DISKUSSION

Postoperativ smärtbehandling är den viktigaste delen av axelkirurgin för att underlätta konvalescensen, förkorta sjukhusvistelsen och påbörja rehabiliteringsträning tidigare.5,9 Efter rotatorcuffkirurgi betonade Boss et al.2 att allvarlig postoperativ smärta sågs inom de första 48 timmarna. NSAID, opiatanalgetika, patientkontrollerad analgesi (PCA), IA-injektioner av morfin eller lokalbedövningsmedel och nervblockader som ISB, SSNB eller ANB används vanligen för att minska postoperativ smärta. Dessa behandlingsmetoder kan användas ensamma eller i kombination.

Nyligen har regionala nervblockeringar varit en mer populär teknik än NSAID, opiatanalgetika, PCA och IA-injektioner. Blockeringar minskar både intraoperativ och postoperativ smärta effektivt vid artroskopisk axelkirurgi. Komplikationer som kräkningar, illamående, sedering eller otillfredsställande analgetiska effekter kan inte observeras.10,11 ISB har förvandlats till en föredragen teknik för intraoperativ anestesi och postoperativ analgesi världen över. Särskilt kontinuerligt ISB-block via en kateter efter axelartroskopi har minskat smärtan effektivt i jämförelse med andra tekniker. Denna teknik har dock förknippats med potentiella bieffekter och komplikationer, t.ex. reboundsmärta, palsy av frenikusnerven, andningsnöd eller diafragmatisk pares.12,13,14 Kombinationen av SSNB och ANB har också använts effektivt för anestesi vid axelartroskopi,6 och dessa blockeringar har gett en säker analgesi under den intraoperativa och tidiga postoperativa perioden. Landmärken för SSN och AN kunde dock inte ha beskrivits exakt hittills. Filosofin för regionala nervblockader är att det lokala anestetikumet ska infiltreras nära nerven i största möjliga utsträckning.5 Därför ska nervernas landmärken identifieras exakt.

Skuldranen innerveras av SSN, AN och laterala pectoralsnerven. De bakre och övre delarna av ledkapseln innerveras av SSN. Anteroinferior del av ledkapseln är innerverad av AN. Den anterosuperiora delen av leden innerveras av nervus pectoralis lateralis. SSN och AN transporterar nästan alla sensoriska impulser till och från axeln. Därför kan laterala pectoralnervens bidrag förbli obemärkt vid rotatorcuffkirurgi.4,5,15 Följaktligen ger SSN- och AN-blockeringar en effektiv smärtbehandling vid postoperativ artroskopisk rotatorcuffkirurgi.

Anatomier och spår av nerver och lokalisering av sensoriska grenar av SSN och AN bör vara välkända för att man ska kunna utföra blockanestesi vid intra- och postoperativ smärtbehandling. SSN har sitt ursprung i plexus brachialis superior som en sensorisk-motorisk nerv, nära Erbs punkt.8 Den korsar nackens bakre triangel till scapulära notch, fortsätter djupt till trapezius- och omohyoidmusklerna och följer sedan arteria suprascapularis till notch. Den supraskapulära notchen är en benig fördjupning medial till basen av process coracoid med dess övre sida täckt av TSL. Artären passerar över TSL, medan nerven passerar under detta ligament.4,15,16 I sällsynta fall kan båda passera under TSL.17 I genomsnitt 4,5 cm proximalt från TSL separerar en relativt stor överordnad artikulär gren från huvudstammen och löper tillsammans med den för att gå in i den supraskapulära notchen under TSL vid dess mest laterala aspekt. Omedelbart efter att ha trängt in i supraskapulära notchen vrider sig SSN lateralt runt basen av coracoidprocessen, till vilken den konsekvent släpper ut små periostala kvistar och en liten gren till coracoclaviculära ligamenten.15,18 Den huvudsakliga artikulära grenen avancerar sedan lateralt i intervallet mellan coracoidens dorsum och musculus suprascapularis, som är fylld med fett och bindväv, och delar sig i 2 terminalgrenar. En av dem sjunker ner för att innervera det korakohumerala ligamentet och dess intilliggande kapselregion, och den andra delar sig i flera små grenar som innerverar den subakromiala bursan och den bakre aspekten av den akromioklavikulära ledkapseln. SSN:s huvudstam passerar under TSL in i den supraskapulära fossa och frigör kort efter denna passage den muskulära huvudgrenen till supraspinatusmuskeln, som utgår medialt. I höjd med skulderbladets ryggrad separerar en relativt stor konstant inferiör artikulär gren lateralt och går snett mot den bakre ledkapseln. På sitt lopp släpper denna inferiöra artikulära gren ut flera små grenar som avviker uppåt och nedåt för att sluta där infraspinatusmuskelns sena går samman med den bakre ledkapseln och rotatormanschetten. SSN avslutas sedan genom att innervera infraspinatusmuskeln.8,15,16 Enligt dessa anatomiska bilder är under TSL den optimala platsen för blockering av SSN på grund av den initiala punkten för separation av ledens sensoriska braches. Under artroskopi placerade vi den epidurala nålen under TSL och förde fram katetern i nålen nära SSN, så blockering uppnåddes.

Anan har sitt ursprung från ryggmärgen på C5- och C6-nivå med enstaka bidrag från C4-positionen. Den är en gren av den bakre strängen av plexus brachialis, lateralt till nervus radialis och posteriort till arteria brachialis.4 Längs sitt lopp över muskeln subscapularis släpper AN ut sin första artikulära gren, som långsamt separerar sig själv från huvudstammen när den löper till den inferiora-anteriora ledkapseln. När AN går in i fett- och bindväven nära subscapularmuskelns nedre kant delar den sig i sina två huvudgrenar. Den mediala grenen förser huvudsakligen grenar till den scapulära aspekten av den inferiora främre kapseln och delar av axillarfördjupningen, medan den laterala grenen löper längs den nedre kanten av subscapularmuskeln för att slutligen nervera de humerala delarna av den främre kapseln. Den muskulära grenen, som innerverar teres minor, avger en liten artikulär gren i nivå med insatsen av tricepsmuskelns långa huvud till den laterala axillärfördjupningen.15,19 Enligt Uno et al. 20 stannade AN i den mellersta tredjedelen av den ”kapsulära hängmattan” mellan glenoid och humerushalsen och den har ett intimt förhållande till axelkapseln mellan klockan 5 och 7 (höger axel) positionerna. Eakin et al.21 rapporterade att nerven befann sig närmast glenoid i positionen 4:30 klockan. Price et al.22 rapporterade att AN ligger närmast glenoidet i 6:00-positionen, och AN rör sig på ett fast avstånd från det nedre glenohumerala ligamentet under hela sitt förlopp, och dess genomsnittliga avstånd från det nedre glenohumerala ligamentet är 2,5 mm. Studien av Bryan et al.23 visade att AN:s genomsnittliga avstånd från det nedre glenohumerala ligamentet är 3,2 mm. Enligt dessa anatomiska beskrivningar är främre axelkapseln mellan positionerna 4:30 och 7:00 (höger axel) den optimala platsen för att blockera AN på grund av den ursprungliga separationspunkten för ledens sensoriska braches. Under artroskopin placerade vi den epidurala nålen i den främre ledkapseln mellan 4:30 och 6:00-positionen och avancerade nålen 5 mm genom ledkapseln och avancerade sedan katetern in i nålen för att blockera AN.

I den här studien resekterades inte TSL på grund av att det inte fanns några återställda rotatorcuffrevor mer än 2 cm och ingen smärta i den bakre delen av axeln med det speciella testet som beskrevs av Sahu et al.24 Yamakado1 rapporterade att rotatorcuffreparation med placerad smärtkateter intill SSN via artroskopi var mycket effektiv för att kontrollera postoperativ smärta. I den studien utfördes TSL-frisättning på varje patient under operationen.

Checcucci et al.4 rapporterar att 20 konsekutiva patienter som genomgick artroskopiska ingrepp för sjukdomar i axelmanschetten utfördes kombinerad SSNB och ANB med hjälp av de identifierade landmärkena; allmän anestesi utfördes dock inte på någon av patienterna. Enligt denna studie var kombinerade blockeringar lämpliga för intraoperativ anestesi och postoperativ analgesi vid vissa förfaranden vid arthroskopisk kirurgi av axeln. Våra VAS-resultat var liknande i denna studie; vår VAS-poäng var dock lägre. Som betonats i litteraturen,1,3,4,5,7,9,18 ger resultaten utförda kombinerade block av SSN och AN god smärtlindring för postoperativa perioder. Patientens tillfredsställelse ökar på detta sätt. Vi utförde blockering av SSN och AN under operationen genom övervakning, så regionala nervblockeringar filosofi utfördes så nära nerven som möjligt.

I litteraturen,2,3,4,5,6,7,18,25,26 finns det ingen konsensus om använda typer, blandningar och kombinationer av lokalanestetiska medel och kombinationer med andra läkemedel såsom kortison. Först använde vi 10 cc 0,5 % bupivakainhydroklorid för blockering av SSN och AN vid axelartroskopi, därefter använde vi 5 cc 0,5 % bupivakainhydroklorid i varje kateter respektive under 6 timmars intervall upp till 24 timmar. I slutet av 24 timmar använde vi sista doserna med kombinerade 40 mg metylprednisolonacetat och vi tog bort katetrarna. Dessa blandningar och kombinationer av lokalbedövningsmedel med kortison ger effektiv analgesi efter axelkirurgi. Vi behövde inte ge ytterligare smärtstillande läkemedel som NSAID, opioider eller PCA.

Vår studie har vissa begränsningar såsom litet antal fall och inga kontroll- eller jämförelsegrupper. Dessutom minskade inlärningskurvan med tiden (erforderlig medeltid för blockering av SSN och AN: 14,38 respektive 3,75). Vi anser att blockeringar bör göras i början av operationen på grund av svullnad av vävnad.