Syfte och frågeställningar

Det övergripande målet är att undersöka förhållandet mellan rapporterad erfarenhet av rasism och en rad senare hälsomått. De specifika målen är:

1. Att fastställa om erfarenhet av rasism leder till sämre psykisk hälsa och/eller fysisk hälsa.

2. Att fastställa rasismens inverkan på den efterföljande användningen av och upplevelsen av hälso- och sjukvårdstjänster.

Studieutformning

Den föreslagna studien använder en prospektiv kohortstudie. Respondenter från 2016/17 New Zealand Health Survey (NZHS) utgör källan till det uppföljande kohorturvalet och NZHS tillhandahåller utgångsdata. Uppföljningsundersökningen kommer att genomföras mellan ett och två år efter det att respondenterna avslutade NZHS. Genom att använda NZHS-data som vår urvalsram får vi tillgång till exponeringsstatus (erfarenhet av rasism) tillsammans med data om ett stort antal kovariater (inklusive ålder, kön och socioekonomiska variabler), vilket gör att vi kan välja en lämplig studiekohort för att besvara våra forskningsfrågor. Uppföljningen av deltagarna kommer att ske genom en multimodal undersökning (post, webb och telefon).

Setting

Denna studie utforskar rasismens inverkan på hälsan i den allmänna vuxna befolkningen i Nya Zeeland (vilket är målpopulationen för NZHS som utgör studiens baslinje).

Deltagare

Deltagarna valdes ut från vuxna NZHS-intervjupersoner från 2016/17 (n = 13 573, i åldern 15+ vid NZHS-intervjun) som gav sitt samtycke till återkontakt för framtida forskning inom ett tvåårigt återkontaktfönster (92 % av de vuxna respondenterna). NZHS är en undersökning med komplex urvalskonstruktion med en svarsfrekvens på 80 % för vuxna och överutnyttjande av Māori-, Stillahavs- och asiatiska befolkningar (som upplever högre nivåer av rasism), vilket underlättar studiet av rasismens inverkan på senare hälsostatus. Deltagare som hade samtyckt till återkontakt (n = 12 530) behövde också ha registrerade kontaktuppgifter och tillräckliga uppgifter om exponeringar/upptäckter för att ingå i urvalsramen (n = 11 775, 93,9 % av de samtyckande vuxna). Alla inbjudna deltagare kommer att vara minst 16 år vid uppföljningstillfället, eftersom minst ett år kommer att ha gått sedan deltagandet i NZHS (där alla deltagare var minst 15 år).

Exponering för rasism fastställdes utifrån de fem tidigare validerade NZHS-punkterna som ställdes till alla vuxna respondenter (se tabell 1) om personlig erfarenhet av rasism inom fem områden (verbala och fysiska attacker; orättvis behandling inom hälsa, boende eller arbete). Svarsalternativen för varje fråga omfattar nyligen inträffad exponering (inom de senaste 12 månaderna), mer historisk exponering (för > 12 månader sedan) eller ingen exponering för rasism.

Identifiering av exponerade och icke-exponerade individer

Individen klassificerades som exponerad för rasism om de svarade ”ja” på någon av frågorna i tabell 1, under någon av tidsperioderna (nyligen eller historiskt: kallas ”någonsin” exponering). Detta gör det möjligt att göra analyser som är begränsade till den inbäddade delmängden av personer som rapporterar att de nyligen utsatts för rasism (under de senaste 12 månaderna) och de som endast rapporterar mer historisk exponering (> för 12 månader sedan). Den oexponerade gruppen bestod av alla personer som svarade ”nej” på alla fem områden för erfarenhet av rasism. Vi valde ut alla utsatta individer för uppföljning, tillsammans med ett matchat urval av oexponerade individer. Individer som saknade uppgifter om exponering exkluderades uttryckligen.

Matchning av exponerade och oexponerade individer

För att ta itu med potentiell förväxling använde vi oss av metoder för propensity score-matchning i vårt provtagningsskede för att avlägsna effekten av större förväxlingsfaktorer (som mättes i NZHS) av det kausala sambandet mellan erfarenhet av rasism och hälsoutfall. Propensity score-metoder används allt oftare inom observationsepidemiologin som en robust metod för att hantera förväxling i analysfasen och har på senare tid betraktats som ett användbart tillvägagångssätt för sekundärt urval av deltagare från befintliga kohorter för efterföljande uppföljning.

Alla utsatta NZHS-respondenter kommer att bjudas in till uppföljningsundersökningen. För att hitta matchade oexponerade personer stratifierades potentiella deltagare utifrån självrapporterad etnicitet (maori, stillahavsbor, asiater, européer och andra; med hjälp av prioriterad etnicitet för personer som identifierar sig med mer än en gruppering) och matchades sedan ytterligare med avseende på potentiella sociodemografiska och socioekonomiska förväxlingsfaktorer med hjälp av propensity score-metoder . Stratifiering efter etnicitet återspeglar den olika förekomsten av rasism i olika etniska grupper och möjliggör dessutom etniskt stratifierade uppskattningar av rasismens inverkan .

Propensity scores modellerades med hjälp av logistisk regression för ”någonsin” utsatthet för rasism baserat på de viktigaste variablerna som påverkar sambandet mellan rasism och dålig hälsa (tabell 2), med modellering stratifierad efter etnisk grupp. Valet av lämpliga störfaktorer baserades på tidigare arbete med tvärsnittsanalys av NZHS 2011/12 (t.ex. ) och den bredare litteratur som låg till grund för den konceptuella modellen för projektet. Vissa ytterligare variabler övervägdes att inkluderas i matchningsprocessen, men togs bort innan de slutfördes (detaljer i tabell 2).

Inom varje stratum av etnisk grupp matchades exponerade individer med icke-exponerade individer (1:1-matchning) baserat på propensity scores för att dessa två grupper skulle kunna bytas ut på ett ungefärligt sätt (confounders balanserade mellan exponeringsgrupperna). I matchningsprocessen användes matchning av närmaste grannar som genomförts i MatchIt i R 3.4 (R Institute, Wien, Österrike). Eftersom propensity score-modelleringen är blind för deltagarnas framtida utfallsstatus förfinades de slutliga propensity score-modellerna enbart med hjälp av NZHS-grunddata för att uppnå maximal balans mellan exponeringsgrupperna när det gäller confounders, utan att riskera bias i de efterföljande primära analyserna av orsakssamband . Balansen mellan grupperna kontrollerades sedan för alla matchningsvariabler innan urvalslistorna färdigställdes.

Utveckling av frågeformuläret

Utvecklingen av uppföljningsfrågeformuläret baserades på en litteraturgenomgång och en konceptuell modell (figurerna 1 och 2) av de potentiella vägarna från rasism till hälsoutfall (figur 1) och användning av hälso- och sjukvårdstjänster (figur 2) . Litteraturgenomgången fokuserade på longitudinella studier av rasism och hälsa bland ungdomar och vuxna som omfattade resultat av hälsa eller hälso- och sjukvårdstjänster. Litteraturöversikten omfattade longitudinella studier efter den systematiska översikten från 2015 av Paradies m.fl. med hjälp av liknande söktermer för artiklar mellan 2013 och 2017 som indexerats i databaserna Medline och PubMed, tillsammans med ytterligare studier från systematiska översikter .

Vi använde flera kriterier för att överväga och prioritera variabler för frågeformuläret. Den konceptuella modellen låg också till grund för prioriteringen av variabler för frågeformuläret. För utfallsmått inkluderade dessa: anpassning till studiens syfte och mål; befintlig evidens för ett samband mellan rasism och utfall; nyzeeländsk evidens för etniska ojämlikheter i utfallet; tidigare tvärsnittsrelationer mellan rasism och utfall i nyzeeländska data; tillgång till baslinjemått (för hälsoutfall); rimlighet för att hälsoeffekter ska manifestera sig inom en uppföljningsperiod på 1-2 år; och datakvalitet (t.ex. validerade mått, få saknade data, frågor som lämpar sig för multimodal administrering). Mediatorer och confounders beaktades för variabler som inte fanns tillgängliga i NZHS-undersökningen vid baslinjen, liksom nyligen upplevd rasism (efter NZHS-intervjun) för att ge ytterligare mätning av exponering för nyligen upplevd rasism. Ett sista övervägande när det gällde att prioritera vilka frågor som skulle inkluderas var att hålla frågeformulärets längd kort för att maximera svarsfrekvensen (och samtidigt kunna uppfylla studiens mål fullt ut). Frågeformuläret diskuterades ingående av forskargruppen och granskades av studiekonsulenterna innan det färdigställdes.

Resultat

Tabell 3 sammanfattar resultatmåtten per ämnesområde och ursprungskälla (med referenser). Det slutliga innehållet i frågeformuläret finns i tilläggsfil 1 och omfattar: resultatmått för psykisk och fysisk hälsa (med hjälp av SF12-v2- och K10-skalor), åtgärder för hälso- och sjukvårdstjänster (otillfredsställda behov, tillfredsställelse med den vanliga läkarmottagningen, erfarenheter av allmänläkare), erfarenhet av rasism under de senaste 12 månaderna (anpassat från frågor i NZHS), och variabler som krävs för att begränsa data (t.ex.t.ex. att ha ett vanligt medicinskt centrum, typ av centrum, att ha besökt en allmänläkare under de senaste 12 månaderna) eller variabler för potentiella förväxlingsfaktorer och mediatorer som inte finns tillgängliga vid baslinjen (t.ex. antal besök hos allmänläkare).

Rekrytering och datainsamling

Rekryteringen är för närvarande på gång. Provtagningsfasen gav en lista över potentiella deltagare för inbjudan, och vid rekryteringen till uppföljningsundersökningen används kontaktuppgifterna från NZHS-intervjun (fysisk adress, mobil/landstelefon och e-postadress om sådan finns). Rekryteringen kommer att ske i tre omgångar för att (1) hantera kapaciteten för fältarbetet och (2) möjliggöra spårning av svarsfrekvenser och anpassning av kontaktstrategier om rekryteringen inte är optimal.

För att maximera svarsfrekvenserna valde vi att använda en multimodal undersökning . Deltagarna uppmanas att svara genom ett pappersformulär som ingår i det första inbjudningsbrevet (frågeformuläret returneras med förbetald post), genom ett självutfyllt frågeformulär online eller genom en datorstödd telefonintervju (CATI, på mobil eller fast telefon.) En penna ingår i inbjudan till studien för att förbättra det initiala engagemanget i den pappersbaserade undersökningen . Deltagare som fyller i enkäten erbjuds ett presentkort på 20 NZ$ som tack för deras deltagande. Kontaktinformationen innehåller instruktioner för att välja bort studien.

De deltagare som inte svarar online eller per post får ett påminnelsepostkort som skickas ut två veckor efter det första brevet och som innehåller en länk till webbenkäten och en anteckning om att deltagaren kommer att kontaktas per telefon om två veckor.

Två veckor efter påminnelsepostkortet (fyra veckor efter inbjudan) kontaktas de återstående icke-svarande deltagarna med hjälp av CATI-processer. För dem som har mobiltelefonnummer eller e-postadresser skickas en påminnelse via sms eller e-post två dagar före telefonkontaktfasen. När kontakt har tagits per telefon ber intervjuaren deltagaren att fylla i enkäten per telefon vid den tidpunkten eller ordna ett senare möte (intervjuns längd är cirka 15 minuter). Intervjuarna gör upp till sju försök till telefonkontakt för varje deltagare och använder alla registrerade telefonnummer. Respondenter som vägrar att genomföra hela intervjun vid telefonuppföljningen ombeds överväga att besvara två prioriterade frågor (självskattad hälsa och eventuella otillfredsställda behov av hälso- och sjukvård under de senaste 12 månaderna: frågorna 1 och 8 i tabell 3 och tilläggsfil 1).

I tidigare undersökningar som genomförts i Nya Zeeland har man ofta noterat lägre svarsfrekvenser och därmed en underrepresentation av malajer. Med utgångspunkt i Kaupapa Māori-forskningsprinciperna strävar vi uttryckligen efter rättvisa svarsfrekvenser för Māori för att säkerställa maximal kraft för etniskt stratifierad analys. Detta innebär att deltagarna får kulturellt lämpliga inbjudningar och intervjuare och att vi aktivt övervakar svarsfrekvensen per etnicitet under datainsamlingen för att möjliggöra en längre och mer frekvent uppföljning av deltagare från Māori, Stillahavsområdet och Asien om så krävs . Användningen av en multimodal undersökning förväntas också minimera rekryteringsproblem som är förknippade med en enskild metod (t.ex. lägre telefoninnehav eller internettillgång i vissa etniska grupper).

Vi har anlitat ett externt undersökningsföretag för att samordna rekrytering och datainsamling på fältet under vår överinseende (vilket omfattar alla de kontaktprocesser som beskrivs här), som följer de rekryterings- och datahanteringsprotokoll som fastställts av vår forskargrupp.

Statistisk analys

Propensity score-metoder för urvalssteget beskrivs ovan: detta avsnitt fokuserar på kausalanalyser för hälsoutfall i det uppnådda urvalet. Urvalsramen väljer deltagare baserat på ”någonsin” erfarenhet av rasism, vilket är vår exponeringsdefinition.

Alla analyser kommer att ta hänsyn till både den komplexa undersökningsurvalsramen (vikter, strata och kluster från NZHS) och den sekundära provtagningsfasen (urval baserat på propensity scores). Komplexa undersökningsdata kommer att hanteras med hjälp av programvara för att ta hänsyn till dessa utformningar (t.ex. survey-paketet i R); propensity scores kommer att hanteras i huvudanalysen genom att använda invers sannolikhet för behandlingsvikter (IPTW) i kombination med urvalsvikter .

Linjära regressionsmetoder kommer att användas för att jämföra förändringar i kontinuerliga utfallsmått (t.ex. K10-poäng) genom att skatta medelpoäng vid uppföljning, justerat för utgångsläget. Vid analys av dikotoma kategoriska resultat (t.ex. självskattad hälsa) kommer logistiska regressionsmetoder att användas, återigen justerade för utgångsläget (för hälsoresultat). Vi kommer att göra analyser stratifierade efter etnisk grupp för att undersöka om effekterna av rasism skiljer sig åt beroende på etnisk grupp. Modellerna kommer att justeras för de förväxlingsfaktorer som ingår i skapandet av propensity scores (dubbelrobust estimering) för att ta itu med resterande förväxlingsfaktorer som inte helt täcks av propensity score-metoden . Analyser för andra resultat kommer att använda liknande metoder.

Då vi antar att vissa resultat (t.ex. självrapporterad psykisk ohälsa) kommer att påverkas starkare av nyligen gjorda erfarenheter av rasism, kommer vi också att undersöka våra viktigaste resultat begränsade till dem som endast rapporterade historisk (för mer än 12 månader sedan) eller nyligen (de senaste 12 månaderna) rasism vid baslinjen. Dessa grupper med historisk och nyligen inträffad erfarenhet (och motsvarande oexponerade individer) utgör inbäddade undergrupper av den totala kohorten, och analysen kommer därför att följa samma ram som beskrivs ovan. Erfarenhet av rasism under de senaste 12 månaderna (mätt vid uppföljningen) kommer att undersökas i tvärsnittsanalyser och i kombination med baslinjemått av rasism för att skapa ett mått för att undersöka rasismens kumulativa inverkan på resultaten.

Känslighetsanalyser

Och även om inbjudningslistorna för provtagning är baserade på matchade stickprov har vi ingen kontroll över att specifika individer väljer att delta i uppföljningsundersökningen, och därför är det osannolikt att den ursprungliga matchningen kommer att upprätthållas i det uppnådda urvalet. Vi kommer att genomföra känslighetsanalyser med hjälp av återmatchade data (baserat på propensity scores för dem som deltar i uppföljningen) för att möjliggöra en ny kalibrering av exponerade och oexponerade grupper i det uppnådda urvalet.

För att överväga potentiell bias på grund av uteblivet svar i vårt uppföljningsurval kommer vi att jämföra tvärsnittsdata från NZHS 2016/17 för svarande och uteblivna svarande på sociodemografiska, socioekonomiska och hälsovariabler i utgångsläget.

Sampelstorlek

Baserat på svaren från NZHS 2011/12 förväntade vi oss en sammanlagd pool av 2100 potentiella deltagare med ”någonsin” erfarenhet av rasism, med cirka 1100 förväntade Māori/Pacific/Asian etnicitet, och 10 000 med ingen rapport om rasism (minst 2 oexponerade per exponerad individ i varje etnisk grupp).

För huvudanalyserna (baserade på ”någonsin” erfarenhet av rasism) antog vi en konservativ uppföljningsfrekvens på 40 %, vilket ger en slutlig urvalsstorlek på minst 840 utsatta individer. Denna svarsfrekvens inkluderar återkontakt och samtycke till att delta, baserat på tidigare erfarenheter av att rekrytera NZHS-deltagare för andra studier och den relativa längden på det aktuella frågeformuläret.

Initiala prognoser (baserade på NZHS2011/12-data) visade på ett tillräckligt antal oexponerade individer för 1:1-matchning baserat på etnicitet och propensity scores. Detta ger en genomförbar total urvalsstorlek på n = 1680, vilket ger en betydande styrka för resultatet K10 psykisk hälsa (standardavvikelse = 6,5: > 95 % styrka för att upptäcka en skillnad i förändring på 2 enheter K10 mellan grupperna). För det andra huvudsakliga hälsoresultatet (förändring av självskattad hälsa) kommer denna urvalsstorlek att ha > 85 % effekt för en skillnad mellan 8 % av dem som utsatts för rasism som har sämre självskattad hälsa vid uppföljningen (i förhållande till utgångsläget) jämfört med 5 % av de individer som inte utsatts för rasism.

För analyser av effekter stratifierade efter etnicitet förväntar vi oss > 95 % effekt för Māori-deltagare (n = 280 vardera exponerade och oexponerade) för K10-resultatet (antaganden enligt ovan); förändring av självskattad hälsa kommer att ha 80 % effekt för en skillnad mellan 12 % av de exponerade individerna som har sämre självskattad hälsa vid uppföljningen (i förhållande till utgångsläget) jämfört med 5 % av de oexponerade individerna. Stratifierade skattningar för grupper från Stillahavsområdet och Asien kommer att ha sämre precision, men bör ändå ge giltiga jämförelser.

Etiskt godkännande och samtycke till deltagande

Studien omfattar rekrytering av deltagare som redan har genomfört NZHS-intervjun (inklusive frågor om rasdiskriminering). NZHS, som genomförs av hälsoministeriet, har ett eget etiskt godkännande (MEC/10/10/103), och deltagarna bjuds endast in till den aktuella studien om de uttryckligen har samtyckt till att åter kontakta dem (vid tidpunkten då de genomförde NZHS-intervjun) i samband med framtida hälsoforskning. Den aktuella studien granskades och godkändes av University of Otago’s Human Ethics (Health) Committee innan fältarbetet påbörjades (referens: H17/094). Deltagarna gav informerat samtycke till att delta i samband med att de fyllde i uppföljningsundersökningen, beroende på svarsmodalitet: underförstått genom att fylla i och returnera pappersundersökningen där det stod: ”Genom att fylla i den här undersökningen anger du att du förstår forskningen och är villig att delta” (se tilläggsfil 1: I online-enkäten genom att svara ”ja” på en liknande fråga om att de förstod studien och gick med på att delta (registrerad som en del av datainsamlingen, och deltagandet kunde inte fortsätta om det inte var markerat), eller genom muntligt samtycke i en liknande inledande fråga i telefonintervjun (eftersom skriftligt samtycke inte kunde samlas in i den här miljön). Dessa samtyckesmetoder godkändes av den granskande etikkommittén . I det etiska godkännandet av studien ingick att använda samma samtyckesprocesser för deltagare i åldern 16-18 år som för äldre deltagare.