Diskussion

Histologiskt sett omfattar konjunktivalcystan väggen och ytan som består av icke-keratiniserat skivepitel, och gobletceller förekommer som epitelceller i väggen. Dessa celler producerar slemsekret inne i cysthålan.7 När cystan är stor eller irriterande i form av synnedsättning, motilitetsstörning, känsla av främmande kropp, torra ögon och kosmetisk vanställdhet är avlägsnande en selektiv behandling. En genomgång av studier visar att olika metoder har föreslagits för att hantera konjunktivala cystor och varje metod kan ha begränsningar. Enkel aspiration är ett vanligt kontorsbaserat förfarande för att avlägsna cystan, men eftersom epitelcellerna som klär cystkapseln kvarstår är återfall möjligt.6,10 En annan metod är intracystisk injektion med skleroserande medel som doxycyklin17 och isopropylalkohol.5 Verkningsmekanismen för dessa medel är en inflammatorisk eller skleroserande reaktion9 som kan leda till denaturering av proteiner, uttorkning, upplösning av cellmembranen, förlust av cellfunktionen5 och förhindra att cystan återbildas.9 Även om denna metod har varit framgångsrik när det gäller att eliminera cystor, finns det en risk för att extravasering av dessa substanser ger upphov till en inflammation i ögonhålan och skador på intilliggande vävnader, t.ex. hornhinnan.18 Termisk kauterisering är en annan effektiv metod där cystans yta och sedan basen kauteriseras med hjälp av batteridrivna bärbara termiska kauterier vid hög temperatur (2200 °F).4 Vid denna metod kan värmeenergin skada muskel- och skleralvävnad i form av termiska brännskador.7 Cystborttagning med hjälp av högfrekvent radiovågselektrokirurgi är en annan rekommenderad metod som minskar skadorna på omgivande vävnader och värmespridning på grund av vävnadskoagulation vid lägre temperaturer än elektrokauteri.7 Laser har också använts för att behandla konjunktivalcystor. Att applicera 5 MJ neodym-dopad yttriumaluminiumgranat (Nd: YAG) laser på cystans yta är en av de föreslagna metoderna11 som inte garanterar ett fullständigt avlägsnande av cystan.7 Inspirerad av avlägsnandet av nevus19 och pinguecula20 med hjälp av argonlaserfotokoagulering har man också utfört en kollaps av cystan och sedan fotoablatiserat cystans basvävnad med denna laser.10,21 Eftersom cystbasen ligger djupare än nevus och pinguecula bör man använda en större mängd laser för att komma åt den. Detta kan skada omgivande vävnader och öka smärtan.7 Dessutom har återfall rapporterats efter avlägsnande av cystan med argonlaser.21 En annan laser som har föreslagits för att avlägsna cystan är pattern scan-lasern (PASCAL).22 PASCAL är en frekvensdubbladad Nd: YAG-diodpumpad halvledarlaser med en frekvens på 532 nm som har en kortare pulsvaraktighet än argonlasern och som minskar skadorna på intilliggande vävnader med mindre penetrering och lateral värmespridning.12 Med den här metoden har man försökt att avlägsna cystan utan att skada dess vägg genom en liten laserskapad öppning. Denna teknik har endast rekommenderats för fritt rörliga konjunktivala cystor, och säkerheten och effekten av detta förfarande för andra typer av cystor bör utvärderas. Slutligen kan excisionen beskrivas som en invasiv standardmetod för behandling av cystan där bindhinnan nära cystan snittas in och cystan avlägsnas så att kapseln inte skadas. Sårstället sys sedan. Eftersom snittet vid denna operation är relativt stort krävs mer tid för hemostas eller suturering. En annan konjunktival cysta kan dock uppstå under sutureringsprocessen.23 Dessutom är det svårt att visualisera cystkapseln på grund av konjunktival blödning.6 Ruptur eller perforering av cystan inträffar ofta under operationen, vilket är en viktig faktor för att den ska misslyckas helt och hållet och för att den ska återkomma.9 För att visualisera och helt och hållet avlägsna cystan har man föreslagit färgningstekniken av cystväggarna med indocyaningrönt24 och trypanblått25. Vid sådana tekniker finns det dock, förutom färgämneskostnader, en risk för färgning av intilliggande friska vävnader och cystbristning på grund av överdriven injektion av färgämne.7I tabell 2 sammanfattas de olika metoderna för att avlägsna konjunktivala cystor.

Såvitt vi vet är detta den första studien som erbjuder en teknik för att avlägsna konjunktiva cystor med hjälp av plasma. Detta tillvägagångssätt har vissa fördelar jämfört med de nämnda metoderna. Den första fördelen är dess enkelhet och minimalt invasivitet, och den kan göras på kontoret jämfört med de metoder som kräver operationssal. För det andra utförs tekniken under lokalbedövning och kräver inte injektion eller allmänbedövning. För det tredje, jämfört med excisionsmetoden krävs inte snitt, hemostas och suturering. För det fjärde skadar plasmaverkningsmekanismens ytlighet inte djupare vävnader som sclera och muskler till skillnad från elektrokauteri och radiovågselektrokirurgi. De histopatologiska resultaten av vår tidigare studie på djurmodellen visade att applicering av plasma på konjunktiva med hjälp av Plexr-enhetens handstycke med låg effekt inte orsakar inflammation och nekros i den sklerala vävnaden utan bibehåller dess integritet. Detta resultat bekräftar att de djupa vävnadsskikten inte skadas.14 För det femte arbetar Plexr-apparaten vid temperaturer som är något högre än rumstemperaturen (30-60 °C) och när den appliceras passerar den elektriska strömmen inte genom vävnaden. För att skära, koagulera och smälta samman vävnaden använder dock elektrokauteriet en mycket hög temperatur och vid elektrokirurgin passerar en elektrisk ström genom vävnaden. Den högfrekventa elektriciteten levereras till vävnaden genom elektrodens ändar och vävnadens motstånd genererar sedan värmeenergi i vävnaden.7 Denna värmeenergi kan skapa nekrotisk vävnad runt den ablerade vävnaden och fördröja läkningsprocessen. Men i plasmametoden sublimeras vävnaden när luftpartiklar och joner träffar målytan. Dessutom har en studie rapporterat förekomsten av små kvarvarande partiklar i det subkonjunktivala området hos vissa patienter under uppföljningsperioden efter högfrekvent elektrokirurgi. Dessa kvarvarande partiklar av polytetrafluoreten (PTFE) kan ha lossnat från nålens elektrodbeläggning.26 Sådana partiklar kan ha potential att orsaka inflammation eller andra systemiska biverkningar. För det sjätte skapar plasman inte nekrotisk vävnad jämfört med de föreslagna metoderna med laser. Lasern kan öka celltemperaturen, denaturering av proteiner och kollagen samt nekros av cellerna.27 För att förhindra att cystan återkommer bör dessutom en mer omfattande laserbehandling utföras, vilket kan öka vävnadsskadorna och därför endast vara möjligt för små cystor. Till skillnad från laser kan plasma även rikta in sig på cystans bas utan att skada närliggande vävnader och förhindra återfall. Slutligen är den sista fördelen plexr-handstycket bärbart jämfört med andra apparater som elektrokirurgi och laser.

I den här studien bedömdes för första gången visuella variabler, tester av torra ögon och OSDI-frågeformuläret före och efter att cystan avlägsnats. Resultaten visade att efter avlägsnande av cystan förändrades inte visuella parametrar och tester för torra ögon nämnvärt och endast OSDI-frågeformulärets poäng förbättrades. Minskade poäng kan bero på minskade irriterande symtom orsakade av cystorna eller patienttillfredsställelse ur ett psykometriskt perspektiv. Sexmånadersundersökningen visade också att cystorna hade läkt och inte återkom.

Det bör noteras att en av begränsningarna i vår studie är det lilla antalet patienter. Vår föreslagna metod är en grundläggande teknik och den kan behöva modifieras för olika storlekar och etiologi med olika tjocklek på cystväggen. Så studier med fler patienter och längre uppföljningstid är nödvändiga. En annan begränsning är oförmågan att utföra biopsi av cystan. När lesionen är misstänkt och kräver biopsi är det följaktligen bäst att använda metoder som extraherar tumören utan att skada dess kapsel.

Sammanfattningsvis kan man säga att PANIS-metoden är ett mjukt, minimalt invasivt, lågkomplicerat och kontorsbaserat kirurgiskt ingrepp som kan användas för att avlägsna konjunktivalcystan på ett säkert och effektivt sätt. Ögonläkare kan förvärva de nödvändiga färdigheterna för att utföra denna kirurgiska teknik på kort tid med tillräcklig övning och större förtrogenhet med den nämnda plasmatekniken.