Introduktion

Skador på blåsan förekommer i upp till 10 % av buktrauma och kan vara förknippade med betydande sjuklighet och dödlighet (10-22 %).1,2 Blåseskador kan mer specifikt uppstå till följd av trubbigt eller penetrerande trauma och iatrogena skador under kirurgi. Cystografi kan utföras för att diagnostisera förekomst och grad av blåsskada, vilket sedan kan ge vägledning om det krävs konservativ behandling eller kirurgiskt ingrepp. Denna översikt sammanfattar etiologi, presentation, bedömning och hantering av blåsskador.

Etiologi

Blåsan är ett extraperitonealt organ som skyddas av blygdbenet. Hos män sitter den över och framför prostatan, medan den hos kvinnor ligger framför livmodern. Över och bakom blåsan ligger peritoneum, ett membranskikt som avgränsar bukhålan. Blåsskador kan därför delas in i extraperitoneal (EP), intraperitoneal (IP) eller kombinerad EP och IP, som står för 63 %, 32 % respektive 4 % av fallen.3 En annan form av blåsskada, den interstitiella subtypen, är ovanlig och är en ofullständig upplösning av blåsväggen utan extravasering av urin. Förhållandet mellan EP- och IP-skador kan variera beroende på geografi och skadans mekanism. 2,4 I en studie från Sydafrika var IP-skador vanligare och utgjorde 60 % av blåsskadorna, medan EP-skador utgjorde 22 %. Detta kan bero på att penetrerande skador är vanligare (65 %) än trubbiga trauman (22 %) vid respektive traumacenter.4 En annan institution utvärderade sin serie av skottskador i nedre urinvägarna och konstaterade att 72 % av patienterna hade skador på urinblåsan och 80 % hade en samtidig gastrointestinal skada, vilket ytterligare visar att penetrerande skador innebär en risk för IP-skador. 5

Stumma trauman står för 60-85 %, medan penetrerande trauman står för 15-51 % av blåsskadorna.2,3,5,6,7 Stumma bukskador beror framför allt på motorfordonsolyckor, medan penetrerande skador ofta beror på kniv- eller skottskador (GSW). Skottskador står för majoriteten av penetrerande skador på urinblåsan jämfört med knivskador (80 % jämfört med 20 %) i USA.8 Skottskador är skador med hög hastighet som kan följa en oförutsägbar bana och resultera i en explosionseffekt som orsakar större skador på den omgivande vävnaden. Knivskador följer en mer förutsägbar bana som är begränsad till föremålets omedelbara bana.

Flera mekanismer för trubbiga blåsskador har föreslagits. Direkt kraft mot buken kan orsaka en ”burst”-ruptur av kupolen, den svagaste delen av urinblåsan. En fylld urinblåsa är mer mottaglig för bristning eftersom kupolen stiger in i bukhålan, vilket eliminerar det skydd som det beniga bäckenet och bäckenorganen ger. Detta leder till en skada på urinblåsan och till att urin tränger ut i bukhålan, vilket innebär en risk för peritonit, kemisk ileus, sepsis och till och med dödsfall. Även om samtidiga bäckenskador inte är ovanliga vid IP-skador har upp till 25 % inga samtidiga bäckenskador.9

Blåseskador är ofta förknippade med samtidiga bäckenfrakturer i 85-100 % av fallen.8-10 Dessa skador kan orsaka en EP-ruptur, där urin kan läcka in i det perivesikulära utrymmet som omger urinblåsan men som inte kommer in i den intraperitoneala håligheten. Bäckenringbrott kan skapa en skjuvkraft som bryter sönder ligamenten som håller blåsväggen fast vid bäckenbotten eller en motkraft som resulterar i en sprängskada mittemot platsen för bäckenfrakturen. I 65 % av fallen är skadan på urinblåsan motsatt till frakturområdet.11 Dessutom kan benfragment från en bäckenfraktur också direkt skära sönder urinblåsans yta.

Andra associerade skador vid blåsetrauma är bl.a. frakturer på långa ben, skador på det centrala nervsystemet, skador på bröstkorgen samt andra intraabdominella skador.8,10 Den höga dödlighet som ses vid skador på blåsan beror på andra associerade skador snarare än på själva skadan på blåsan.12 Angränsande organ till blåsan löper också risk att skadas. Penetrerande skador på blåsan kan vara förknippade med samtidiga rektalskador hos upp till 38 % av patienterna, vilket kan leda till större morbiditet genom kontaminering av tarminnehållet och eventuell sepsis.2

Isolerade skador på blåsan är sällsynta, och de flesta är sekundära till iatrogena orsaker.1 Iatrogena skador på blåsan är vanligast vid gynekologiska och urologiska operationer, med tanke på att strukturerna i bäckenet ligger så nära varandra, men de kan också förekomma vid allmänna och ortopediska operationer. De ingrepp som är förknippade med den högsta incidensen av blåsskador är bl.a. vaginala hysterektomier (0,4-6,3 %), uretrala eller retropubiska slingor (6-50 %) och transuretral resektion av urinblåsan (3,5-58 %).13

American Association of Surgery for Trauma (AAST) har utvecklat Organ Injury Scale (skalan för organskador) för att tillhandahålla ett gemensamt språk för att underlätta kliniskt beslutsfattande och forskning. Den är baserad på graden av anatomisk störning där grad I är lindrig och grad V är dödlig. Skador på urinblåsan graderas som kontusion eller partiell laceration (grad I) till fullständig laceration (grad II-V) (tabell 1). 14 Skador av grad I, kontusioner av blåsans vägg och delvisa sår kan leda till självbegränsande intramurala hematombildningar.12 Dessa lindriga skador är de vanligaste skadorna och utgör en tredjedel av alla fall av blåsskador. 11 EP-skador är av grad II ( <2 cm) eller grad III (≥2 cm). IP-skador är grad III ( <2 cm) eller grad IV (≥2 cm). Blåseskador kan sträcka sig ner till blåsans hals och involvera urinledaröppningarna eller trigonen (grad V). 15 Det är viktigt att upptäcka dessa skador eftersom en oupptäckt skada på blåsans hals kan orsaka urininkontinens eller kräva en mer komplicerad reparation, dvs. reimplantation av urinledaren, i samband med en skada på urinrörsöppningen.

Klinisk presentation

Frigt erkännande av blåsetrauma kan förhindra allvarliga komplikationer på grund av urinläckage, som inkluderar sepsis, peritonit, abscess, urinom, fistlar och elektrolytrubbningar genom reabsorption.12 Morbiditet och mortalitet till följd av blåsskador har visat sig korrelera med skadans allvarlighetsgrad >15, systoliskt blodtryck <90 mmHg och samtidiga bäckenfrakturer2. Blåsskador är också förknippade med längre sjukhusvistelser och medför en betydande risk för morbiditet och potential för ökade vårdkostnader.9

Gross hematuri, som ses i 67-95 % av fallen, är det mest klassiska symtomet i samband med blåsskador.14,15 Mikroskopisk hematuri kan ses i 5 % av fallen.16 Andra tecken som skademekanism, associerad bäckenfraktur, suprapubisk ömhet, lågt urinutflöde, svårigheter med att urinen urineras, förhöjt kreatinin, bukhematom, ödem i perineum och övre lår samt chock bör alla höja indexet för misstanke om blåsskada17,18. Vid penetrerande skador, särskilt vid skottskador, kan ingångs- och utgångssår i nedre delen av buken, perineum och skinkorna visualiseras och bör spåras.13

Iatrogena blåsskador under kirurgi kan visa sig med klar vätska eller utseende av uretruskatetern i operationsfältet, blod eller gas i urindräneringspåsen, fettvävnad eller tarm som ses på cystografi, lågt återflöde av blåsspolningsvätska och oförmåga att distendera blåsan eller tvärtom abdominell distension.8 Detta bör föranleda urologisk konsultation. 19

Och även om isolerade skador på urinblåsan är sällsynta är riskfaktorer unga ålder, manligt kön, alkoholintoxikation och trauma.20 Alkohol orsakar distension av urinblåsan och ökar risken för trubbigt trauma från motorfordonsolyckor. Isolerade blåsskador kan ha en fördröjning i presentation och diagnos, ibland upp till fem dagar, vilket resulterar i förhöjt blodureakvävekväve och kreatinin genom reabsorption i peritoneum.20 Därför bör ett högt index av misstankar på akutmottagningen upprätthållas för patienter som presenterar sig med de riskfaktorer som nämnts tidigare.

Klinisk bedömning

Trauma-patienter bör genomgå en bedömning enligt protokollet för avancerad traumarelaterad livsuppehållning (Advanced Trauma Life Support) som utarbetats av American College of Surgeons. Hemodynamiskt instabila patienter bör inte genomgå en akut utvärdering av blindtrauma, utan snarare tas till omedelbar kirurgisk utredning.21 Bruttohematuri i samband med en bäckenfraktur är en absolut indikation för cystografi, eftersom blåsskada föreligger i 29 % av sådana fall.16,20 Bruttohematuri avser synligt blod från urinvägarna, medan mikroskopisk hematuri endast kan påvisas vid urinanalys. Bruttohematuri utan bäckenfraktur och mikroskopisk hematuri med bäckenfrakturer är relativa indikationer för cystografi om det finns klinisk misstanke. Klinisk misstanke kan omfatta skademekanism, diastasering av publik symphysis, >1 cm obturatorisk ringfrakturförskjutning, penetrerande skador med bäckenbanor, oförmåga att tömma sig, låg urinproduktion, förhöjt blodureakvävekväve eller kreatinin, bukspändhet, suprapubisk smärta eller urinaskiter som ses på bilddiagnostik. Ett litet antal patienter med bäckenfrakturer (0,6-5 %) kommer att uppvisa mikroskopisk hematuri, men mikroskopisk hematuri är i allmänhet en dålig prediktor för blåsskada.16,22,23 I en studie av Brewer m.fl. visade sig ingen av de 214 patienter som genomgick cystografi för mikroskopisk hematuri ha en blåsskada.24 Därför rekommenderas inte cystografi enbart vid förekomst av bäckenfrakturer eller mikroskopisk hematuri.25

Och även om röntgencystografi traditionellt har använts för att utvärdera skador på urinblåsan, övergår de flesta centra till att använda datortomografi (CT) på grund av den ökade bekvämligheten och den snabba omsättningstiden.9 CT-cystografi är särskilt fördelaktigt när andra abdominella organ behöver avbildas, eftersom det kan upptäcka flera skador, inklusive källan till hematuri. European Association of Urology (EAU) rekommenderar att CT-cystografi används i samband med andra möjliga abdominella trauman, medan riktlinjerna från American Urological Association (AUA) inte specifikt tar upp användningen av CT jämfört med röntgen.

För både CT- och röntgencystografi instilleras kontrast i blåsan på ett retrograd sätt via gravitationsfyllning genom en kateter. Blåsan är vanligen distenderad med minst 300 ml kontrastmedel. För röntgencystografi krävs minst en vanlig film, en fullständig fyllningsfilm och en film efter dränering. Filmen efter dränering används för att identifiera en skada på den bakre delen av urinblåsan som kan döljas av en urinblåsa fylld med kontrastmedel. Sneda röntgenbilder kan också användas för att hjälpa till att avgränsa platsen för en blåsskada. I jämförelse behövs inte postdränagefilmen vid CT-cystografi eftersom tredimensionell rekonstruktion gör det möjligt att utvärdera blåsan i omkrets och lokalisera lacerationen.26

CT-cystografi är lika effektiv som retrograd cystografi för att diagnostisera blåsruptur med liknande specificitet och sensitivitet.24,25,27 Dessutom visade en studie att fynden vid CT-cystografi stämde överens med fynden efter operativ utredning av blåstrauma i 82 % av fallen, och hade en sensitivitet och specificitet för att upptäcka blåsruptur på 95 % respektive 100 %.28 Jämfört med röntgencystografi är CT dyrare och ger större strålning. CT tar dock mindre tid och omfattar mer detaljer av de omgivande bäckenstrukturerna. Även om båda är lika effektiva när det gäller att upptäcka blåsruptur förväntar vi oss att trenden fortsätter mot CT-cystografi.

Kontrastmaterial utanför blåsan är en indikation på blåsskada (figur 1). Vid IP rupturer kan kontrastmaterial extravasera in i de parakoliska tarmkanalerna och skisserar tarmslingor. Vid EP-rupturer ses kontrastmaterial i det retropubiska utrymmet, främre peritonealutrymmen och mellan lårens ytliga mjukvävnadslager.29 Omvänt finns det ingen kontrast extravasering utanför blåsan vid blåskrossning eller interstitiell blåsskada. Kontusioner ser normala ut på cystografi medan interstitiella skador kan visa sig som ett intramuralt hematom.11

I händelse av en intraoperativ blåsskada rekommenderar EAU:s riktlinjer användning av cystoskopi för utvärdering av misstänkta blåsskador. Alternativt, för patienter som genomgår intraabdominell kirurgi, kan en uretruskateter fyllas i medan buken inspekteras för att upptäcka extravasering av vätska från blåsan. Även om rutinmässig cystoskopi efter gynekologiska eller urologiska ingrepp är kontroversiell, är det motiverat om man misstänker blåsskada efter hysterektomi, slingoperationer (särskilt via retropubisk väg) eller transvaginala nätoperationer.13 Detta är viktigt eftersom blåsskador kan missas. I en studie upptäcktes 67 % av blåsskador vid hysterektomi inte förrän efter cystoskopi.30

Hantering

En blåskontusion är en uteslutningsdiagnos hos patienter som uppvisar hematuri i samband med trubbigt trauma för vilken ingen observerbar orsak har hittats. Kontusioner kräver ingen behandling såvida det inte föreligger en betydande blödning för vilken en kateter med stor borrning kan användas för dränering och spolning vid behov.11 Interstitiella blåsskador kan hanteras med långvarig blåsvila med en uretruskateter, och ett upprepat cystogram är inte nödvändigt.11

Kirurgisk behandling av en blåsskada är motiverad för IP-skador eftersom de medför risk för sepsis, tenderar att vara större skador och har en högre associerad risk för sjuklighet och dödlighet jämfört med EP-skador.12 IP-skador kräver därför kirurgisk utredning, som vanligen utförs genom ett nedre midjelinjesnitt eller Pfannenstielsnitt. Lacerationen bör sys i ett eller två lager med en absorberbar löpande sutur. När blåsskadan har lagats kan förslutningen testas genom att fylla blåsan retrograd genom en urethralkateter. Användning av ett färgämne, t.ex. metylenblått, kan dessutom hjälpa till att identifiera läckor under fyllning av blåsan. Ett bukdränage kan också placeras för att utvärdera postoperativt urinläckage. Det finns inga aktuella riktlinjer för den optimala tiden för kateterplacering efter blåsreparation, men 7-14 dagar har rapporterats och används vanligen3 AUA:s riktlinjer rekommenderar att man inte använder suprapubiska katetrar efter blåsreparation, eftersom uretruskatetrar är tillräckliga i de flesta fall. 22 Faktum är att dränering med uretruskateter har förknippats med kortare sjukhusvistelser och lägre morbiditet jämfört med kombinerad dränering med suprapubisk och uretruskateter.31

EP-skador hanteras vanligen konservativt, med dränering av urinblåsan med hjälp av en kateter, följt av ett cystogram för att bekräfta läkning av skadan. I en studie av Johnsen et al. visade cystogrammet på fortsatt extravasering hos minst 18 % av patienterna med EP-skador som hanterades med kateter, vilket tyder på att bekräftande cystografi fortfarande kan vara till viss nytta.32 Majoriteten av rupturer läker inom tre veckor; om skadan inte har läkt inom fyra veckor rekommenderar AUA:s riktlinjer kirurgiska reparationer.12 Riktlinjerna rekommenderar också kirurgi för EP-blåsskador vid ihållande hematuri, associerad skada på bäckenorgan, förekomst av främmande kroppar eller utskjutande ben i blåsan, pågående urinläckage och penetrerande trauma.22 Andra indikationer kan vara samtidiga vaginala eller rektala lacerationer, otillräckligt dränage via uretruskatetrar, skador på blåsans hals och intern fixering av bäckenfrakturer.33 Samtidig cystorrhafi under kirurgiska ingrepp för andra bukskador har också visat sig minska urologiska komplikationer, tid på intensivvårdsavdelningen och den totala sjukhusvistelsen.34 På samma sätt rekommenderar EAU:s riktlinjer samtidig cystorrhafi under laparotomi för att minska infektiösa komplikationer.13