En 39-årig kvinnlig sjuksköterska med måttlig till svår astma förberedde mediciner till patienter på en vårdcentral. När hon hällde en psylliumprodukt i bulk från en stor behållare i en medicinkopp, föll en klumpad massa av pulvret från behållaren, slog mot bänkskivan och gav upphov till ett moln av psylliumdamm. När sjuksköterskan andades in dammet fick hon andnöd. Hon reagerade inte på en beta-agonist och drabbades av andningsstillestånd inom fem minuter. Akutsjukvården och personalen på det mottagande sjukhuset kunde inte återuppliva henne. Dödstidpunkten var 1 timme och 25 minuter efter exponeringen för psylliumdamm. Obduktionen visade allvarlig bronkospasm med slempropp, men inga tecken på främmande material i luftvägarna. Anafylaxi sekundärt till inhalerad psyllium var den slutliga diagnosen.

Risken är betydande och underskattad

Tusentals anställda inom hälso- och sjukvården, särskilt sjuksköterskor, löper risk att drabbas av överkänslighetsreaktioner mot psyllium, bland annat rinit, konjunktivit, hosta, väsande andning, astmaexacerbation, illamående och anafylaxi1-7 . Exponering på arbetsplatsen beror vanligen på inandning av damm under beredningen av produkten för patientanvändning.

En genomgång visade att upp till 73 % av de boende på anläggningar för förlängd vård får psylliumprodukter.8 Sjukhus- och hemsjukvårdspatienter får också psyllium. Särskilt sjuksköterskor är ständigt utsatta och många är sensibiliserade.

Trots det betydande antalet personer i riskzonen är medvetenheten och försiktighetsåtgärderna otillräckliga. Personlig kommunikation avslöjar att inga vårdgivare – sjuksköterskor, läkare, medicinska chefer – var medvetna om graden av risk. Det fanns ingen rutinmässig användning av skyddsutrustning eller försiktighetsåtgärder vid arbete med psylliumprodukter på de granskade anläggningarna.

Kvalitet och säkerhet hos psylliumprodukter varierar

Psyllium är ett välkänt pulveriserat fibertillskott som utvinns från fröskalet från Plantago ovata.9,10 Tillägget innehåller olika proportioner av endosperm, fröembryo och psyllium (ett genomskinligt hydrofilt kolloidmaterial).

Endosperm- och fröembryoproteinerna är allergiframkallande, men inte kolloiden.11 Koncentrationerna av varje komponent varierar beroende på bearbetningsmetod och ursprungsland.9-11

En oberoende granskning tyder på att koncentrationen av allergiframkallande komponenter som inte är av typen psyllium står omvänt proportionell till kostnaden för den kommersiella produkten. Den produkt som gavs till patienten i vårt fall var särskilt heterogen.

De som löper särskild risk

Flera fall av anafylaxi har kopplats till psyllium sedan den första beskrivningen 1941.12 Intag av spannmål som innehåller psyllium är den vanligaste orsaken till psylliumrelaterad anafylaxi.10 I ett antal fall av anafylaxi sekundärt till intag var den ursprungliga sensibiliseringen relaterad till inandning av psylliumdamm.1 Tjugo fall av anafylaxi till ett psylliumrikt spannmål granskades kort efter att det introducerats. Fjorton av de drabbade var sjuksköterskor. Man drog slutsatsen att dessa sjuksköterskor var sensibiliserade av arbetsrelaterad inhalationsexponering.13

IgE-sensibilisering mot psyllium har visats hos så många som 12 % av vårdpersonalen. Historia av astma eller atopi hos vårdpersonal, som hos den presenterade patienten, verkar göra IgE-sensibilisering mot psyllium mer sannolik och ökar risken för dödlig anafylaxi.2

En genomgång av arbetstagare med dokumenterad IgE-känslighet mot psyllium visade att 42 % klagade över symtom på konjunktivit, rinit eller exacerbation av astma.3 I en annan studie visade sig 29 % av försökspersonerna ha betydande bronkial hyperreaktivitet mot psylliumdamm.2

En undersökning från 1987 av vårdpersonal i en vårdcentral drog slutsatsen att reaktionen på inandad psyllium hos dessa anställda kunde variera från lindrig till handikappande.5 I en liknande undersökning krävde en sjuksköterska som tidigare endast hade haft lindriga symtom intubation på grund av allvarlig bronkospasm efter endast 1 minuts exponering för psylliumdamm.3 Som det hände med patienten i vårt fall var hon symtomatisk (måttlig till svår astma) och exponerad, vilket ledde till dödlig anafylaxi.

Försiktighetsåtgärder för att begränsa risken

Packningsinlägg för de populäraste – men inte alla – psylliummärkena beskriver försiktighetsåtgärder vid dosering av psyllium, särskilt för dem som har astma.

1. Häll inte upp pulvret. Om du häller pulverets bulkform i medicin- eller dryckesmuggar sprids betydande mängder damm. Ändå verkar detta vara det vanligaste sättet att dela ut detta läkemedel. Den standard som fastställts av Occupational Safety and Health Administration (OSHA) begränsar den tidsvägda genomsnittliga koncentrationen för störande damm till 15 mg/m3. Den dammkoncentration som uppvisas när psylliumpulver hälls upp varierar mellan 4 och 28,5 mg/m3, med en medelkoncentration på 12,96 mg/m3. Med tanke på frekvensen av olämplig beredning är det troligt att OSHA:s rekommenderade säkerhetsnivåer ofta överskrids.3