Diskussion
Indolent, potentiellt inkonsekvent lungcancer (överdiagnostik) är ett relativt nytt begrepp. I PLuSS uppskattar vi att cirka 18,5 % av den screeningupptäckta prevalenscancern kan vara indolent. Dessa resultat stämmer överens med tidigare publicerade rapporter om indolent lungcancer (2-5) och den senaste uppskattningen från USPSTF (6). År 2003 publicerade Yankelevitz och medarbetare uppgifter om screening med lungröntgen från Mayo Lung project och Memorial Sloan Kettering Cancer Center trial (2). Med hjälp av fördubblingstider >400 dagar på lungröntgen var den uppskattade frekvensen av indolent cancer mellan 2 och 7 %. När det gäller försök med lågdos CT-screening rapporterade Lindell och medarbetare en 25-procentig andel indolenta cancerformer i en enarmad prospektiv CT-screeningstudie med en liknande gräns för fördubblingstider från tvådimensionella tumörmätningar och Schwartz-ekvationen för exponentiell tillväxt (3). Veronesi och medarbetare rapporterade en frekvens på 25 % bland incident cancer från den italienska COSMOS-kohortstudien med användning av fördubblingstider från volymetrisk analys (4). Det bör påpekas att Veronesi och medarbetare inkluderade cancer som förekommer i efterhand som incidentcancer och vissa prevalenscancer där fördubblingstiden inte kunde beräknas i deras studie. NLST definierade indolenta cancerformer som antalet överskottscancer jämfört med kontrollgruppen och uppskattade en andel på 18-22,5 % (5). I en modellstudie från USPSTF uppskattades en överdiagnostik på 10 till 12 % vid screeningupptäckt lungcancer (6). Var och en av dessa studier använde olika metoder.
En stor styrka i vår studie är att definitionen av indolens inkluderade både volumetriska och PET-data. Vi är den första gruppen som införlivar PET-scanningsfynd för att definiera indolens. Vi använde en SUV cut-off på 1 för att indikera att all metabolisk aktivitet över den fysiologiska bakgrundsaktiviteten kan tyda på en mer aggressiv tumör. Små knölar (<8-10 mm) ligger förmodligen under PET:s upplösning (9), och två av nio indolenta cancerformer i vår serie var <10 mm, med SUV ≤1. Ett annat unikt inslag i vår studie är fokuseringen på enbart prevalenta cancerformer. Även om detta potentiellt kan leda till en underskattning av indolens, om man antar att en del incidens screeningupptäckta lungcancrar kan vara indolenta, skulle detta tillvägagångssätt resultera i en mer konsekvent definition av indolens av lungcancer i en screenad population.
I motsats till vårt tillvägagångssätt fokuserade Veronesi och kollegor på incidenscancer (även om många av de cancerformer som ingick i vår studie, definierade som prevalenscancer, uppfyllde deras definition av incidenscancer) och föreslog att långsamt växande cancerformer med volymetrisk fördubblingstid >400 dagar kan representera indolenta cancerformer i COSMOS (25 % av incidenscancerformerna) (4). I PLuSS är incidenscancer mer aggressiv, med en högre andel småcells- och skivepitelhistologier, och endast 6,7 % av incidenscancrarna hade volumetrisk fördubblingstid >400 dagar i vår tidigare studie (8). Även om det sannolikt finns en del incidenscancer som är indolenta är det ett mer troligt fenomen i prevalenscancer i en screenad population. Vår uppskattning på 18,5 % överensstämmer med den senaste uppskattningen från NLST (18-22,5 %) (6).
Tumörtillväxten är kanske inte alltid linjär och kan i stället vara sigmoidformad eller accelerera efter en vilande period utan tillväxt (10). Därför kan beroendet av volumetrisk fördubblingstid beräknad under en begränsad observationsperiod av tumörtillväxt för att förutsäga långsiktig indolens vara en svaghet i studiedesignen. Samma sak kan sägas om användningen av SUV vid en enda tidpunkt. Därför är en långvarig uppföljning av sådana indolenta noduler eller cancerformer nödvändig.
Karakteriseringen av små lungknutor förblir en utmaning för kliniker. Uppgifterna om indolens tyder på att det finns en undergrupp av lungknutor/cancers som upptäcks i samband med LDCT-screening vanligtvis är icke-solida; dessa knutor/cancers kan vara lämpliga för uppföljande avbildning. De skulle ha låg metabolisk aktivitet på PET (SUV <1) och långsam tillväxt (volymetrisk fördubblingstid >400 d), skulle sannolikt vara adenokarcinom och kan ha ett annat biologiskt beteende än de vanliga kliniska lungcancrarna. Ytterligare studier för att ytterligare belysa de definierande egenskaperna och det långsiktiga biologiska beteendet hos indolent lungcancer skulle bidra till att ta itu med denna potentiella gåta i lungcancerscreening.
Slutsatsen är att indolens vid LDCT-lungcancerscreening kan stå för 18,5 % av all prevalenscancer i PLuSS. Möjliga indolenta cancerformer inkluderar noduli med långsam volymetrisk fördubblingstid och fysiologiskt PET-upptag (SUV <1). Utbildningsinsatser som syftar till att öka medvetenheten om indolens och ytterligare studier för att ytterligare belysa de definierande egenskaperna och det långsiktiga biologiska beteendet hos indolent lungcancer skulle bidra till att begränsa överbehandling, patienternas oro och de totala kostnaderna för screening.