Diskussion

CES är ett ovanligt fenomen och står för 2-6% av alla diskbråck i ländryggen. Termen beskriver ett varierat spektrum av symtom och tecken som orsakas av kompression av nervrötter i den lumbala ryggradskanalen. Trots kirurgiska ingrepp har varierande resultat rapporterats. Följaktligen har det funnits en betydande drivkraft för att identifiera de preoperativa variabler som är förknippade med förbättrade postoperativa resultat. Vi har prospektivt utvärderat resultaten vid definierade tidpunkter med hjälp av validerade patientbaserade resultatmått för ryggrad och urologisk funktion, eftersom vi liksom andra anser att patientorienterade mål utgör den slutgiltiga utvärderingen av behandlingen.

Det är svårt att fastställa när CES exakt anses föreligga, eftersom de evolverande analoga symtomen och tecknen inte lätt kan placeras i kategoriska rutor. Liksom i tidigare studier har vi visat att det fortfarande förekommer förseningar i diagnosen, vilket förmodligen återspeglar den diagnostiska osäkerheten om vad som utgör CES. Beroende på vilka nervrötter som är involverade kan patienten uppvisa smärta i nedre delen av ryggen, ensidig eller bilateral ischias, sadelanestesi, sensorisk och/eller motorisk underfunktion i de nedre extremiteterna och tecken på försämrad visceral dysfunktion i bäckenet som yttrar sig i form av urin- och/eller avföringsinkontinens. I denna studie var de mest konsekventa fynden i CES urologisk dysfunktion (91 %), som omfattade förlust av känsel vid urinering, smärtsam retention och inkontinens, ryggsmärta med ischias (85 %) och perineala känselstörningar (82 %). Det är särskilt anmärkningsvärt att alla 33 patienterna hade antingen urologisk dysfunktion och/eller en subjektiv eller objektivt identifierbar perineal sensorisk störning. Vi anser att dessa två kännetecken utgör de mest konsekventa identifierande kännetecknen för CES. Närvaron av något av dessa i ett kliniskt sammanhang kräver en brådskande bedömning och bilddiagnostik.

Patientbaserade resultatmått, t.ex. VAS för smärta och ODI, används huvudsakligen för att mäta responsen på en behandling mellan två fastställda tidpunkter, vanligen före och efter interventionen. Den akuta presentationen av CES förhindrade resultatmätningar före intervention i vår multicenterstudie. Vi har dock mätt dessa resultat vid två tidpunkter efter operationen och det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan tidig och sen uppföljning för vart och ett av de uppmätta resultaten. Våra resultat, liksom andras, visar att fortsatt ryggsmärta, ischias och handikapp är ett bestående problem efter dekompression.

Den mest plågsamma följden av CES är förlusten av sfinkterkontroll som kan vara socialt störande och känslomässigt plågsam. Det finns blandade rapporter om återhämtning av blåsfunktionen vid CES och vissa studier rapporterar om allmänt dåliga resultat. Urodynamiska studier tyder på att det inte förekommer någon återhämtning av fullständig förlamning av blåsan. Intressant nog kan patienterna i avsaknad av detrusorkontraktioner vid sådana studier förneka alla symtom, eftersom de kanske inte är medvetna om att de kan tömma sig genom att anstränga sig och förebygga ansträngningsinkontinens genom att regelbundet avge urin . Följaktligen tyder vissa studier på att konsekvenserna av en bestående förlamning kan vara mycket mindre allvarliga än vad tidigare författare har hävdat . Våra resultat visar att den urologiska funktionsnedsättningen kvarstår eftersom 48 % av patienterna hade urininkontinens vid tidig uppföljning, trots att endast tre patienter rapporterade att de behövde katetera sig, och detta trots att 48 % av patienterna hade urininkontinens vid tidig uppföljning. Mer anmärkningsvärt är att ett betydande antal patienter var åtminstone missnöjda med sitt urinmönster (11 av 23) vid tidig uppföljning utan någon statistiskt signifikant förändring av alla urologiska utfall mellan successiva uppföljningar.

Det finns kontroverser i hela litteraturen när det gäller frågan om tidpunkten för kirurgisk dekompression vid CES och dess påverkan på utfallet. I sin retrospektiva granskning av 44 patienter med CES noterade Shapiro att den fördröjda operationsgruppen (>48 h) uppvisade en betydligt större risk för permanent motorisk svaghet, urologisk dysfunktion, kronisk svår smärta och sexuell dysfunktion. Ahns metaanalys av 322 fall av CES har på samma sätt visat en signifikant skillnad i utfallet i de fall som dekomprimerades under 48 timmar och de fall som dekomprimerades efter 48 timmar. En upprepad analys av Kohles et al. data visade fortfarande en signifikant förbättring av utfallet med tidigare dekompression. Även om flera författare stöder den kritiska betydelsen av tidpunkten för operationen, har dessa studier varit retrospektiva till sin natur med begränsningar i form av subjektivt fastställda resultat med varierande längd på uppföljningen och ofta ofullständig datainsamling. Tidigare föreställningar om vikten av att kirurgisk dekompression sker i rätt tid och den samstämmiga uppfattningen att förseningar i dekompressionen påverkar resultatet negativt bör ifrågasättas.

Vi har inte visat någon statistiskt signifikant skillnad i något av de uppmätta resultaten genom att jämföra dem som genomgick dekompression inom 24 timmar, 24-48 timmar och efter 48 timmar efter det att symtomen uppstod.

Vissa studier har, trots att de stödjer akut dekompression vid CES, misslyckats med att påvisa något samband mellan tidpunkten för operationen och det kliniska resultatet. Gleave och MacFarlane hävdar att detta kan förklaras av att återhämtningen är mer beroende av prolapsens art än av hur snabbt nervrötterna komprimeras. Det finns ett spektrum av försämringar när det gäller urologisk dysfunktion som orsakas av kompression av cauda equina . Initiala irriterande symtom ger vika för förlorad känsla för urinblåsan och urinröret och dåligt flöde med progressiv kompression som slutligen kulminerar i smärtfri retention med överflödsinkontinens. Denna slutpunkt med en okänslig inkontinent urinblåsa kan utgöra en komplett cauda equina-skada som sannolikt inte kommer att förbättras oavsett hur lång tid som förflyter till dekompressionen. Däremot kan prognosen vara mer gynnsam när syndromet fortfarande är ofullständigt vid tidpunkten för dekompression. Preoperativa urodynamiska studier är den mest tillfredsställande metoden för att skilja dessa två grupper åt genom att detektera detrusoraktivitet . Vi har jämfört resultaten för de patienter som var inkontinenta när de presenterades med dem som var kontinentala. Den senare gruppen hade en statistiskt signifikant sannolikhet för mindre ben- och ryggsmärta och ett bättre urologiskt resultat vid sen uppföljning. Detta stöder uppfattningen att den viktigaste faktorn för utfallet kanske inte är tidpunkten utan allvarlighetsgraden eller tätheten av underskottet .

Frågan uppstår om huruvida tidpunkten har en roll att spela i hanteringen av CES. En snabb dekompression är fortfarande tillrådlig för att förhindra att en inkomplett skada utvecklas till fullständig sfinkterparalys . Eventuella fördelar med detta bör dock vägas mot den morbiditet som förfarandet medför. Kirurgisk dekompression vid CES är tekniskt sett en större utmaning än elektiv diskokirurgi i ländryggen, och våra uppgifter tyder på en högre grad av samsjuklighet och komplikationer. Operationen bör utföras av erfarna kirurger för att undvika en teoretisk ökning av risken för postoperativa komplikationer. Brådskande dekompression bör utföras så snart som möjligt, men förmodligen inte mitt i natten när omständigheterna kanske inte är optimala. Det är inte känt hur lång en acceptabel fördröjning kan vara när det gäller en kirurgisk nödsituation som håller på att utvecklas. Bevisen från denna studie tyder på att tidsaspekten i form av antalet timmar från symtomdebut till kirurgisk dekompression kanske inte är den viktigaste faktorn för utfallet. Trots detta kommer kontroverser att kvarstå när det gäller de medicinsk-juridiska konsekvenserna av upplevda förseningar i diagnos eller behandling.

Och även om vi inte har visat något samband mellan tidpunkten för kirurgi och utfallet i CES, har den aktuella studien begränsningar. Antalet fall är litet vilket återspeglar svårigheterna med att utvärdera en relativt sällsynt akut presentation. Även om vår lilla kohort är jämförbar med andra studier i litteraturen kan denna faktor i förening med användningen av lämpliga, men mindre känsliga, icke-parametriska statistiska tester ha ett typ 1-fel. Avsaknad av bevis för nytta är inte liktydigt med bevis för avsaknad av nytta. Det krävs ytterligare studier, särskilt för att bedöma hur olika grader av urologiskt underskott i CES, fastställda genom urodynamiska studier, påverkar det postoperativa resultatet. Trots bristerna bidrar denna studie till kunskapsbasen om cauda equina-syndrom till följd av en prolapsad intervertebral skiva. Det är möjligt att man historiskt sett har överskattat effekten av fördröjd behandling. Våra uppgifter tyder på att tidpunkten för kirurgisk dekompression inte påverkar resultatet negativt, särskilt när operationen sker inom 48 timmar och under optimala förhållanden. Våra resultat, även om de är bristfälliga, är resultatet av prospektivt insamlade data vid specifika sekventiella tidpunkter och representerar den högsta bevisnivå som hittills har funnits tillgänglig i detta ämne.