IDENTIFIERING OCH BAKGRUNDDATA: Patienten är en (XX)-årig kaukasisk man som remitterades till denna inrättning från (XX) där han togs in på grund av ökande aggressivitet mot sin familj. För närvarande övervägs patienten för vuxenboende. Patienten har bott med sin adoptivfamilj sedan han var (XX) år gammal och har varit i flera fosterhem innan han flyttade till sin adoptivfamilj. Som barn fick han diagnosen genomgripande utvecklingsstörning och hyperaktivitetsstörning med uppmärksamhetsunderskott. Patientens milstolpar var försenade och enligt uppgift talade han inte förrän vid (XX) års ålder. Nattlig enures har varit ett kroniskt problem. Han har också haft svårigheter med expressiv och receptiv språkfunktion och svårigheter med artikulation. Det finns en historia av svårigheter i sociala situationer. Han var inlagd på ett sjukhus i åtta månader innan han kom hit. Han diagnostiserades på den externa anläggningen med bipolär sjukdom, NOS. Den psykologiska utvärderingen där fastställde en diagnos av mental retardation och en fullskalig IQ på 70 fastställdes. För ytterligare information hänvisas till journalen och den psykiatriska bedömningen från den externa inrättningen.
PSYKIATRISK INTERVJU: Patienten var samarbetsvillig under intervjun. Han talade med en viss grad av oklarhet i talet. Han uppgav att han hade varit här i två år och att han dessförinnan hade gått till den externa institutionen på grund av ilsket beteende, inklusive destruktivt beteende hemma hos sin far. Han uppgav att hans far bor tillsammans med hans styvmor och tre systrar. Patienten uppgav att han i dagsläget ser fram emot en placering i hemmet. Han uppgav stolt att han har deltagit i sport, särskilt basketboll, och hoppas på en karriär inom den sporten. Han uppgav att hans hobbies var matlagning och läsning och uppgav att han känner att han har mognat under tiden här och att han har bättre kontroll över sitt humör. Han sade att hans förhållande till sin far har förbättrats och att han har haft en del hembesök, men att han inte vill bo hemma. Han förnekade att han hade någon aptit eller större sömnstörningar vid denna tidpunkt. Han nekade till missbruk och nekade till depression. Han förnekade hallucinationer eller självmords- eller mordtankar. Han uppgav att han har följt sin läkemedelsbehandling med Abilify 5 mg på morgonen, Clozaril 200 mg tre gånger om dagen, Tenex 1 mg på morgonen och 2 mg på eftermiddagen samt litiumkarbonat 600 mg på morgonen och 900 mg på kvällen. En nivå från januari av litium var 0,9 mEq/L. Det fanns inga tecken på någon psykotisk process i hans tänkande, och inget vanföreställande tankeinnehåll var uppenbart.
DIAGNOSER:
AXIS I:
1. Bipolär, inte specificerad på annat sätt.
2. Nattlig enuresis.
3. Pervasiv utvecklingsstörning, inte specificerad på annat sätt i anamnesen
4. ADHD i anamnesen.
AXIS II: Mild intellektuell funktionsnedsättning.
AXIS III: Inga större medicinska problem.
AXIS IV: Tidigare stressfaktorer – allvarliga, tidiga störningar i utvecklingen. Nuvarande stressfaktorer – måttliga, kommande möjlig hänvisning till boendeplacering.
AXIS V: GAF är för närvarande 60.
RECOMMENDATIONER: För närvarande är patienten samarbetsvillig när det gäller att bli hänvisad till en placering på ett vuxenboende. Patienten kommer att gynnas av pågående stödjande psykoterapi och yrkesvägledning och bör för närvarande fortsätta med sin nuvarande behandling, vilket inbegriper övervakning av hans CBC-värde medan han står på Clozaril.
Prov nr 2
DATUM FÖR KONSULTATIONEN: MM/DD/YYYYY
REDOVISANDE LÄKARE: John Doe, MD
RÄKNANDE FÖR KONSULTATIONEN: Psykiatrisk utvärdering för uppföljning.
IDENTIFIERANDE UPPGIFTER: Patienten är en kvinna i XX-årsåldern som togs in på den här anläggningen genom en överföring från en extern anläggning. Patienten var till en början på den psykiatriska medicinska enheten och överfördes senare till den medicinska avdelningen på grund av att hon inte trivdes. Patienten har en medicinsk historia som är betydelsefull för angina, osteoporos, kronisk smärta, KOL och anorexi. Patienten har haft perioder av ökad ångest och har även haft dåligt p.o.-intag, låg energinivå och sömnsvårigheter. Synen var också försämrad med ett inslag av misstänksamt och paranoid typiskt beteende. Patienten står på lorazepam 0,5 mg b.i.d. Hon står också på Remeron 15 mg på natten. Patienten rapporteras ha, ibland, vissa episoder av depression. Patienten stod tidigare på Valium, vilket avbröts och började med Ativan.
PAST PSYCHIATRISK HISTORIA: Tidigare historia av psykiatrisk sjukhusvistelse. Patienten hade en del ångest och en svår depression och kognitiv försämring.
PAST MEDICAL HISTORY: Se anamnesen för nuvarande sjukdom.
ALLERGIER: PENICILLIN OCH SULFA.
MEDICINER: Macrodantin, Roxicodone, MiraLax, lorazepam, aspirin, Protonix och Lovenox.
FYSISK UNDERSÖKNING: VITALTEKNISKA SIGNALER: Blodtryck 130/76, andning 18, puls 88 och temperatur 98,4 grader.
PERSONLIG OCH SOCIALHISTORISK HISTORIA: Patienten föddes i (XX) och bor i (XX) med två söner. Hon växte upp i (XX). Ingen känd psykiatrisk familjehistoria. Det finns en viss historia av missbruk.
MEDELSSTATUSUTLÄGGNING: Detta är en (XX)-åring som verkar vara i angiven ålder, liggande i sängen. Patienten var samarbetsvillig under intervjun. Talet var normalt i takt. Tänkandet var målinriktat. Inga auditiva eller visuella hallucinationer. Viss försiktighet men inga systematiska vanföreställningar noterades. Inga självmords- eller mordtankar. Patienten var alert och orienterad x3 med viss svårighet att minnas och med uppmärksamhet och koncentration. Det fanns en viss begränsad medvetenhet om aktuella händelser, kunde identifiera två eller flera objekt, hyfsat ordförråd.
DIAGNOSTISK IMPRESSION:
Axel I:
1. Deliriumstörning, överlagrat.
2. Demenssjukdom.
3. Ångestsjukdom, inte specificerad på annat sätt.
Axel II: Uppskjuten.
Axel III: Se det medicinska avsnittet.
Axel IV: Aktuellt hälsoproblem.
Axel V: Global bedömning av funktionsförmåga på 50.
RECOMMENDATIONER: Patienten är en (XX)-åring som har tagits in på denna anläggning. Patienten presenterade sig med ökade episoder av ångest. Vid denna tidpunkt, med tanke på patientens nuvarande presentation och partiella svar på Ativan, rekommenderas därför att öka Ativan till 2,5 mg p.o. b.i.d.
.