DISKUSSION

C-vitaminbrist är en sällsynt sjukdom i USA:s befolkning, med en punktprevalens på 3,6 % enligt National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), som mätte C-vitaminnivåer i ett stratifierat flerstegsurval av USA:s befolkning i åldrarna 6 till 150 år.1 Uppenbar C-vitaminbrist uppstår efter 60-90 dagar av en kost som helt saknar C-vitamin.2,3 Även om uppenbar C-vitaminbrist är sällsynt, anses latent brist, C-vitaminbrist utan uppenbara fysiska fynd, vara vanligare, men den är ofta odiagnostiserad på grund av sina vaga symtom och tecken.4

Warfarin uppvisar sin effekt genom att hämma K-vitaminepoxidreduktas, ett viktigt enzym i K-vitaminmetabolismen.5 Patienter som står på warfarin instrueras att begränsa intaget av livsmedel som ger mer än 60 % av det dagliga värdet för vitamin K. De får tabeller över livsmedel som faller inom denna kategori för att hålla INR inom det önskade intervallet. Detta är ett ganska komplicerat råd. År 2011 ändrade National Institute of Health sina kostråd till patienter som tar warfarin till att helt enkelt upprätthålla ett konsekvent intag av K-vitaminrika livsmedel i kosten.6 Före de nya rekommendationerna undvek vissa patienter helt och hållet K-vitaminhaltiga livsmedel, vilket utsatte dem för risken att drabbas av multipla vitaminbrister, med tanke på den samtidiga begränsningen av andra näringsämnen som finns i K-vitaminrika livsmedel. Tabell 1 innehåller en förteckning över livsmedel som visar deras innehåll av både C-vitamin och K-vitamin.7

Vår patient har flera andra riskfaktorer för C-vitaminbrist, inklusive hennes ålder, malignitet och järnbrist. Det rekommenderade kosttillskottet (Recommended Dietary Allowance, RDA) för C-vitamin hos icke-rökande, icke gravida och icke ammande kvinnor över 19 år är 75 mg.8

NHANES 2007-2008-data visar att bland amerikanska män över 20 år är det genomsnittliga intaget av C-vitamin 91,3 mg, medan kvinnor över 20 år har lägre genomsnittsnivåer på 77,9 mg, vilket bara är 2,9 mg över RDA.9 Kvinnor i tonåren har det lägsta genomsnittliga intaget (73,8 mg), tätt följt av kvinnor före tonåren (75,4 mg) och kvinnor i sextioårsåldern (75,6 mg). I en tioårig studie i en grupp friska åldrande äldre personer i Italien ökade C-vitaminbristen från 3 % till 6 % hos männen och från 2,3 % till 4,5 % hos kvinnorna. Författarna drar slutsatsen att trots ett adekvat intryck av hälsa, god funktionell status och ett adekvat kaloriintag har en betydande andel av framgångsrikt åldrande äldre brist på flera viktiga vitaminer, däribland C-vitamin. Författarna rekommenderar nu multivitamintillskott även hos friska äldre för att skydda sig mot näringsbrist.10

Låga plasmakoncentrationer av C-vitamin är också vanligt förekommande hos personer med cancer.11-14 I en studie av 50 avancerade cancerpatienter på hospice fann man att 30 % hade brist på C-vitamin, vilket korrelerade med intaget av C-vitamin i kosten och markörer för inflammatorisk reaktion.13 Andra studier bekräftar sambandet mellan låga C-vitaminkoncentrationer i plasma och förhöjda inflammatoriska markörer, t.ex. C-reaktivt protein (CRP).14 C-vitamin är en elektrondonator med hög koncentration i leukocyter, där det fångar upp reaktiva syrearter som svar på infektiösa och inflammatoriska angrepp.3 C-vitamin föreslås ha en antiinflammatorisk effekt på grund av korrelationen mellan brist och förhöjda inflammatoriska markörer, men den exakta mekanismen är oklar.15 I en annan studie av 57 cancerpatienter med adekvat dagligt intag, men låga C-vitaminnivåer i serum, föreslogs ett ökat utnyttjande av C-vitamin, t.ex. för att fånga upp lipidperoxider, samt Cvitamin sekretering av tumörceller som möjliga orsaker till bristen.16 Även om vår patients historia av tidigt adenokarcinom i bröstet och papillär sköldkörtelcancer kan betraktas som riskfaktorer, behandlades hennes cancerformer framgångsrikt för åtta år sedan och är osannolika bidragande orsaker till hennes nuvarande C-vitaminbrist.

Den sista riskfaktorn för C-vitaminbrist hos vår patient är järnbrist. Hon har fått diagnosen järnbristanemi bekräftad genom benmärgsbiopsi. Hennes gastrointestinala undersökning visade endast på några godartade kolonpolyper, hemorrojder och gastrit. Den intestinala absorptionen av C-vitamin regleras av minst en specifik dosberoende, natriumberoende aktiv transportör.3,8 Ett nytt fynd är att järn är viktigt för absorptionen av askorbinsyra, eftersom järn ökar uttrycket av den natriumberoende C-vitamintransportören 1 (SVCT1) i humantarmens Caco-2-celler. Järnbrist kan leda till lägre uttryck av SVCT1 och kan därför vara en riskfaktor för att utveckla C-vitaminbrist17

.