelse för Vita huset. Justitiedepartementet hade ursprungligen hävdat att det återstående, tandlösa mandatet endast ogiltigförklarade en del av ACA, främst skyddet för personer med redan existerande sjukdomar. Nu, och mot råd från sin justitieminister, har presidenten accepterat att upphäva alla ACA:s centrala bestämmelser.

Rättsvetare och experter från hela det ideologiska spektrumet har kritiserat domare O’Connors beslut. Men den utgör ett verkligt hot mot ACA. Två republikanskt tillsatta domare i Fifth Circuit Court of Appeals (med en demokratiskt tillsatt domare som var skiljaktig) bekräftade kärnan i O’Connors dom samtidigt som de återförvisade fallet till honom för att överväga om delar av lagen kan räddas. Under tiden övertalade de demokratiska statsåklagarna i delstaterna Högsta domstolen att ta upp fallet till behandling. När domare Ginsburg har gått bort och president Trump har nominerat domaren Amy Coney Barrett till att ersätta henne ökar det existentiella hotet mot ACA. Barrett har varit skarpt kritisk till tidigare beslut i Högsta domstolen som upprätthåller lagens konstitutionalitet.

Den aktuella utvecklingen belyser hur det administrativa presidentskapet kan utnyttja sin kontroll över justitiedepartementet för att samarbeta med delstatstjänstemän från samma parti för att uppnå sina politiska mål. Den har också betydelse för den pågående debatten bland statsvetare om huruvida federala domare bäst ses som partisaner i rockar, vars röstbeteende i framträdande politiska frågor återspeglar partiet hos den president som utnämnt dem. Hittills har de senaste domstolsbesluten om det individuella mandatet troget följt modellen med partister i rockar. Det återstår att se om det kommande beslutet i Högsta domstolen speglar detta mönster.