Abstract

Syfte: Vi rapporterar ett fall av ett symtomatiskt, inflammerat pterygium som behandlades nonsurgiskt med topisk dipyridamol och följdes i 12 månader. Fallbeskrivning: En 35-årig kvinna presenterade sig med ett stadium II till III, V3, C3, K2, P1 (enligt Johnston, Williams & Sheppards klassificering) pterygium i sitt högra öga. Hon klagade över en känsla av en främmande kropp, torrhet, sveda och ihållande okontrollerad blinkning. En upphöjd lesion observerades på näsans konjunktiva som var 1,5 mm stor. Den sträckte sig något till den nasala hornhinnan. Läsionen var måttligt vaskulär och dolde de underliggande sklerala kärlen. Måttlig konjunktival hyperemi upptäcktes vid och medial till pterygium. Hornhinnan, den främre kammaren och den yttre anatomin var i övrigt okej. Ögat behandlades initialt två gånger dagligen med en topisk applicering av dipyridamol i en normal koksaltlösning, vilket senare minskades till en gång dagligen. Resultat: Det skedde en markant förbättring av både pterygiumet och patientens symtom. Vävnaden återbildades från hornhinnans limbala region, hade minskat i längd från 1,5 till 1,0 mm och minskat i höjd från cirka 1,0 till cirka 0,3 mm. Konjunktival hyperemi och vaskularisering försvann helt och hållet, och de underliggande sklerala kärlen kunde återigen visualiseras. Vid 12 månader graderades pterygiumet som stadium 0 till I, V0, C2, K0, P0. Slutsatser: Såvitt vi vet är detta det första fallet av framgångsrik behandling av ett pterygium och tillhörande symtom med hjälp av topisk dipyridamol. Ytterligare undersökningar krävs för att klargöra dipyridamols potentiella roll vid behandling av pterygier och pingueculae.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Pterygier är förhöjda, ytliga, externa okulära massor som vanligen bildas över den perilimbaliska konjunktiva och sträcker sig till hornhinnans limbiska och ofta längre bort. Förekomsten av pterygier kan vara så hög som 30 % beroende på miljöfaktorer och exponering för ultraviolett (UV) ljus . Pterygier kan uppvisa allt från små, atrofiska, vilande lesioner till stora, aggressiva, snabbt växande fibrovaskulära lesioner som kan förvränga hornhinnans topografi och, i avancerade fall, skymma hornhinnans optiska centrum . Beroende på lesionens storlek och höjd kan irritation av ögonytan uppstå, vilket gör att patienterna upplever torrhet och en känsla av en främmande kropp. Ibland kan pterygier bli inflammerade, vilket ytterligare förvärrar dessa symtom. Pterygier skapar också betydande kosmetiska bekymmer.

Smörjning av ögonytan och skyddande glasögon används ofta i de tidiga stadierna av pterygier. Topisk indometacin (ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel) eller steroider används för att minska akut inflammation. Patienter som får topiska steroider behöver regelbunden övervakning av det intraokulära trycket på grund av en ökad risk för glaukom. När pterygiumet växer sig större upplever patienten ofta fler symtom och kan få försämrad syn på grund av inducerad oregelbunden astigmatism. Kirurgisk excision används vanligtvis för att avlägsna pterygium och kan åtföljas av olika transplantationstekniker . Aggressivt återfall efter operationen är dock ett stort problem. Kompletterande behandlingar som mitomycin C och bestrålning har använts för att förhindra återfall, med blandade resultat och potentiella toxiska effekter (skleral smältning och nekros, sektoriell kataraktbildning och endoftalmit) . Detta skapar en betydande klinisk börda, och icke-kirurgiska behandlingsmetoder behövs snarast.

Fallrapport

En 35-årig kvinnlig kaukasisk patient presenterades med ett pterygium i sitt högra öga. Hon började lägga märke till det ungefär 6 veckor före besöket och det blev snabbt alltmer symtomatiskt. Hon klagade över en känsla av främmande kropp, sveda och torrhet, tillsammans med konstant och okontrollerad blinkning.

Tre vyer av patientens öga i dess förbehandlingstillstånd avbildas i figurerna . Det fanns ett 1,5 mm stort område med upphöjd konjunktivalvävnad som sträckte sig något ut på den nasala hornhinnan och hindrade limbus. Vävnaden var upphöjd cirka 1 mm. Läsionen var måttligt vaskulär, och de underliggande sklerala kärlen var dolda. Måttlig konjunktival hyperemi noterades både vid och medialt om pterygium. Det föreföll finnas en viss pigmentering vid pterygiums främre kant på hornhinnan. Ögonläkaren som utförde undersökningen noterade att lesionen invaderade hornhinnan. Hornhinnan var i övrigt klar och iris var okej. Den främre kammaren var klar och lugn. Ögonlocken och fransarna var oansenliga. Med hjälp av Johnston, Williams & Sheppards omfattande klassificeringssystem för pterygium graderades detta som ett stadium II till III, V3, C3, K2, P1 pterygium.

Bearbetning med lokala steroider rekommenderades, men patienten avböjde. Istället inleddes behandling med topiskt applicerad dipyridamol (1,68 × 10-4M i normal koksaltlösning), med början med 1 droppe två gånger dagligen till det drabbade området. En lätt övergående sveda kändes omedelbart efter applicering. Patienten rapporterade en betydande minskning av torrhet och sveda inom några dagar efter det att behandlingen påbörjats. Hon fortsatte att applicera dropparna och när symptomen förbättrades minskade hon appliceringen till en gång dagligen. Hon fortsatte att använda dropparna i 12 månader med intermittenta pauser på flera veckor när hon kände sig symtomfri. Patienten märkte att symtomen på torrhet återkom inom några veckor, men lesionen ökade inte i storlek. Närhelst symtomen dök upp återupptog hon behandlingen. I slutet av denna period gjordes en ny bedömning av ögat. Pterygiumet var märkbart förbättrat. Vävnaden hade regredierat från hornhinnans limbala region, hade minskat i längd från 1,5 till 1,0 mm och minskat i höjd från 1,0 till cirka 0,3 mm. Den konjunktivala hyperemien och vaskulariseringen hade försvunnit helt och hållet, och de underliggande sklerala kärlen kunde nu visualiseras. Vid 12 månader graderades pterygiumet som stadium 0 till I, V0, C2, K0, P0 . Vid tidpunkten för denna rapport finns lesionen fortfarande kvar, men är fortfarande i samma mycket milda stadium som noterades vid 12-månadersutvärderingen.

Diskussion

Trots framsteg i förståelsen finns det fortfarande ingen konsensus om ursprunget och histopatogenesen av pterygier. Tillståndet uttrycker drag av både en degenerativ och proliferativ sjukdom. Dess karaktärisering som en degenerativ sjukdom har att göra med det onormala elastin som skapas av kronisk exponering för UV-strålning. Elastinet bryts inte ner av elastas och resulterar i utvecklingen av en pinguecula . En ytterligare inflammatorisk process genererar också blodkärl i det subkonjunktivala utrymmet som bidrar till bildandet av fibrovaskulär tillväxt som sträcker sig mot hornhinnan och ofta utvecklas till ett pterygium. Enligt Chui et al. 2011 åtföljs denna process av upplösning av Bowmans skikt, epitel-mesenkymal övergång och ett aktiverat fibroblastiskt stroma med inflammation, neovaskularisering och matrisremodellering. Detta medieras genom samverkande åtgärder av cytokiner, tillväxtfaktorer och matrixmetalloproteinaser .

Karakteriseringen av ett pterygium som en proliferativ sjukdom avser den onormala, okontrollerade proliferationen av förändrade basala epitelstamceller i limbalbädden som inkräktar på konjunktivalvävnaden. Pterygier efterliknar också vissa tumörbeteenden: de angriper frisk vävnad i konjunktiva via fibrovaskulär tillväxt, de har en hög återfallsfrekvens efter kirurgisk resektion och de kan förekomma samtidigt med sekundära premaligna lesioner . På grund av den möjliga utvecklingen till föregångare till malignt okulärt melanom och skivepitelcancer är tidig och fullständig behandling idealisk för att förhindra oönskad utveckling till allvarligare sjukdomsuttryck .

Inom de många bevisen för att kronisk UV-strålning är en orsakande faktor i utvecklingen och utvecklingen av pterygier, har virusaktivitet också involverats . Samma typer av humant papillomvirus (HPV) har rapporterats i papillom och pterygier, och det har teoretiserats att återfall av pterygier efter excision kan vara ett resultat av persisterande konjunktivalt HPV .

Dipyridamol (Persantin®, Cardoxin®) introducerades ursprungligen 1959 som ett antianginalt läkemedel och visade sig senare hämma trombocytaggregationen. Det har en lång historia av säker användning. Långsiktiga högdosstudier på möss har visat att det är icke cancerframkallande och icke mutagena . Den typiska orala dygnsdosen hos människor ligger mellan 225 och 400 mg. Den dagliga dos som levererades till ögonytan hos vår patient var i storleksordningen 1/25 000 till 1/50 000 av den typiska dagliga orala dosen. Som jämförelse administreras antibiotikumet moxifloxacin HCL okulär lösning (Vigamox®) med 1/700 av den typiska dagliga orala dosen moxifloxacin och det immunsupprimerande cyklosporin (Restasis®) med 1/400 av den typiska dagliga orala dosen cyklosporin.

Dipyridamol har också visat sig ha effekter som potentiellt är ganska relevanta för pterygia. En av dessa effekter är antiinflammatorisk aktivitet . En nyligen genomförd studie tillskrev dess antiinflammatoriska effekter till undertryckandet av TNF-α- och PMA-medierat MMP-9-uttryck och interferens med NF-β-signalering och p38 MAPK-aktivering . Dessutom har det antineoplastiska egenskaper , och dessutom har det visat sig ha antivirala egenskaper som skulle kunna ta itu med det teoretiserade sambandet mellan konjunktival HPV och pterygia.

Djurförsök med intravitreal administrering av dipyridamol har visat att det reglerar det okulära blodflödet . I human forskning visade en studie av patienter med främre ischemisk optisk neuropati, vasospastiskt syndrom, glaukom eller central retinal venocklusion med användning av oral dipyridamol (75 mg TID) signifikant ökade blodflödeshastigheter för alla uppmätta kärl . Dipyridamol har också studerats på djur för minskning av intraokulärt tryck. Systemisk administrering av dipyridamol hos kaniner visade sig motverka förhöjningar av intraokulärt tryck och protein i främre kammarens vattenhumör som produceras av topisk applicering av prostaglandin E2 .

Dipyridamols antiinflammatoriska, antivirala, antiproliferativa och (vid låga doser) antioxiderande egenskaper gör det till en ny prospektiv kandidat för att ta itu med den uppenbart mångfacetterade etiologin för pterygia.

Slutsats

Denna rapport representerar det första fallet av framgångsrik hantering av ett inflammerat pterygium och dess partiella regression med icke-kirurgisk behandling med hjälp av topisk dipyridamol. Användningen av topisk dipyridamol måste undersökas ytterligare för att klargöra dess potentiella roll vid behandling av pterygier (och pingueculae, på grund av den histologiska likheten), särskilt när det är förknippat med komplikationer av inflammation och torra ögon.

Upplysningsmeddelande

Moshe Rogosnitzky har pågående patent för dipyridamol vid behandling av torra ögon, hornhinnesår, pterygia och pingueculae.

Författarkontakter

Artikel / Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Detta är en Open Access-artikel licensierad enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som endast gäller för online-versionen av artikeln. Spridning tillåts endast för icke-kommersiella ändamål.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.