Posttraumatiskt huvudvärksyndrom är en mycket vanlig följd av skador på huvudet eller nacken och förekommer ofta efter bilolyckor med bakifrån. Huvudvärken är vanligtvis självbegränsad och försvinner snabbt, inom dagar till flera veckor. De allra flesta patienter med posttraumatisk huvudvärk vill helt enkelt att deras smärta ska förbättras och att deras störda liv ska återgå till det normala. Förvånansvärt få simulerar eller överdriver sina symtom.
För många patienter, särskilt de med allvarligare trauman, kan huvudvärken vara ett problem i månader, år eller hela livet. Om huvudvärken utvecklas inom två veckor efter händelsen och kvarstår i mer än flera månader skulle vi betrakta detta som den kroniska fasen av det posttraumatiska huvudvärksyndromet. Ibland utvecklar patienterna inte posttraumatisk migrän förrän flera månader efter skadan, men huvudvärken börjar vanligtvis inom några timmar eller dagar efter olyckan.
Att förutsäga vilka patienter som kommer att fortsätta att lida av kronisk, oavbruten posttraumatisk smärta är ett svårt företag. I allmänhet löper patienter med redan existerande huvudvärk eller migränproblem en ökad risk. Patienter med en stark familjehistoria av migrän kan ha en ökad risk för att utveckla kronisk huvudvärk. Traumets svårighetsgrad kan också bidra till att förutsäga resultatet, men många patienter har månader eller år av svår huvudvärk efter ett trivialt huvudtrauma. Bilkollisioner bakifrån utan huvudtrauma ger ofta upphov till svår huvudvärk och smärta i nacken. Faktorer som t.ex. kollisionsvinkeln, var patienten satt i bilen och vad som hände med hjärnan i skallen är viktiga faktorer för att ge upphov till huvudvärk.
Många patienter har associerad smärta i nacke och bakre occipitalt område. Nacksmärtan tenderar att vara oberoende av huvudvärken, och den cervikala smärtan och huvudvärken kan försvinna vid olika tidpunkter. Sjukgymnastik är ett viktigt inslag i behandlingen av den associerade nacksmärtan och ömheten, och sjukgymnastik kan också minska huvudvärken.
Huvudvärken är vanligtvis av två typer: (1) spänningshuvudvärk som kan vara daglig eller episodisk, och (2) migränhuvudvärk som vanligtvis är allvarligare. Hos vissa patienter är den posttraumatiska migränhuvudvärken det största problemet, med en periodisk svår huvudvärk som varar i timmar till dagar. Hos andra patienter är spänningshuvudvärk det dominerande problemet. Många posttraumatiska patienter har blandad huvudvärk, med både CDH och migrän. Den occipitala värkande smärtan, som så ofta är förknippad med nacksmärta, anses vanligen vara av muskulärt ursprung. Den occipitala smärtan kan dock reagera på terapier för nacksmärta, och vid andra tillfällen förbättras den occipitala smärtan med standardmediciner mot spänningshuvudvärk.
Medicinsk utredning av posttraumatisk huvudvärk omfattar vid behov en CAT- eller MRT-undersökning för att utesluta en intrakraniell blödning. Man överväger också att utföra ett EEG. Utvärderingen är vanligtvis begränsad och görs enligt läkarens kliniska bedömning. De flesta patienter med lindrig posttraumatisk huvudvärk behöver inte genomgå några omfattande undersökningar utöver en neurologisk undersökning.
Det finns många andra symtom som ofta följer med det posttraumatiska huvudvärkssyndromet. Dessa tenderar att vara likartade hos de flesta patienter. De omfattar några eller alla av följande: dålig koncentration, blir lätt arg, känslighet för buller eller starkt ljus, depression, yrsel eller svindel, tinnitus, minnesproblem, trötthet, sömnlöshet, bristande motivation, minskad libido, nervositet eller ångest, irritabilitet, blir lätt frustrerad och minskad förmåga att förstå komplexa frågor.
Närvaron av huvudvärk, nacksmärta och symtomen i ovanstående stycke leder ofta till att läkare, arbetskamrater och familjemedlemmar drar slutsatsen att patienten överdriver sina besvär. Hos den stora majoriteten av posttraumatiska patienter är dock varje klagomål verkligt, inte överdrivet, och dessa personer vill helt enkelt må bättre. Det posttraumatiska huvudvärkssyndromet varierar från milt till allvarligt och är ofta handikappande för en persons liv. De flesta patienter har i någon mån svårigheter med sitt hem- eller arbetsliv på grund av huvudvärk, ångest, sömnlöshet och koncentrationssvårigheter. Det blir då en ond cirkel där patienten utsätts för mer psykologisk stress på grund av svårigheterna på jobbet och i hemmet. Tyvärr är våra rättsliga och försäkringsmässiga processer inte helt rättvisa mot många av dessa patienter, eftersom objektiva tester inte avslöjar brister hos den stora majoriteten av dessa skadade patienter. De betraktas ofta orättvist som funktionella eller simulerade.
Som nämnts ovan följer med den posttraumatiska huvudvärksproblematiken en mycket vanlig nacksmärta. Detta är vanligtvis sekundärt till mjukdelsskador på ligament och muskler, men kan även innefatta diskskador och ibland även nervrotskompression. Känslighet över det occipitala nervområdet är mycket vanligt och occipital neuralgi kan åtfölja den posttraumatiska huvudvärken. Vi finner ofta triggerpunkter i trapezium-, bakre cervikal- och occipitalområdet, och muskelspasmer i dessa områden är mycket vanliga. Det är inte ovanligt att man finner en så allvarlig spasm att patienterna har nästan noll rörelseomfång i halsryggen och att nackmusklerna känns extremt spända vid palpation. Behandlingen av det posttraumatiska syndromet omfattar ett eller flera av följande: medicinering, sjukgymnastik, psykologisk rådgivning och avslappningsträning/biofeedback. De flesta patienter behöver inte alla behandlingsmodaliteter, och behandlingsprogrammen måste individualiseras. Först och främst är det viktigt att försäkra sig om att tillståndet kommer att förbättras, eftersom huvudvärken och nacksmärtan i de allra flesta fall successivt minskar med tiden.
Medicinering vid posttraumatisk huvudvärk
Medicinering är hörnstenen i behandlingen, eftersom det konsekvent är den mest effektiva terapeutiska modaliteten. Vi har tillgång till både abortiva och/eller förebyggande läkemedel. Under de första tre veckorna av huvudvärken brukar vi endast använda abortiv medicinering. Om huvudvärken kvarstår efter denna tidpunkt och förblir måttlig eller svår, bör förebyggande medicinering införas.
Aborativ behandling
Valet av abortiv behandling beror på vilken typ av huvudvärk som behandlas. De huvudsakliga läkemedlen för behandling av posttraumatisk huvudvärk av spänningstyp är desamma som de som beskrivs i kapitel 6. Jag använder ofta antiinflammatoriska medel i den posttraumatiska situationen för att hjälpa den medföljande cervikal- eller ryggsmärtan. Muskelavslappnande medel är mer hjälpsamma än vid rutinmässig spänningshuvudvärk, på grund av spasmer i halsmuskulaturen. Vi vill inte använda beroendeframkallande läkemedel dagligen i mer än en eller två veckor. Om patienterna behöver alltför stora mängder abortiv medicinering måste vi överväga användningen av förebyggande medicinering. Vi vill inte skapa en situation med återkommande huvudvärk.
Typiska antiinflammatoriska läkemedel är aspirin, ibuprofen och naproxen. Muskelavslappnande medel som Flexeril eller Robaxin är ofta till hjälp, men trötthet är alltid ett problem med denna klass av läkemedel. För en fullständig diskussion om abortiva läkemedel, se kapitel 2 och 6.
Aborativ behandling av posttraumatisk migränhuvudvärk följer samma riktlinjer som för rutinmässig migränhuvudvärk, som beskrivs i kapitel 2. Antiemetiska läkemedel är till hjälp för många patienter. De primära migränaborterna är följande: Extra Strength Excedrin, Aspirin Free Excedrin, naproxen (Naprosyn eller Anaprox), ibuprofen (Motrin), ketorolac (Toradol), Midrin, Norgesic Forte, butalbitalföreningar (t.ex. fiorinal, Fioricet, Esgic, Fiorinal med kodein och Phrenilin), ergot (t.ex. cafergot piller eller suppositorier och Ergostat sublinguala tabletter), DHE-injektioner eller nässpray, sumatriptan-injektioner, kortikosteroider, narkotika och lugnande medel. För en diskussion om dessa se kapitel 2.
De flesta patienter med migrän, och majoriteten av patienterna med posttraumatisk migrän, behöver helt enkelt abortiva läkemedel för sin huvudvärk. Om migränen är frekvent och/eller svår måste man dock övergå till daglig förebyggande behandling. Beslutet om när man ska övergå till daglig förebyggande behandling är svårt, men de flesta patienter med svår posttraumatisk migrän lider också av daglig huvudvärk, och de har vanligtvis nytta av förebyggande medicinering.
Preventiv medicinering vid posttraumatisk huvudvärk
Under de första två till tre veckorna av den posttraumatiska perioden används vanligen abortiva läkemedel såsom antiinflammatoriska läkemedel. De flesta patienter behöver inte daglig förebyggande medicinering, och den posttraumatiska huvudvärken minskar stadigt med tiden. Efter den inledande perioden, om huvudvärken av migrän-typ förblir frekvent (minst en eller två per vecka) eller om CDH är måttlig eller svår, kan patienterna dock ha nytta av profylaktisk medicinering.
De vanligaste förebyggande åtgärderna mot posttraumatisk huvudvärk är antidepressiva läkemedel, särskilt amitriptylin (Elavil) eller nortriptylin (Pamelor), och betablockerare. De antiinflammatoriska läkemedlen har ofta ett dubbelt syfte och fungerar både som abortiva och preventiva medel. De antidepressiva medel som är lugnande, särskilt amitriptylin, minskar ofta den dagliga huvudvärken, migränen och den tillhörande sömnlösheten. I svåra fall måste vi använda både en betablockerare och ett antidepressivt medel. Valet av förebyggande läkemedel skiljer sig åt beroende på om det finns associerad sömnlöshet, GI-problem etc. och vilken typ av huvudvärk som dominerar. I kapitel 3 och 7 diskuteras antidepressiva och betablockerare vid migrän och spänningshuvudvärk.
Och även om de första valen för förebyggande medicinering i den posttraumatiska situationen vanligtvis är antidepressiva och/eller betablockerare, kan alternativa mediciner användas. Kalciumblockerare (verapamil) används vid migrän som förstahandsbehandling. Valproat (Depakote), methysergid (Sansert) och MAO-hämmare (fenelzin) används om de första tillvägagångssätten inte har varit framgångsrika. IV DHE, som används upprepade gånger på kontoret eller på sjukhuset, är mycket användbart vid svår posttraumatisk huvudvärk. Jag använder IV DHE relativt tidigt i patientens förlopp, ofta efter en eller två månader, om huvudvärken är mycket svår. Samtidigt används daglig förebyggande medicinering hos dessa patienter.