Kära redaktör,
Trots att D-vitaminbrist är epidemiskt utbredd är den fortfarande underdiagnostiserad. Hos 30 % av patienterna kan den visa sig som proximal muskelsvaghet innan de biokemiska tecknen på D-vitaminbrist uppträder, vilket leder till onödiga utredningar. Så hos riskindivider bör det hållas som en av differentialdiagnoserna för muskelsvaghet, eftersom tillståndet är reversibelt och lätt att behandla med D-vitamin- och kalciumtillskott.
En 33-årig svart kvinna, remitterades till vårt sjukhus på grund av förhöjt kreatininkinas. Hon har haft svårt att resa sig från en stol under de senaste månaderna. Hon klagade också över att hon hade generaliserad värk och smärta när hon utförde sitt rutinarbete. Hon är mor till fyra barn och har tagit orlistat och följt en diet för att gå ner i vikt. Vid fysisk undersökning var muskelmassa och muskeltonus normala; muskelstyrkan var 3/5 i flexorer och extensorer i höft och axel. Det fanns inget annat neurologiskt underskott.
Laboratorieparametrar avslöjade hypokrom mikrocytisk anemi på grund av allvarlig järnbrist. B12-vitamin, sköldkörtelfunktionstester, erytrocytsedimentationshastighet, magnesium-, kalium- och fosfatnivåer i serum var normala. Sökning efter inflammation eller andra orsaker till myopati var negativ, vilket inkluderade en screening av autoantikroppar som ANA, reumatoidfaktor och anti JO-1-antikroppar. Det joniserade kalciumet i serum var lågt med normalt alkaliskt fosfatas men med gränsfall till höga nivåer av parathormon (PTH). Hennes serum 25-hydroxivitamin D var extremt lågt (4 ng/ml, referensintervall > 30-100). Nivåerna av kreatininkinas, aldolas, myoglobin och laktatdehydrogenas (LDH) var förhöjda. Elektromyografin var också normal. För att utesluta myosit gjordes en muskelbiopsi av vänster deltoideus som visade ospecifik minimal muskelfiberatrofi . Med hänsyn till hennes riskfaktorer, däribland intag av orlistat, mindre solexponering, högt melaninpigment och dåligt kostintag, ställdes diagnosen proximal myopati på grund av allvarlig D-vitaminbrist i samband med rhabydomyolys på grundval av de kliniska och biokemiska fynden. Medicinsk behandling inleddes och orlistat drogs in. Hennes serumbiokemiska värden tillsammans med proximal myopati och muskelömhet förbättrades vid uppföljning efter 2 månader.
Tabell 1
Laboratorieparametrar
(a) Ett litet kluster av atrofiska celler (liten pil) med några mer normala myocyter längst ner till höger. De är åtskilda av fett (×4). (b) Centrerad på de atrofiska fibrerna som är raggiga och oregelbundna (liten vit pil). En myocyt (liten svart pil) är mer normal med en geometrisk kontur och fast cytoplasma (×10). (c) NADH-färgningen (Nicotinamide Adenine Dinucleotide) visar ett par celler med betydligt mörkare färgning än sina grannar och som också är små i jämförelse. Dessa är de atrofiska cellerna. Det finns inga nflammatoriska celler
Vitamin D-brist definieras som en nivå av 25-hydroxivitamin D på mindre än 20 ng/ml och en nivå mellan 21 ng och 29 ng/ml betraktas som relativ insufficiens. Bristande exponering för solljus, högre melaninhalt i huden, otillräcklig mängd D-vitamin i kosten och Orlistat ledde till D-vitaminbrist hos vår patient. Orlistat påverkar kroppsfett samt stör absorptionen av D-vitamin. McDuddie visade att de genomsnittliga D-vitaminnivåerna var signifikant sänkta jämfört med baslinjen efter en månads Orlistat, trots multivitamintillskott med bland annat D-vitamin.
I 30 % kan det främst visa sig som proximal myopati. En serumnivå av 25-hydroxivitamin D under 20 ng/ml orsakar ökad kroppsvaghet och en nivå under 10 ng/ml leder till svårigheter att resa sig från en stol, oförmåga att gå uppför trappor och smärta och obehag på grund av muskelansträngning som hos vår patient. Clement et al. lyfte fram vikten av D-vitamin hos patienter med multipelt myelom och visade att det är vanligt och kan orsaka generaliserad muskuloskeletal smärta och öka risken för fallolyckor hos sådana patienter men att det ofta inte uppmärksammas. Glucecek et al. visade dessutom att hyperkolesterolemiska patienter med D-vitaminbrist är intoleranta mot statiner på grund av myosit-myalgi i högre grad än den allmänna befolkningen utan brist. Efter tillskott av D-vitamin kunde statiner återinföras hos 90 % av patienterna utan att de fick återkommande myosit-myalgi, vilket visar på en reversibel interaktion mellan D-vitamin och statiner på skelettmusklerna. Grunden för denna hypotes är att skelettmuskulaturen innehåller D-vitaminreceptorer som modulerar olika transkriptionsfaktorer i muskelceller, vilket medierar muskelcellsproliferation och differentiering till mogna muskelfibrer av typ II. Dessutom ansvarar D-vitamin för den aktiva transporten av kalcium till sarkoplasmatiskt retikulum som är nödvändig för sarkomerisk muskelkontraktion, vilket har visat sig spela en roll för upprätthållandet av postural jämvikt.
Bedömningen av serum 25 OHD (25 hydroxivitamin D) är det enda tillförlitliga testet eftersom klinisk myopati kan förekomma innan biokemiska tecken (lågt kalcium och förhöjt alkaliskt fosfatas) på bensjukdom utvecklas. Förhöjda nivåer av muskelenzymet kreatininkinas har rapporterats hos en minoritet av patienter med D-vitaminrelaterad muskelsvaghet, men var signifikant förhöjda hos vår patient, vilket pekar på en betydande muskelskada. Muskelbiopsi är inte indicerad och om den görs visar den ospecifik muskelfiberatrofi och inga tecken på inflammatorisk reaktion. Det slutgiltiga beviset för diagnosen är svaret på behandlingen. Proximal muskelstyrka förbättras slående när 25-hydroxivitamin D-nivåerna ökar från 4 ng till 16 ng/ml och fortsätter att förbättras när nivåerna ökar till mer än 40 ng/ml.
Vi drar slutsatsen att när man hos patienter med proximal muskelsvaghet finner en typisk konstellation av biokemiska förändringar bör man begränsa ytterligare kostsamma och invasiva neuromuskulära utredningar för andra orsaker till muskeldysfunktion. Hos en sådan patient är en tidig terapeutisk prövning av D-vitamin motiverad. En avsaknad av objektiv förbättring av proximal muskelstyrka efter ungefär en månad på en adekvat dos D-vitamin indikerar ett behov av omvärdering av diagnosen.