Suturlös kataraktkirurgi har ökat i popularitet under det senaste decenniet. Denna teknik har många fördelar för både patienter och kirurger. Patienterna uppnår snabb visuell återhämtning efter phakoemulsifiering, och de upplever mindre inflammation och praktiskt taget ingen känsla av främmande kropp. Kirurger föredrar denna teknik på grund av minskad operationstid och snabb visuell återhämtning för sina patienter.
Den enda nackdelen med tydliga hornhinnesnitt är deras uppenbara samband med en ökad risk för endoftalmit. Även om de är avsedda att vara självtätande läcker åtminstone vissa tydliga hornhinnesnitt. Problemet är att i stället för att vätska läcker från den främre kammaren till utsidan av ögat uppstår en ”sugeffekt” i den främre kammaren, vilket gör att extraokulär vätska får tillgång till den främre kammaren.
Ökat insjuknande i endoftalmit
Incidensen av postoperativ endoftalmit ökar, och typen av kirurgiskt snitt tycks vara en riskfaktor. I en metaanalys av studier utförda mellan 1979 och 1991 fann man en incidens av akut postoperativ endoftalmit efter kataraktutdragning på 0,13 procent.1 Detta var före införandet av suturlösa snitt.
En annan studie undersökte patientjournaler från 1992 till 1996 och fann en incidens av endoftalmit efter kataraktutdragning med suturlösa tydliga hornhinnesnitt på 0,29 procent och en incidens av endoftalmit efter kataraktutdragning med skleratunnelincisioner på 0,02 procent.2 År 2003 rapporterades en statistiskt ökad risk för endoftalmit med klara hornhinnesnitt jämfört med sklerokorneala snitt.3
En annan studie från 2003 undersökte det möjliga sambandet mellan klara hornhinnesnitt med eller utan placering av sutur vid kataraktutdragning och postoperativ endoftalmit.4 Denna retrospektiva, fallkontrollerade studie omfattade 38 patienter som behandlades för kulturpositiv, akut postkataraktoperativ endoftalmit och 371 slumpmässigt utvalda kontrollpatienter som genomgått okomplicerad kataraktkirurgi. Av de 38 patienterna med endoftalmit hade 17 tydliga hornhinnesnitt och 21 hade ett skleralt tunnelsnitt. Av de 371 kontrollerna hade 76 patienter klara korneala snitt och 295 hade skleraltunnelsnitt. Clear corneal incision var förknippad med en tre gånger större risk för endoftalmit än scleraltunnelincision.
En av anledningarna till den ökade risken för endoftalmit efter kataraktkirurgi med clear corneal incisioner är att dessa incisioner inte alltid är självtätande. I en studie från 2003 undersöktes de dynamiska in vitro-förändringar i oläkta kataraktskärningar med klar hornhinna som skulle kunna påverka risken för intraokulär infektion negativt.5 I denna studie skapades självtätande tydliga hornhinneskärningar i kadaverögon från människa och kanin. Det intraokulära trycket kontrollerades med en infusionskanyl, och optisk koherenstomografi användes för att avbilda snitten i realtid när IOP höjdes och sänktes. Med hjälp av en konstgjord främre kammare applicerades bläck från Indien på ytan av kadaverhinnor med tydliga hornhinnesnitt för att upptäcka eventuellt flöde av ytvätska längs snittet. IOP varierades genom att höja och sänka infusionsflaskan för att simulera den variation i IOP som skulle uppstå vid successiva blinkningar.
Figur 1. Klart hornhinnesnitt för en standardkataraktkirurgi genom phakoemulsifiering hos en patient. Den streckade linjen representerar den intrastromala tunneln i snittet, i arektangelformad konfiguration (mindre stabilitet).
Figur 2. Klart hornhinnesnitt i ett kaninöga. Den streckade linjen visar gränserna för den intrastromala tunneln, i en fyrkantig konfiguration (mer stabilitet).
I en andra studie utvärderade samma grupp effekten av IOP, snittets placering och vinkeln på kataraktsnittet på sårappositionen och förseglingen av post mortem-globusar.6 Denna ex vivo-laboratorieundersökning omfattade 20 kaninögon och 14 människoögon. Självförseglande tydliga korneala, limbala och sklerala snitt skapades och IOP kontrollerades med en infusionskanyl. Snitten gjordes i olika vinklar och OCT användes för att avbilda snitten i realtid medan IOP varierades genom att höja och sänka infusionsflaskan. Detta gjordes för att simulera den variation i IOP som skulle uppstå när man blinkar eller klämmer på ögat.
Med varje typ av snitt visade OCT den dynamiska karaktären hos morfologin hos kataraktsåren när IOP fluktuerade. Generellt sett var högre IOP förknippat med mer tätt förslutna sår än lägre IOP, men detta varierade beroende på snittets placering och vinkel. Mer vinkelräta snitt, i förhållande till yttangenten, förseglade såret sämre än snitt som skapades i mindre vinklar vid högre IOP-nivåer. Vid lägre IOP observerades det motsatta, att mer vinkelräta snitt förseglade bättre än mindre snittvinklar.
Författarna drog slutsatsen att förändringar i IOP kan resultera i varierande och ibland dålig sårapposition vid suturlösa kataraktincisioner. Insnittstypen och snittvinkeln kan påverka sannolikheten för inokulering av kammarvattnet med potentiellt patogena bakterier. För varje typ av snitt kan det finnas en kritisk vinkel vid vilken snittet bättre klarar av fluktuationer i IOP.
Testning av förseglingen
2004 publicerade jag och mina kollegor en studie där vi utvärderade de självförseglande egenskaperna hos standardiserade tydliga hornhinnekataraktsnitt under applicering av mekaniskt externt tryck och under kontrollerade fluktuationer i IOP.7 I studien ingick åtta färska humana donatorkulor, som förbereddes för Miyake-videomikroskopi. Ett standardmässigt, tvåplans 3 mm klart hornhinnesnitt i 3 mm skapades, och en 3 mm x 3 mm stor svamp indränkt med bläck från Indien placerades på sårytan. En glob med ett suturerat hornhinnesår fungerade som kontroll. En transskleral kanyl sattes in och kopplades till en flaska med saltlösning. IOP varierades genom att ändra höjden på flaskan. Externt tryck applicerades genom manuell kontakt på olika områden av hornhinnan.
Figur 3. Miyake-vy av den bakre hornhinnan. Sårets inre aspekt (linje) och spåret av bläck som flödar inuti ögat (pilar) efter mekanisk stimulering av snittets närhet.
Minskad risk för endoftalmit
Inte någon konfiguration av ett tydligt hornhinnesnitt har hittills visat sig vara helt säker. Modifieringar av tekniken har dock föreslagits och bör övervägas i kliniska prövningar.
En sådan modifiering innefattar att lägga till ett enkelt steg för att stänga incisionerna på ett säkert sätt. Denna metod utvecklades av Michael Y. Wong, MD, och han kallar metoden för stromal hydrering av en supraincisionell ficka eller ”Wong Way”.8
Det första steget är att skapa fickan. Precis centralt eller före kirurgens normala tydliga cornea- eller limbala snittplats gör han eller hon ett eller två hugg i det främre stroma med en keratome. Målet är att skapa en triangulär ficka med spetsen mot pupillen. Därefter utför kirurgen en standard keratektomi med utgångspunkten precis i närheten av fickan och passagen direkt under den. När en vanlig kataraktoperation är avslutad reformerar kirurgen den främre kammaren och återfuktar spetsen och kanterna på den triangulära, supraincisionella stromalfickan med balanserad saltlösning tills stromat blir vitare. Denna teknik har utformats för att förhindra mikroläckage, men dess effektivitet har ännu inte bekräftats i experimentella modeller.
Designen av det klara hornhinnesnittet är viktig för att skapa ett väl förseglat snitt. Viktiga faktorer är bland annat en relativt lång tunnel i förhållande till ackordlängden. En längre tunnel ger mer apposition av såret. Ju längre snittet är, desto större är sannolikheten att det blir en tätningseffekt i slutet av snittet.
Vissa kirurger har föreslagit att man ska använda antibakteriella läkemedel pre-, intra- eller postoperativt för att minska risken för endoftalmit. Detta tillvägagångssätt kan vara värdefullt om det upprätthåller terapeutiska nivåer av läkemedel i vattendraget tillräckligt länge för att såret ska kunna ”försegla” som ett resultat av epitelförsegling och kanske också en viss stromal läkning.
Placering av en sutur i såret, har vi visat, förhindrar att tuschbläck tränger in i vår laboratoriemodell.9 Så detta är ett alternativ. Att använda en sutur kan dock inducera corneal cylinder, ge en känsla av främmande kropp och kräva avlägsnande, så denna lösning är inte idealisk.
Nya alternativ?
Ett alternativ till suturer är ett adhesivt material. Genom att använda ett biologiskt nedbrytbart klister för att försegla såret skulle man eliminera problemet med att behöva ta bort suturen. Klisterämnen studeras för närvarande för användning i hornhinnesår, även om de ännu inte har använts för detta specifika ändamål.
Ett problem med klisterämnen är att de skulle förlänga tiden för ingreppet. Vissa klister kräver två substanser. Ett ämne är limmet och det andra ämnet används för att aktivera det. Alternativt aktiveras vissa andra med ljus från en laser. Detta gör processen lite mer komplicerad och tidskrävande.
Stora antal behövs för studier
Det är svårt att utvärdera effekten av läkemedel eller teknikförändringar på endoftalmitfrekvensen. Endoftalmit är mycket sällsynt och det krävs ett stort antal patienter för att upptäcka en förändring i incidensfrekvensen.
Det är dock värt vår möda att fortsätta leta efter den perfekta snittkonfigurationen eller att hitta alternativ för att göra de faktiska snitten vattentäta. Endoftalmit, när den inträffar, är svår att behandla och det potentiella resultatet är blindhet.
Dr Behrens är hornhinne-/kataraktkirurg och forskare vid Wilmer Ophthalmological Institute, Johns Hopkins University School of Medicine. Kontakta honom på (410) 502-0461 eller [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Sammanfattning av litteraturen om synskärpa och komplikationer efter kataraktutdragning med intraokulär linsimplantation. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endophthalmitis: Skleraltunnel jämfört med klart hornhinnesnitt. I Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (red.): The Blue Line Incision and Refractive Phacoemulsification. Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Bakteriell endoftalmit efter kataraktkirurgi med liten snitt: Effekt av snittplacering och typ av intraokulär lins. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Fall-kontrollstudie av endoftalmit efter kataraktkirurgi där man jämför skleraltunnel och tydliga hornhinnesår. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Dynamisk morfologi hos suturlösa kataraktsår – effekt av snittvinkel och placering. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Inflöde av vätska från ögonytan genom tydliga korneala kataraktincisioner: En laboratoriemodell. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Säkerställande av tydliga hornhinnesnitt. Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Ingress av bläck i den främre kammaren genom suturlösa tydliga korneala kataraktsår. Arch Ophthalmol (i tryck).