Sexuella störningar som för tidig utlösning, erektil dysfunktion (ED) och låg libido minskar livskvaliteten hos patienter med depression, ångest och andra psykiatriska sjukdomar. Dessutom är sexuell dysfunktion en biverkan av många läkemedel som används för att behandla psykiatriska störningar.1
Psykiatrin – med sin biopsykosociala modell – kan lätt ta på sig utvärderingen och behandlingen av sexuella störningar. För att informera din praktik ger den här artikeln en uppdatering om läkemedelsbehandling av de tre vanligaste sexuella störningarna. Dess betoning på biologisk behandling är inte avsedd att minimera betydelsen av psykologiska interventioner.
Prematur ejakulation
Prematur ejakulation är ett av de vanligaste manliga sexuella besvären. I vissa undersökningar uttrycker cirka 30 % av männen oro över att de ejakulerar för snabbt.2 Beteendeterapi är ofta effektiv (ruta 1), men enligt min erfarenhet föredrar de flesta manliga patienter ett farmakologiskt tillvägagångssätt vid sexuella problem.
Anestetiska krämer. Lokalt applicerade bedövningskrämer – såsom prilokain, lidokainblandningar och krämer som består av naturliga örter – kan öka den ejakulatoriska latensen med cirka 7 till 10 minuter. Den viktigaste biverkningen av dessa preparat är hypoanestesi i penis. Mannen måste också använda kondom eller tvätta bort krämen före vaginal penetration för att minimera vaginal absorption.3
Box 1
- Med mannen liggande på rygg stryker partnern över penis tills mannen signalerar att utlösning kommer att ske vid fortsatt stimulering†
- Stroking stoppar och erektionen tillåts avta, sedan återupptas strykningen
- Förfarande steg 1 och 2 fyra gånger, 2 gånger/vecka
- Den ejakulatoriska latensen kommer att öka
- Partnern intar kvinnans överlägsna position och rör sig upp och ner tills mannen indikerar att ejakulationen är nära förestående
* Beteendeterapi för heterosexuella par. Oral-genital stimulering kan användas mellan steg 4 och 5
† Frenulum squeeze-teknik är liknande förutom att partnern klämmer frenulum på penis vid tecken på manlig upphetsning
Centralt aktiva mediciner. Inga läkemedel är FDA-godkända för för tidig utlösning, men fallrapporter beskriver off-label användning av monoaminoxidashämmare, tricykliska antidepressiva och antipsykotika4. De selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) paroxetin, sertralin och fluoxetin fördröjer också ejakulationen, vilket visats i dubbelblinda kontrollerade studier.
Av SSRI:erna tycks paroxetin ha störst effekt på den ejakulatoriska latensen (tabell 1).5 De flesta studier har visat att den dos som behövs för att fördröja ejakulationen liknar den dos som behövs för att behandla depressiva störningar.
Clomipramin, ett tricykliskt antidepressivt medel med stark serotonerg aktivitet, har i dubbelblinda studier visat sig vara effektivt för att behandla snabb ejakulation på behovsbasis. SSRI verkar däremot kräva kronisk dosering för att vara effektiva. Klomipramin tas vanligen 4 till 6 timmar före koitus i doser på 25 till 50 mg. Lågdos lorazepam (0,5 till 1 mg) som tas 30 minuter före koitus kan också vara effektivt hos vissa män.2
En del fallrapporter tyder på att fosfodiesteras typ 5-hämmare (PDE-5-hämmare) kan bidra till att fördröja ejakulationen, men denna effekt har inte bekräftats i dubbelblinda studier.6
Tabell 1
Läkemedelsbehandlingsalternativ för för tidig utlösning
| Läkemedel | Dosering | Gemensamma biverkningar |
|---|---|---|
| Paroxetin | 20 till 40 mg/d | Omhet, huvudvärk |
| Clomipramin | 25 till 50 mg 4 till 6 timmar före sexuell aktivitet | Missnöje, trötthet |
| Lorazepam | 0.5 till 1 mg 30 minuter före sexuell aktivitet | Sedation |
| Källa: Referens 5 | ||
Rekommendation. De flesta psykiatriker kan lätt erbjuda läkemedelsbehandling för för tidig utlösning eftersom vi vanligen använder läkemedlen i klinisk praxis. Som inledande behandling rekommenderar jag att man prövar klomipramin, 25 till 50 mg 4 till 6 timmar före koitus. Andra författare föredrar ett försök med paroxetin, 20 mg dagligen.
Erektil dysfunktion
Män med svåra depressiva störningar, ångeststörningar och psykotiska störningar har högre frekvens av ED, jämfört med den allmänna manliga befolkningen. ED kan också vara en biverkning av – och påverka följsamheten till – antidepressiva och antipsykotiska behandlingar negativt.7 Återställd erektil funktion kan påverka patienternas självkänsla och känsla av personlig effektivitet positivt och kan underlätta återhämtning från depression.8
PDE-5-hämmare. Frisättning av kväveoxid utlöser produktion av cykliskt guanosinmonofosfat, vilket leder till minskat intracellulärt kalcium, relaxation av glatt muskulatur och erektion av penis. Alla tillgängliga PDE-5-hämmare verkar genom att hämma nedbrytningen av cykliskt guanosinmonofosfat. De är mycket specifika, varierar något i selektivitet för andra fosfodiesterasenzymtyper och skiljer sig åt i verkningstid (tabell 2).
De vanligaste biverkningarna är dyspepsi, täppt näsa och huvudvärk. Användning av PDE-5-hämmare tillsammans med nitrater är kontraindicerat på grund av risken för allvarlig hypotoni. Använd PDE-5-hämmare med försiktighet:
- med alfablockerare på grund av risken för hypotoni
- hos män med aortastenos, nyligen inträffad hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, hjärtsvikt, arytmier, degenerativ näthinnesjukdom eller dåligt kontrollerad hypertoni.9
Varna också patienterna om den sällsynta risken för priapism och att omedelbart uppsöka närmaste akutmottagning om en erektion varar >4 timmar utan sexuell stimulering.