Tabell 3 jämför de peri- och postoperativa egenskaperna hos patienter med och utan kronisk bröstsmärta via univariat analys. Baserat på denna analys valdes icke-elektiv kirurgi, re-sternotomi under intagningen, svår smärta (NRS ≥ 4) på postoperativ dag 3 och kvinnligt kön ut för multivariat logistisk regressionsanalys med stegvis bakåtriktad eliminering. Den multivariata analysen visade att icke selektiv kirurgi, re-sternotomi under intagningen, svår smärta (NRS ≥ 4) på postoperativ dag 3 och kvinnligt kön var oberoende prediktorer för kronisk bröstsmärta med motsvarande oddskvoter på 4,22, 3,38, 2,89 och 2,39, vilket framgår av tabell 4 . Känslighetsanalysen för de 10 saknade smärtpoäng på postoperativ dag 3 visade ingen skillnad i signifikans för prediktorerna för kronisk smärta till följd av den multivariata analysen.

Förekomsten av kronisk smärta skiljde sig inte mellan de olika operationstyperna för de patienter som opererades för första gången (104/120), det vill säga 19/50 (38 %) för CABG, 8/22 (36 %) för klaffkirurgi, 6/19 (32 %) för kombinerad CABG- och klaffkirurgi och 4/13 (31 %) för aortakirurgi (p ≪ 0,95). Betydligt fler patienter med kronisk bröstsmärta rapporterade sömnstörningar på grund av smärtan (15/42 (35,7 %) jämfört med 1/78 (1,3 %), p ≪ 0,001) och mer frekvent användning av smärtstillande medel (14/42 (33,3 %) jämfört med 1/78 (1,3 %), p ≪ 0,001) jämfört med patienter utan kronisk bröstsmärta.

Två tredjedelar av de 42 kroniska smärtpatienterna lokaliserade sin smärta till sternotomiregionen, medan 28,6 % kände den någon annanstans i bröstkorgen och 4,8 % diffust i en ospecificerad anatomisk region i bröstkorgen. Av dessa 42 patienter uppgav sex (14,3 %) att smärtan hade ett mindre eller större inflytande på deras dagliga liv. Sex av dem (14,3 %) slutade arbeta eller arbetade endast deltid på grund av smärtan, sex (14,3 %) fortsatte att arbeta heltid trots smärtan och 30 var pensionerade. Angina rapporterades av 9/42 (21,4 %) patienter med kronisk smärta och av 7/78 (9,0 %) (p ≪ 0,16) icke-patienter. Det fanns ingen skillnad mellan patienter utan (n = 11, 14,1 %) eller med (n = 5, 11,9 %) kronisk smärta som genomgått sternotomi tidigare.

4 Diskussion

I denna prospektiva studie försökte vi identifiera riskfaktorer för kronisk bröstsmärta efter hjärtkirurgi via sternotomi som ett första steg mot en tidig behandling och förebyggande av detta. För detta ändamål samlade vi in patientdemografi, smärtpoäng under de första 7 postoperativa dagarna och olika kirurgiska variabler. Vi korrelerade sedan dessa variabler med resultaten av en uppföljande telefonintervju som genomfördes 10-12 månader efter operationen. Kronisk bröstsmärta rapporterades av 35 % av de 120 svarande patienterna, varav 29 % av de 120 patienterna upplevde svår smärta. Med över 2 miljoner ingrepp av öppen hjärtkirurgi per år kan kronisk bröstsmärta betraktas som en allvarlig komplikation med hög prevalens. Förebyggande av kronisk bröstsmärta kompliceras av att patofysiologin och riskfaktorerna ännu inte är helt klarlagda . Kehlet förklarar patofysiologin för kronisk smärta efter kirurgi genom reaktiva förändringar av nerver eller sensoriska överföringssystem i ryggmärgen och hjärnan som resulterar i onormal nervfunktion med ihållande postoperativ smärta.

Den föreliggande studien visar att flera peri- och postoperativa patientkaraktäristika korrelerar med förekomsten av kronisk bröstsmärta 1 år efter hjärtkirurgi via sternotomi. I synnerhet var icke selektiv kirurgi, re-sternotomi kort efter den ursprungliga operationen, svår smärta (NRS ≥ 4) dag 3 efter operationen och kvinnligt kön starkt förknippade med kronisk bröstsmärta och kan därför betraktas som riskfaktorer för tillståndet.

Nej selektiv kirurgi var den starkaste prediktoren för utveckling av kronisk bröstsmärta. Såvitt vi vet har detta inte rapporterats tidigare. I nästan alla studier om kronisk bröstsmärta efter sternotomi har patienter som genomgått icke-elektiv kirurgi antingen uteslutits eller analyserats separat. I vår studie ingick däremot 16 (13 %) patienter som genomgått icke-elektiv kirurgi. Om man utökar Kehlets förklaring kan det vara möjligt att det centrala nervsystemet vid akut kirurgi inte kan anpassa sig tillräckligt till den nya situationen, vilket resulterar i en smärtkänsla som kvarstår efter den vanliga läkningsperioden. Denna förklaring är rent hypotetisk, och ytterligare forskning om förhållandet mellan akut kirurgi och utvecklingen av kronisk smärta är berättigad.

Nonplanerad akut re-sternotomi under sjukhusvistelsen efter den primära operationen var också en signifikant riskfaktor för kronisk thorakal smärta i vår studie. Detta kan inte ha uppskattats fullt ut i en tidigare studie på grund av en lägre förekomst av re-sternotomi; 3 % (19 av 625) av patienterna i den studien jämfört med 15 % (18 av 120) i den aktuella rapporten. Även om det relativt höga antalet återoperationer i den aktuella studien kan göra gruppen mindre representativ, är det högst troligt att det endast på grund av denna höga incidens är möjligt att påvisa sambandet mellan återsternotomi kort efter den primära operationen och kronisk smärta. En förklaring till utvecklingen av kronisk bröstsmärta i denna grupp kan vara den upprepade vävnadsskada som orsakats av re-sternotomin. Även om upprepning av en viss operation har erkänts inom allmän kirurgi som en riskfaktor för kronisk smärta , observerade vi inget samband mellan kronisk bröstsmärta och en tidigare medicinsk historia av sternotomi inom vår undersökningsgrupp (16 patienter eller 13 %).

Två retrospektiva studier föreslog att smärta i den tidiga postoperativa fasen, vilket indikeras av en högre opioidförbrukning, var en riskfaktor för kronisk bröstsmärta, men rapporterade inte smärtscore. I ytterligare två studier fann man ett samband mellan högre smärtpoäng dag 4 eller dag 5 efter operationen och ihållande bröstsmärta. Vi registrerade därför prospektivt smärtpoäng från patienter på intensivvårdsavdelningen så snart som möjligt efter operationen. Smärta som upplevdes dag 3 – men inte dag 1 eller 2 – efter operationen korrelerade med förekomsten av kronisk bröstsmärta. Dessa resultat överensstämmer med resultaten från Jensen och Ho, som rapporterade att tillfredsställande analgesi från epiduralmedicinering under operationen och under de första dagarna efter ingreppet inte kunde förhindra att patienterna utvecklade kronisk thorakal smärta . Smärta under de två första postoperativa dagarna kan alltså inte vara den utlösande faktorn för utveckling av kronisk smärta. Vid dag 3 kan dock avtrappning av analgetika i kombination med ökad belastning på det färska såret genom mobilisering leda till en fortsatt stimulering av de sensoriska överföringssystemen, vilket resulterar i att smärta kvarstår.

Inverkan av könsbaserade skillnader i fysiologiska reaktioner på skadliga stimuli är ett aktivt forskningsområde, eftersom epidemiologiska studier visar att kvinnor löper betydligt större risk att drabbas av klinisk smärta än män. Kvinnor har rapporterats uppleva mer smärta i den tidiga postoperativa fasen efter hjärtkirurgi och uppleva mer kronisk smärta efter stor thorakotomi . I vår nuvarande studie fann vi att en större andel kvinnor än män led av ihållande bröstsmärta efter hjärtkirurgi via sternotomi (43 % respektive 26 %). Andra studier har inte funnit detta samband , men populationerna i dessa fall omfattade högst 25 % kvinnor, till skillnad från 32 % i föreliggande rapport, och kan därmed inte ha haft den statistiska styrkan för att upptäcka effekten. Även om könsskillnader i biologiska och psykosociala mekanismer vid reaktion på smärtsamma stimuli och skillnader i respons på behandling har rapporterats tidigare , är de underliggande orsakerna till denna könsrelaterade bias fortfarande oklara.

Men även om datamängderna om smärtnivåerna under den första postoperativa veckan på både intensivvårdsavdelningen och avdelningen fanns tillgängliga som ett resultat av en tidigare studie , utfördes telefonintervjuerna specifikt för denna studie. Patienterna ombads att retrospektivt beskriva sina symtom under de två föregående veckorna. Detta tillvägagångssätt ger således en enda punktskattning av förekomsten av kronisk smärta och är föremål för minnesfel. Det skulle vara av intresse att fastställa om samma resultat skulle erhållas om patienterna ombads föra dagbok och registrera smärtpoäng prospektivt under två veckor. Detta tillvägagångssätt skulle kunna ingå i framtida studier, men en fördel med telefonintervjun är den höga svarsfrekvensen, som inte är föremål för problem med följsamhet (87,6 % av de patienter som var i livet kunde utvärderas med denna metod). Ett annat problem i utformningen av vår studie är antalet smärtmätningar under den första postoperativa veckan. På intensivvårdsavdelningen bedömdes smärtan tre gånger om dagen, men bara en gång om dagen på avdelningen. Mot bakgrund av våra resultat som visar att smärtnivåer på postoperativ dag 3 är förknippade med kronisk smärta verkar det viktigt att ompröva detta låga antal smärtmätningar per dag på avdelningen. Slutligen kan läsaren undra hur man översätter siffrorna om kronisk smärta till sin egen specifika patientgrupp, eftersom den nu studerade gruppen är ganska heterogen. Vi presenterade dock patientgruppen totalt, eftersom förekomsten av kronisk smärta inte var signifikant annorlunda mellan patienter som genomgått olika typer av operationer och med eller utan sternotomi i anamnesen.

Sammanfattningsvis visar vår studie att icke-elektiv kirurgi, re-sternotomi kort efter den ursprungliga operationen, allvarlig smärta den tredje postoperativa dagen och kvinnligt kön är oberoende prediktorer för utveckling av kronisk thorakal smärta. Medvetenhet om dessa prediktorer kan vara användbar för ytterligare studier, eftersom den nuvarande kunskapen om etiologi, förebyggande och behandling av kronisk thorakal smärta fortfarande är alltför begränsad. Ytterligare forskning är obligatorisk, eftersom den postoperativa livskvaliteten hos en betydande andel av patienterna potentiellt kan förbättras. Under tiden bör kronisk bröstsmärta diskuteras preoperativt med riskpatienter, så att de verkligen är informerade om möjliga konsekvenser av sin kommande operation.

Acknowledgments

Vi tackar uppriktigt Madeleine E. Lemieux, från avdelningen för barnonkologi, Dana-Farber Cancer Institute, Children’s Hospital Boston och Harvard Medical School, Boston, USA, för språklig granskning av vår artikel.

.