DISKUSSION

Det yttre örat bildas embryologiskt av sex kullar från den första och andra grenbågen. Bildandet av sinus preauricularis beror på att dessa mesenkymala kullar inte har lyckats smälta samman fullständigt. Den preaurikulära sinus är därför nära besläktad med spåret mellan tragus och brosket i den främre spiralen . Andra sällsynta platser som rapporterats i litteraturen är över den stigande delen av helixen, längs den bakre ytan av den spiralformade crus, cymba concha, öronloben och det postaurikulära området . I litteraturen är incidensen av variant-typ preaurikulär sinus okänd, och endast två studier har rapporterat mer än 10 fall av ovanliga preaurikulära sinustrakter före 2014 .

Det klassiska tillvägagångssättet för kirurgisk excision av dessa trakter är förknippat med en hög recidivfrekvens, som varierar mellan 22 % och 42 %. Detta beror sannolikt på flera grenar av sinusbanorna som ofta missas under excisionen . I detta sammanhang är den enskilt viktigaste faktorn som påverkar det kirurgiska resultatet efter sinektomi om kirurgen har möjlighet att identifiera, isolera och skära bort varje enskild terminal gren av sinuskanalen. Allt detta försvåras hos patienter med tidigare infektion, vilket ofta leder till fibros som ändrar sinusvägen . Detta är anledningen till det breda spektrum av tekniker som finns tillgängliga för preaurikulära sinustrakter.

De flesta variationerna i den kirurgiska tekniken har utvecklats med målet att minska återfallsfrekvensen. I en genomgång av den engelska litteraturen sammanfattade Gan et al. 11 studier om kirurgiska resultat efter preaurikulär sinektomi. Författarna fann att adekvat visualisering av sinuskanalen är en viktig faktor för att minska återfallsfrekvensen. De flesta av de tekniska variationerna i den genomgången omfattade en kombination av instillation av metylenblått färgämne, tractsond och/eller användning av mikroskop, och sådana tekniker förknippades med återfallsfrekvenser på mellan 0 och 2 % .

Inom metoderna för att förbättra visualiseringen av sinuskanalens grenar har det supra-aurikulära tillvägagångssättet mottagits positivt bland kirurgerna . Denna teknik bygger på identifiering av fascia temporalis som den mediala gränsen för dissektionen och av brosket av helix och hörselgången som den bakre gränsen för dissektionen. Detta tillvägagångssätt möjliggör en-bloc-resektion av sinusträdet och är förknippat med en recidivfrekvens på mindre än 5 % .

Det stora döda utrymmet till följd av det ursprungliga supra-aurikulära tillvägagångssättet gör det dock ofta nödvändigt att sätta in ett dränage och ett postoperativt kompressionsförband. Dessutom kan ett stort dödutrymme i såret öka risken för postoperativ infektion och hematom . Dessutom resulterar tillvägagångssättet också i ett långvarigt ärr. Även om variationerna i de kirurgiska metoderna är förknippade med lägre recidivfrekvens , bör man också ta hänsyn till okunskap om den preaurikulära sinusen och/eller begränsad erfarenhet av variationerna i de kirurgiska teknikerna.

På vår institution visualiseras och kontrolleras de preaurikulära sinusgångarna med preoperativ instillation av färgämne och intraoperativ sondeexploration. Färgämnesinstillation en dag före operationen och excision av intilliggande brosk till sinus är en fantastisk metod för att visualisera trakten. Om färgämnet injiceras en dag före operationen har det tillräckligt med tid att sprida sig från huvudkanalen till de finare grenarna.

Vi utför inte en lika omfattande dissektion som vid den supraaurikulära ansatsen för att undvika problemet med dödutrymme och långvariga ärr. Excision av brosk i anslutning till sinuskanalen är också till hjälp för att ytterligare minska risken för kvarvarande kanal (Fig. 3).