Fallrapport

En 20-årig kvinna, utan medicinska problem i anamnesen, togs in på sjukhuset den 4 februari 2002 med tre veckors anamnes av asteni, myalgi, låggradig feber, urinretention och suddig syn. Fysisk undersökning visade svaghet i alla extremiteter, pareser i hennes nedre extremiteter och generaliserad hyperreflexi. Ögonundersökningen visade en bilateral papillit och en optisk neurit. Patienten fick acyklovir (10 mg/kg, 3x/dag) för klinisk encefalit. Trots denna behandling ökade hennes pareser under sjukhusvistelsen; hon var sängliggande och kunde inte sitta utan stöd. Resultaten av en datortomografisk skanning av kraniet rapporterades vara normala. Magnetisk resonanstomografi (MRT) visade en fokal lesion i vänster thalamus, en medullär ryggmärgsförstoring och flera lesioner i ryggmärgens vita substans. Dessa fynd överensstämde med inflammatorisk myelit men inte med multipel skleros. Patienten uppvisade inte några immunförsvarsavvikelser.

Efter intagningen var hennes första cerebrospinalvätskeprov (CSF) klart med ett förhöjt öppningstryck. Dess rutinanalys visade 178 leukocyter/mm3, med 90 % lymfocyter. Totalprotein- och glukosnivåerna var 0,77 g/L respektive 1,8 mmol/L. Alla CSF-odlingar var negativa för bakterie- och svamporganismer. Provet var positivt för HHV-6 viralt DNA genom polymeraskedjereaktion (PCR) (1) med hjälp av primrarna H6.6 (5′-AAGCTTGCACAATGCCAAAAAACAG-3′) och H6.7 (5′-CTCGAGAGTATGATGCCGAGACCCCTAATC-3′) som amplifierar en målsekvens på 223 bp som är lokaliserad på den öppna läsramen 13 av HHV-6 och som följs av hybridisering med 5R-sonden (5′-CCGTCTTCTTACTGTTATCCGAAACAACAACTGTCTG-3′), medan man söker efter andra herpesvirus (i.e, herpes simplexvirus typ 1 och 2, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus och varicella zoster-virus) och enterovirus genom PCR förblev negativa. HHV-6 visade sig vara av A-typ med en tidigare beskriven typningsmetod (2).

Då patienten försämrades snabbt fick hon en hög dos intravenöst metylprednisolon i fem dagar. Denna behandling var inte potent. När diagnosen HHV-6-encefalomyelit fastställdes stoppades metylprednisolonet och behandling med cidofovir (5 mg/kg i 1 dag) gavs. Patienten började återhämta sig, och 6 dagar efter denna behandling visade resultaten av CSF-analysen 115 leukocyter/mm3, med 95 % lymfocyter, en proteinnivå på 0,6 g/L och negativa resultat av HHV-6-amplifiering. Patienten fick en negativ hudreaktion på probenecid som gavs tillsammans med cidofovir, och behandlingen avbröts. Den 27 februari uppvisade patienten fortfarande neurologiska avvikelser och hennes CSF var återigen positiv för HHV-6 genom PCR. Intravenöst ganciklovir (5 mg/kg två gånger dagligen) ordinerades då i 15 dagar. Inom en månad hade patienten återhämtat sig helt och hållet, utan några följder eller avvikelser på MRT. Ett år efter episoden av encefalomyelit var patienten fortfarande fri från neurologiska defekter (figur).

Flera serumprover togs från patienten dag 2, 12, 22 och 66 efter hennes intagning. Serologiska tester visade för varje serum samma resultat: anti-HHV-6 immunoglobulin (Ig) G-titer på 160 genom immunofluorescensanalys, åtföljt av anti-HHV-6 IgM, utom på dag 66, vilket visar att viruset hade återgått till sitt latenta tillstånd. Aviditetsindexet, mätt enligt det förfarande som beskrivs av Ward et al. (3), var nära 100 % i de tre första serumproverna, vilket tyder på att denna episod var en reaktivering av en befintlig virusinfektion. Serologiska tester för hiv var upprepade gånger negativa, liksom tester för herpes simplex-virus, Epstein-Barr-virus (EBV) och cytomegalovirus. HHV-6 PCR utförd på perifera mononukleära blodceller var positiv, även om den var negativ i serumproverna.

Samma kvinna togs in på akutmottagningen en månad efter utskrivning på grund av dysetesi i de nedre extremiteterna, tonsillit, asteni och låggradig feber. Vi antog att det kunde vara en ny reaktivering av HHV-6-infektionen, men detta bekräftades inte. Det var i själva verket en EBV-primärinfektion. En månad senare hade de neurologiska manifestationerna helt försvunnit.