Diskussion

Endometrios är en vanlig sjukdom som kan vara intra- eller extraperitoneal, beroende på var de metastaserande endometriala vävnaderna finns.4 Intraperitoneal sjukdom är huvudsakligen genital eller bäcken, med äggstockar, äggledare, livmoderligament, bäckenperitoneum och Douglas pouch, som de vanligaste involverade platserna.1,5 Gastrointestinalkanalen (GIT), är den vanligaste platsen för extragenital endometrios; andra intraabdominella organ kan dock ibland vara involverade. Extraperitoneal endometrios är ovanlig, och den kan involvera vagina, cervix, abdominella ärr och bråcksäckar. GIT påverkas hos 3-37 % av kvinnor med endometrios. Även om colon rectosigmoideum är det vanligaste området kan det påverka vilken del av GIT som helst.6 I det aktuella fallet var colon sigmoideum involverat som en obstruerande massa med flera cystiska lesioner som innehöll chokladliknande vätska i Douglas-påsen. Vid en engelsk litteraturgenomgång hittades endast 11 rapporterade fall av endometrios i sigmoidkolon som orsakat tjocktarmsobstruktion. Tarmendometrios börjar med implantation på serosan följt av invasion av muscularis properia, men slemhinnan är sällan involverad.1,6 I det här fallet visade flexibel sigmoidoskopi en obstruerande massa i colon sigmoideum med icke ulcererande slemhinna. De kliniska dragen av endometrios i tarmen varierar beroende på omfattningen och platsen för engagemanget, och det kan vara svårt att skilja endometrios i GIT från annan gastrointestinal patologi på grund av avsaknaden av patognomoniska kliniska drag för sjukdomen.1,2,4,6,7 Stora endometriotiska lesioner kan orsaka förtjockning och fibros av tarmväggen, vilket leder till strikturbildning och mekanisk tarmobstruktion. Den kan också orsaka infiltration och skada på nervplexus eller de interstitiella Cajal-cellerna samt intestinala sympatiska nervfibrer.6 Endometrios i GIT kan vara asymtomatisk, men de flesta patienter uppvisar symtom som vanligen är cykliska och uppträder i samband med menstruation. Dessa symtom inkluderar illamående, uppblåsthet, diarré, förstoppning, smärtsam avföring, tenesmus, rektalblödning, tarmperforation, smärta i nedre delen av buken och i bäckenet.1,4,6-8 Vår patient klagade över icke-cyklisk alternerande diarré och förstoppning i 9 månader, vilket resulterade i de kliniska dragen av fullständig tjocktarmsobstruktion. Diagnosen av endometrios i tjocktarmen förblir svår att fastställa preoperativt; den kan dock misstänkas på grundval av den cykliska kliniska anamnesen.1-7 En mängd olika undersökningsverktyg har använts, bland annat barium enema, koloskopi, CT och MRT, transrektalt och transvaginalt ultraljud med varierande resultat.1,4,6 För närvarande anses MRT vara det bästa avbildningsverktyget för att upptäcka och utvärdera endometrios i tarmen.3 Laparoskopisk utvärdering tillsammans med excision av lesionen för histologisk undersökning förblir den gyllene standarden för diagnosen.1,6 I det aktuella fallet utfördes en datortomografi som inte hjälpte till i differentialdiagnosen av massan i sigmoidkolon, och laparoskopi var inte ett alternativ i närvaro av en grovt utspänd tjocktarm.

Bearbetning av endometrios i tjocktarmen beror på sjukdomens svårighetsgrad.1,8 Medicinsk behandling i form av danazol, gonadotropinfrisättande hormonanaloger eller gestagener är indicerad när sjukdomen upptäcks innan det uppstår komplikationer.6,9 Kirurgisk behandling i form av laparoskopisk eller öppen kirurgi är indicerad när patienten uppvisar förändrade tarmvanor, blödning, tarmobstruktion och när malign tumör inte kan uteslutas.6,7,9 Nyligen har det laparoskopiska tillvägagångssättet utvärderats, med betydande postoperativ förbättring av digestiva och gynekologiska symtom samt livskvalitet, och bör vara det första kirurgiska tillvägagångssättet.10 Hos den här patienten som presenterades med fullständig tjocktarmsobstruktion var behandlingen öppen kirurgisk intervention, resektion av sigmoidkolon med sigmoidmassan och ändkolostomi. Man valde inte laparoskopiskt tillvägagångssätt på grund av den massiva distensionen av buken. Den slutliga histopatologin av den sigmoida massan visade intramuskulär endometrios i tarmväggen.

Slutsatsen är att endometrios i sigmoida kolon kan bilda en massa som leder till fullständig tjocktarmsobstruktion. Trots den låga frekvensen av endometriotisk massa i sigmoidkolon som underliggande orsak till fullständig tjocktarmsobstruktion bör den övervägas i den avvikande diagnosen hos kvinnor i reproduktiv ålder som uppvisar några symtom på tjocktarmsobstruktion.