Uppdaterad: Mars, 2019
Uppdaterad: Maj 2013
Originellt publicerat: Maj 2013
Originellt publicerat: Maj 2013: Oktober 2007
Offentliggjord av: Mario Sánchez-Borges, MD

Mertes Paul Michel, MD, PhD. Pôle Anesthésie, Réanimations Chirurgicales, SAMU, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, Frankrike (Prof. Mertes är motsvarande författare)

Demoly Pascal, MD, PhD. Universitetssjukhuset i Montpellier, Département de Pneumologie, INSERM U657, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Frankrike

Stenger Rodolphe, Universitetssjukhuset i Strasbourg, Service d’Allergologie, Nouvel Hôpital Civil, Frankrike

Anestesi utgör en farmakologiskt unik situation, under vilken patienterna exponeras för flera främmande ämnen, inklusive anestesimedel, analgetika, antibiotika, antiseptika, blodprodukter, heparin, polypeptider och intravaskulära volymexpansionsmedel, som kan ge upphov till omedelbara överkänslighetsreaktioner eller anafylaxi.

Då det inte finns några förebyggande terapeutiska strategier är både vaksamhet hos de behandlande klinikerna för att snabbt känna igen och behandla dessa reaktioner och efterföljande allergologiska undersökningar för att identifiera det angripande agenset och förhindra återfall av avgörande betydelse.

Epidemiologi

Omedelbara överkänslighetsreaktioner kan vara antingen immunmedierade (allergiska) eller icke-immunmedierade (pseudoallergiska eller anafylaktoida reaktioner)1 . De har erkänts som en av de vanligaste orsakerna till sjuklighet och dödsfall i anestesiologisk praxis.

En del variationer har rapporterats när det gäller incidensen av dessa reaktioner mellan olika länder, vilket troligen återspeglar skillnader i klinisk praxis och rapporteringssystem, men också på grund av möjlig påverkan av flera miljöfaktorer2,3.

Under de senaste decennierna har dock en långsiktig politik för systematisk klinisk och/eller biologisk undersökning av omedelbara överkänslighetsreaktioner i Frankrike, Förenade kungariket, Nya Zeeland och Australien, Danmark och Norge lett till en relativt samstämmig bild av dessa reaktioners epidemiologi.

Den uppskattade incidensen av omedelbara överkänslighetsreaktioner från alla mekanismer varierar från en på var 1 250:e till 10 000:e anestesi4.

I de flesta serier utgör allergiska reaktioner minst 60 % av alla överkänslighetsreaktioner som observeras under den perioperativa perioden. Nyligen har en kombinerad analys av tre olika franska databaser med hjälp av en capture-recapture-metod gjort det möjligt att göra en nationellt baserad uppskattning av incidensen av omedelbara IgE-medierade allergiska reaktioner som inträffar under anestesi, stratifierade efter kön, ålder och orsakssubstans. Denna rapport har bekräftat den allmänna uppfattningen att överkänslighetsreaktioner av omedelbar typ i stor utsträckning är underrapporterade, med en uppskattad incidens av allergiska reaktioner på 100,6 per miljon ingrepp5. En betydande kvinnlig dominans brukar också observeras, och den uppskattade incidensen uppgår till 154,9 (117,2-193,1). Den förväntade dödligheten varierar mellan 3 och 9 %, medan den totala morbiditeten förblir okänd6, 7.

PATHOPHYSIOLOGI

IgE-medierad anafylaxi

Struktur-aktivitetsstudier som utformats för att utforska den molekylära grunden för specifik IgE-bindning av neuromuskulära blockeringsmedel har fastställt att kvartära och tertiära ammoniumjoner var den huvudsakliga beståndsdelen av de allergena platserna på de reaktiva läkemedlen 8.

Däremot har skillnader observerats när det gäller risken för allergiska reaktioner med de olika NMBA:erna. Dessutom har korssensibilisering mellan de olika medlen rapporterats vara frekvent, men inte konstant, och varierar mellan 60 och 70 % av de patienter som är allergiska mot neuromuskulära blockeringsmedel. Mönstren av korsreaktivitet varierar avsevärt mellan olika patienter. Korsreaktivitet mot alla NMBA är relativt ovanlig, men verkar vara mer frekvent med aminosteroida neuromuskulära blockeringsmedel än med bensylisokinolindrivna neuromuskulära blockeringsmedel4, 9.

För att förklara dessa skillnader har det föreslagits att flexibiliteten i kedjan mellan ammoniumjonerna samt avståndet mellan de substituerade ammoniumjonerna kan vara av betydelse under den utlösande fasen av IgE-medierade reaktioner. Flexibla molekyler, såsom succinylkolin, ansågs vara mer potenta när det gäller att stimulera sensibiliserade celler än mer styva molekyler. En annan möjlig hypotes är att den antigena determinanten kan sträcka sig till den intilliggande delen av molekylen. IgE-antikroppar kan också vara komplementära till andra strukturer än ammoniumgruppen.

Detta kan vara fallet för propenylammoniumgrupperna som finns i rocuronium och alcuronium4, 9. Andra epitoper än ammonium har varit inblandade i IgE-medierad anafylaxi mot andra allmänna anestetika. Två antigena bestämningsfaktorer har identifierats i tiopentonmolekylen. Dessa är de sekundära pentyl- och etylgrupperna som är knutna till position 5 i pyrimidinringens kärna och tiolregionen på motsatt sida. Tiopentonreaktivt IgE har hittats i serum från vissa personer som är allergiska mot muskelavslappnande medel, men inte mot tiopenton. De antigena bestämningsfaktorerna på propofol är de två isopropylgrupperna. Den antigena beståndsdelen i morfin består av metylsubstitutet som är knutet till N-atomen och cyklohexenylringen med en hydroxylgrupp vid kol-6. Korsreaktivitet mellan morfin, kodein och andra narkotiska preparat har rapporterats.

Nonallergisk anafylaxi

De exakta mekanismerna för icke-immunmedierade reaktioner är fortfarande svåra att fastställa. De anses vanligen bero på en direkt farmakologisk stimulering av mastceller och basofiler som orsakar frisättning av inflammatoriska mediatorer. Andra mekanismer kan dock vara inblandade 10,11. Icke-allergisk anafylaxi innebär inte någon immunologisk mekanism och därför är det inte nödvändigt med tidigare kontakt med den skyldiga substansen. Icke-specifik histaminfrisättning kan underlättas av förekomsten av en atopisk sjukdom eller den hastighet med vilken produkten injiceras. Symtomen som svar på en ospecifik histaminfrisättning är i allmänhet mindre allvarliga än när det rör sig om en allergisk reaktion.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Kliniska manifestationer uppvisar påfallande variationer i intensitet hos olika patienter (tabell 1). Reaktionens uppkomst och svårighetsgrad har samband med mediatorns specifika effekter på slutorganen. Skillnaden mellan immunmedierade och icke-immunmedierade reaktioner kan inte göras enbart på kliniska grunder. Antigenutmaning hos en sensibiliserad individ ger vanligtvis omedelbara kliniska manifestationer av anafylaxi, men insjuknandet kan vara fördröjt, särskilt när det gäller färgämnen.

Tabell 1: Svårighetsgrad för kvantifiering av omedelbara överkänslighetsreaktioner

Anafylaktiska reaktioner involverar vanligen huden, det kardiovaskulära systemet och andningsorganen, och i stort sett vilket system som helst, inklusive mag- och tarmkanalen, det centrala nervsystemet och det genitourinära systemet. Dessa funktioner kan dock förekomma som ett enda tillstånd. Därför kan en anafylaktisk reaktion som begränsas till ett enda kliniskt symptom (t.ex. bronkospasm, takykardi) lätt feldiagnostiseras eftersom många andra patofysiologiska tillstånd kan ha identiska kliniska manifestationer. Under sådana omständigheter, i avsaknad av lämplig allergologisk bedömning, kan efterföljande återexponering få allvarliga eller till och med dödliga konsekvenser.

Det finns ett brett spektrum av reaktionens svårighetsgrad och respons på behandling. Hörnstenarna i behandlingen är epinefrin och vätskebehandling12. Vid reaktioner av grad I kan spontan förbättring ske utan någon specifik behandling. I allvarligare fall bör den anafylaktiska reaktionen behandlas med lämpliga doser adrenalin och vätskeinfusion baserat på dess svårighetsgrad och det kliniska svaret.

Användning av en stor mångfald av vasopressorer och inotropa ämnen som noradrenalin, vasopressin, metylenblått eller glukagon har föreslagits när den initiala återupplivningen med adrenalin och vätska inte är framgångsrik13.

Flera nyligen publicerade fallrapporter tyder på att administrering av sugammadex, ett kemiskt modifierat gamma-cyklodextrin som används för snabb reversering av rocuroniuminducerad neuromuskulär blockad, kan vara användbart för att mildra rocuroniuminducerad anafylaxi14, 15. Flera teoretiska och experimentella invändningar mot sannolikheten att ett allergenbindande medel skulle kunna dämpa den immunologiska kaskaden av anafylaxi har dock framförts16-18 . Tvärtom har allergiska reaktioner på sugammadex också rapporterats19.

Om effekten av sugammadex bekräftas ytterligare bör möjligheten att inkapsla och avlägsna andra allergiframkallande läkemedel övervägas som ett nytt terapeutiskt tillvägagångssätt i fall av svårbehandlad anafylaxi.

SUBSTANSER SOM ÄR ANSVARIGA

Substanser som är ansvariga för IgE-medierad anafylaxi.

Alla medel som används under den perioperativa perioden kan vara inblandade. Neuromuskulära blockerande medel (NMBA) är de mest frekventa ämnena, med en andel på 50-70 % 2. Bland NMBA har följande ämnen inkriminerats, i fallande ordning: suxametonium, vecuronium, atracurium, pancuronium, rocuronium, mivacurium och cisatracurium.

När man tolkar dessa uppgifter måste man dock ta hänsyn till dessa läkemedels marknadsandelar. Om man uttrycker antalet observerade reaktioner i termer av antalet försökspersoner som exponerats för NMBA kan läkemedlen delas in i tre grupper: de som förknippas med en hög frekvens av allergiska reaktioner, bland annat suxametonium och rocuronium, de som förknippas med en medelhög frekvens av allergi, bland annat vecuronium och pancuronium, och de som förknippas med en låg frekvens av allergi, bland annat atracurium, mivacurium och cisatracurium.

Frekvensen av allergiska reaktioner mot latex beror till stor del på den lokala förebyggande policy som tillämpas på varje institution. Reaktioner som involverar antibiotika har ökat snabbt under det senaste decenniet, vilket återspeglar den ökande prevalensen av allergi mot dessa läkemedel i den allmänna befolkningen samt deras ökade användning vid perioperativ antibiotikaprofylax. Hypnotiska medel, opioider, kolloider, aprotinin och protamin är mindre vanligt förekommande, medan fall med färgämnen och klorhexidin har rapporterats allt oftare. Allergi mot lokalanestetika rapporteras sällan.

Substanser som är ansvariga för icke-allergisk anafylaxi

Det är svårt att definitivt identifiera de läkemedel som är ansvariga för icke-IgE-medierade reaktioner eftersom det inte finns några specifika tester tillgängliga. Bland NMBA-läkemedlen är atracurium och mivacurium histaminfrisättande läkemedel, medan cisatracurium praktiskt taget tycks sakna histaminfrisättande effekter vid de doser som vanligen administreras. Ospecifik histaminfrisättning har observerats med tiopental, morfin och vankomicin som svar på injektion av snabba höga koncentrationer av dessa substanser. Ett ökat antal reaktioner med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som används under multimodal analgesi rapporteras också.

RISKFAKTORER

Kön och ålder

En signifikant kvinnlig dominans har rapporterats i alla serier. Hos barn skiljer sig dock de olika inkriminerade substanserna avsevärt från dem för vuxna patienter, med ett kön/förhållande på 15. Detta ger en mycket attraktiv hypotes för att förklara den kvinnliga övervikten hos vuxna. Den liknande förekomsten av allergiska och icke-allergiska reaktioner beroende på kön före tonåren tyder starkt på att könshormonerna spelar en roll för den ökning av omedelbara överkänslighetsreaktioner mot lågmolekylära föreningar som observeras hos kvinnor efter puberteten.

Atopi

Atopi har länge betraktats som en riskfaktor för sensibilisering mot muskelavslappnande medel, mot bakgrund av det höga antalet atopiska patienter som påträffades i tidiga studier av anafylaktisk chock vid anestesi. När man undersöker atopi som riskfaktor med hjälp av specifika immunologiska tester verkar det dock inte vara en betydande riskfaktor för känslighet för muskelavslappnande medel. Man bör dock komma ihåg att basofiler hos atopiska patienter frisätter histamin lättare. Det kan därför vara en riskfaktor för histaminfrisättning vid administrering av kända histaminfrisättande läkemedel. Dessutom kan atopiska patienter med astma eller allergisk rinit mot gräs- eller ogräspollen ha en korsöverkänslighet mot latex, och ett betydande antal atopiska patienter rapporteras i serier som undersöker latexsensibilisering. Därför betraktas atopi vanligen som en riskfaktor för peranestetiska allergiska reaktioner mot latex.

Läkemedelsallergi och matallergi

Allergier mot läkemedel som inte är relaterade till anestesi är inte riskfaktorer för anafylaxi. Tvärtom kan varje oförklarlig livshotande reaktion under en tidigare anestesi vara en allergisk reaktion, och som sådan är den en stor riskfaktor för en ny reaktion om det ansvariga läkemedlet administreras på nytt.

Livsmedelsallergier har inte erkänts som en riskfaktor med undantag för patienter som är allergiska mot tropiska frukter (särskilt avokado, banan och kiwi) på grund av korsallergi med latex.

Miljöfaktorer

Mer än hälften av de patienter som har perioperativa anafylaktiska reaktioner på NMBA hade aldrig tidigare fått NMBA9. Detta tyder på en möjlig korsreaktion med IgE-antikroppar som genererats av tidigare kontakt med till synes orelaterade kemikalier. Detta är en särskilt attraktiv hypotes i fall där patienterna reagerar på relativt små och allestädes närvarande epitoper, t.ex. en substituerad ammoniumgrupp. Dessa strukturer förekommer ofta i många läkemedel, men också i livsmedel, kosmetika, desinfektionsmedel och industriella material. Det verkar därför finnas gott om möjligheter för känsliga individer att komma i kontakt med och bilda IgE-antikroppar mot dessa ovanliga, och tidigare oanade, antigena bestämningsfaktorer. Hypotesen om teorin om miljösensibilisering är dock ännu inte bevisad9.

Florvaag et al. påpekade nyligen att anafylaxi mot NMBA var 6 gånger vanligare i Norge än i Sverige. De föreslog att denna skillnad kunde bero på skillnader i preoperativ sensibilisering i förhållande till konsumtion av fylkodin3. De rapporterade att under 1970- och 1980-talen fanns hostmedicin som innehöll detta läkemedel tillgängligt i Sverige medan IgE-antikroppar mot fylkodin förekom i 5 till 6 % av de serum som samlades in under samma tidsperiod. Inga positiva sera har hittats sedan 2005 efter det att läkemedlet dragits tillbaka från marknaden. De rapporterade också att antalet fall av anafylaxi mot NMBA var högt under 1970-talet i Sverige, medan inget fall rapporterades efter 1990.

De visade senare att exponering för fylkodin hos patienter som upplevt en allergisk reaktion mot ett NMBA var orsaken till en signifikant ökning av specifika IgE mot NMBA hos patienter som upplevt en allergisk reaktion mot ett av dessa läkemedel. Detta ledde till hypotesen att exponering för fylkodin antingen skulle kunna leda till IgE-sensibilisering mot detta läkemedel och andra kvaternära ammoniumjoner eller öka titern av specifika IgE mot kvaternära ammoniumjoner och därmed öka risken för allergisk reaktion mot NMBA. Denna hypotes stöddes vidare av resultaten av en internationell prevalensstudie som visade ett statistiskt signifikant samband mellan konsumtion av fylkodin och förekomsten av IgE-sensibilisering mot detta läkemedel och succinylkolin. Resultaten tyder dock också på att andra, ännu okända, ämnen kan vara inblandade i IgE-sensibilisering mot NMBA. Tillbakadragandet av fylkodin från den norska marknaden resulterade i en minskning av IgE mot kvaternära ammoniumjoner i befolkningen och i en minskning av antalet rapporter om allergiska reaktioner mot NMBA20. Dessa resultat stöder starkt behovet av ytterligare epidemiologiska studier utformade för att undersöka det möjliga sambandet mellan exponering för folkodin och överkänslighetsreaktioner mot NMBA.

DIAGNOSIS AV EN PERIOPERATIV ANAPHYLAKTISK REAKTION

Alla misstänkta överkänslighetsreaktioner under anestesi måste undersökas grundligt med hjälp av kombinerad pre- och postoperativ testning. Det är viktigt att bekräfta reaktionens art, identifiera det ansvariga läkemedlet, upptäcka eventuell korsreaktivitet i fall av anafylaxi mot ett neuromuskulärt blockeringsmedel och ge rekommendationer för framtida anestesiologiska förfaranden. När det är möjligt bör bekräftelsen av det misstänkta allergenet baseras på immunologisk bedömning med hjälp av mer än ett test. Vid diskrepanser mellan olika tester förespråkas en alternativ substans som testats helt negativ.

Den diagnostiska strategin baseras på en detaljerad anamnes, inklusive samtidig morbiditet, tidigare anestesihistoria och eventuella kända allergier, och på en serie undersökningar som utförs både omedelbart och 4-6 till veckor senare.

Omedelbara undersökningar

Omedelbara undersökningar omfattar cirkulatorisk bestämning av serumtryptas och plasmahistamin samt specifika IgE-analyser.

Sannolikheten för att symtomen är kopplade till en omedelbar överkänslighetsreaktion ökar vid förekomst av förhöjda nivåer av markörer som serumtryptas och plasmahistamin. Normala nivåer utesluter dock inte absolut diagnosen. Höga tryptasnivåer tyder starkt på en immunologisk mekanism.

Sökandet efter specifika IgE i serum baseras främst på kvartära ammoniumjoner (som återspeglar IgE mot neuromuskulära blockerare), tiopental, latex, klorhexidin och ibland ß-laktamer, beroende på vilka läkemedel som patienten har fått. Analyser kan alternativt utföras vid tidpunkten för reaktionen eller vid tidpunkten för den fördröjda hudtestutredningen.

I händelse av en i slutändan dödlig reaktion bör blodprover som tas för bestämning av tryptas och specifikt IgE associerat med det misstänkta allergenet företrädesvis tas innan man avbryter återupplivningen snarare än efter döden. Provtagningen bör ske från lårbensområdet.

Sekundära undersökningar

Hudtester

Hudtester som utförs 4-6 veckor efter en reaktion, i kombination med anamnesen, förblir den viktigaste grunden för diagnosen av en IgE-medierad reaktion. Vid behov kan hudtester utföras tidigare, men om resultaten är negativa krävs efterföljande bekräftelse. De bör utföras, när de finns tillgängliga, med alla läkemedel som används vid anestesiförfarandet samt med latex och alla andra läkemedel eller produkter som administreras under anestesin, bortsett från medel som administreras genom inandning. Hudpricktester (SPT) och intradermala tester (IDT) med utspädningar av kommersiellt tillgängliga läkemedelspreparat rekommenderas. Även om hudtesterna är mycket tillförlitliga är de inte ofelbara. Standardiserade förfaranden och utspädningar har definierats för de flesta testade ämnen för att undvika falskt positiva resultat (tabell 2)12. Kontrolltester med saltlösning (negativ kontroll) och kodein (positiv kontroll) måste åtfölja hudtesterna. Hudtesterna tolkas efter 15-20 minuter. Ett pricktest anses vara positivt när diametern på vällingen är minst hälften så stor som diametern på det positiva kontrolltestet och minst 3 mm större än diametern på det negativa kontrolltestet. Intradermala tester anses vara positiva när diametern på vulkans storlek är minst dubbelt så stor som diametern på injektionsvulkans storlek.

Tabell 2: Koncentrationer av anestesimedel som normalt inte reagerar på hudtester.

Hudtesternas uppskattade känslighet för muskelavslappnande medel är ungefär 94 till 97 %. Hudtestets känslighet för andra ämnen varierar. Den är optimal för syntetiska gelatiner, men dålig för barbiturater, opioider och bensodiazepiner. Latexsensibilisering måste undersökas genom pricktest. Både pricktest och intradermaltest har föreslagits i litteraturen för diagnos av sensibilisering mot blå färgämnen. Falsknegativa pricktester har dock ibland rapporterats.

Andra tester

Flödescytometri

Flödesassisterad allergidiagnostik bygger på kvantifiering av förskjutningar i uttrycket av basofila aktiveringsmarkörer efter utmaning med ett specifikt allergen med hjälp av specifika antikroppar som är konjugerade med ett fluorokrom eller ett färgämne. Denna teknik har kliniskt validerats för flera klassiska IgE-medierade allergier, inklusive inhalationsallergier inomhus och utomhus, primära och sekundära födoämnesallergier, naturgummilatexallergi, hymenoptera-giftallergi och vissa läkemedelsallergier. Även om den inte gör det möjligt att skilja mellan IgE-beroende och IgE-oberoende basofilaktivering, förväntas den kunna utgöra ett unikt verktyg för att diagnostisera IgE-oberoende överkänslighetsreaktioner samt för att diagnostisera IgE-medierad anafylaxi när en specifik IgE-analys inte är tillgänglig.

Och även om flera metodologiska frågor återstår att lösa, kommer testet för basofilaktivering med hjälp av flödescytometri, när det väl är helt validerat, troligen att utgöra ett intressant diagnostiskt verktyg för NMBA-anafylaxi och för korssensibiliseringsstudier.

Challenge-tester

Indikationerna för dessa tester är begränsade. De är begränsade till lokalanestetika, ß-laktamer och latex. De bör endast utföras vid negativa hudtester. Lokalbedövningsmedel kan testas genom subkutan injektion av 0,5 till 2 ml outspädd anestesilösning (utan adrenalin). Testet anses vara negativt om ingen biverkning inträffar inom 30 minuter efter injektionen. Orala provokationstester är användbara för att diagnostisera beta-laktamöverkänslighet.

Preoperativ screening

För närvarande finns inga data som bekräftar hudtesternas prediktiva värde för anafylaktiska reaktioner, varför systematisk screening av den allmänna befolkningen inte rekommenderas, utom för patienter i erkända riskgrupper. Riskgrupper har identifierats enligt följande: (i) Patienter som har haft en oförklarlig reaktion på ett oidentifierat allergen under tidigare anestesi, (ii) Individer som är kända för att vara allergiska mot läkemedelsklasser som kommer att användas under anestesiperioden och patienter med risk för latexallergi.

Råd till patienter

Då syftet med undersökningarna är att identifiera det ansvariga läkemedlet eller ämnet och mekanismen bakom reaktionen, för att göra efterföljande anestesi så säker som möjligt, är ett nära samarbete mellan allergolog och anestesiolog mycket önskvärt. Med tanke på den ständiga utvecklingen av anestesiologisk praxis och den relativa komplexiteten i allergiutredningar bör man främja inrättandet av specialiserade center för allergi-anestesiologi. I slutet av den allergiska undersökningen bör patienten varnas för alla substanser som har testats positiva, och ett varningskort eller armband bör utfärdas. Ett detaljerat brev med information om reaktionen, om de läkemedel som givits, om resultaten av uppföljningsundersökningar och råd om framtida anestesimedel bör utfärdas till patienten, den remitterande anestesiläkaren och patientens allmänläkare.

KONKLUSION

Allergi mot anestesimedel förblir en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet under anestesi. NMBA är de mest frekvent inkriminerade läkemedlen, även om andra läkemedel som används under den perioperativa perioden kan vara inblandade. Varje misstänkt överkänslighetsreaktion måste undersökas ingående med hjälp av kombinerade peri- och postoperativa tester i enlighet med väletablerade riktlinjer.

1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, oktober 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.
2. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM. Överkänslighetsreaktioner vid anestesi/allergiska reaktioner på anestetika. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:361-8.
3. Florvaag E, Johansson SG. Historien om folkodin. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29:419-27.
4. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M, Iohom G, Gueant-Rodriguez RM, et al. Perioperativ anafylaxi. Med Clin North Am 2010; 94:761-89, xi.
5. Mertes PM, Alla F, Trechot P, Auroy Y, Jougla E. Anafylaxi under anestesi i Frankrike: en 8-årig nationell undersökning. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:366-73.
6. Mitsuhata H, Matsumoto S, Hasegawa J. Epidemiologi och kliniska egenskaper hos anafylaktiska och anafylaktoida reaktioner under den perioperativa perioden i Japan. Masui 1992; 41:1664-9.
7. Light KP, Lovell AT, Butt H, Fauvel NJ, Holdcroft A. Biverkningar av neuromuskulära blockerare baserade på rapportering av gula kort i Storbritannien: finns det skillnader mellan män och kvinnor? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:151-60.
8. Baldo BA, Fisher MM. Substituerade ammoniumjoner som allergena bestämningsfaktorer vid läkemedelsallergi. Nature 1983; 306:262-4.
9. Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. Om ursprunget och specificiteten hos antikroppar mot neuromuskulärt blockerande (muskelavslappnande) läkemedel: ett immunokemiskt perspektiv. Clin Exp Allergy 2009; 39:325-44.
10. Jooste EH, Sharma A, Zhang Y, Emala CW. Rapacuronium ökar acetylkolininducerad bronkokonstriktion via positiva allosteriska interaktioner vid M3-muskarinreceptorn. Anesthesiology 2005; 103:1195-203.
11. Mertes PM, Aimone-Gastin I, Gueant-Rodriguez RM, Mouton-Faivre C, Audibert G, O’Brien J, et al. Överkänslighetsreaktioner på neuromuskulära blockerare. Curr Pharm Des 2008; 14:2809-25.
12. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, Aberer W, Terreehorst I, Brockow K, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:442-53.
13. Zheng F, Barthel G, Collange O, Montemont C, Thornton SN, Longrois D, et al. Metylenblått och adrenalin: En synergetisk förening för behandling av anafylaktisk chock*. Crit Care Med 2013; 41:193-9.
14. McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, Platt PR. Sugammadex vid behandling av rocuroniuminducerad anafylaxi. Br J Anaesth 2011; 106:199-201.
15. Funnell AE, Griffiths J, Hodzovic I. Ytterligare ett fall av rocuroniuminducerad anafylaxi behandlad med sugammadex. Br J Anaesth 2011; 107:275-6.
16. Baldo BA, McDonnell NJ, Pham NH. Läkemedelsspecifika cyklodextriner med tonvikt på sugammadex, den neuromuskulära blockeraren rocuronium och perioperativ anafylaxi: konsekvenser för läkemedelsallergi. Clin Exp Allergy 2011; 41:1663-78.
17. Leysen J, Bridts CH, De Clerck LS, Ebo DG. Rocuroniuminducerad anafylaxi mildras troligen inte av sugammadex: bevis från ett in vitro-experiment. Anaesthesia 2011; 66:526-7.
18. Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. Sugammadex roll i utvecklingen och modifieringen av ett allergiskt svar på rocuronium: bevis från en kutan modell*. Anaesthesia 2012; 67:266-73.
19. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Allergi mot lågdos sugammadex. Anaesthesia 2011; 66:217-9.
20. Florvaag E, Johansson SG, Irgens A, de Pater GH. IgE-sensibilisering mot det hostdämpande läkemedlet folkodin och effekterna av dess tillbakadragande från den norska marknaden. Allergy 2011; 66:955-60.