Allmän beskrivning av ingrepp, utrustning, teknik

Koronar hjärtsjukdom (CAD) är den vanligaste dödsorsaken hos både män och kvinnor. Stabil CAD används i allmänhet för att definiera patienter med koronar aterosklerotisk sjukdom som antingen är asymtomatiska eller har icke accelererande symtom. Det representerar en stor population av patienter med CAD och har enorm epidemiologisk och hälsoekonomisk betydelse.

Perkutan kranskärlsintervention (PCI) är en teknik för revaskularisering vid höggradig kranskärlsstenos. Förfarandet utförs i ett hjärtkateteriseringslaboratorium med fluoroskopistyrning och minimalt invasiva tekniker, med användning av katetrar och kablar för att visualisera och korsa kranskärlsstenos och revaskularisering av stenosen genom ballongangioplastik och/eller placering av kranskärlsstents (av naken metall eller läkemedelsutlösande stents).

Definitionen av PCI:s roll i hanteringen av patienter med stabil CAD har varit föremål för fortsatta kontroverser. I takt med att hälso- och sjukvårdskostnaderna i vårt samhälle ökar har beslutet att genomföra dyra terapier som PCI granskats noga.

Detta är mot bakgrund av det faktum att även om PCI tydligt har visat sig förbättra överlevnaden och minska risken för icke-dödlig hjärtinfarkt hos patienter med akuta kranskärlssyndrom, har liknande resultat inte kunnat upprepas hos patienter med stabil CAD. Första linjens behandling av stabil CAD omfattar livsstilsförändringar, kostförändringar, motion, rökstopp och aggressiv medicinsk behandling för kontroll av lipider, hypertoni och diabetes.

Flera stora randomiserade kontrollerade studier har utförts för att förstå det optimala tillvägagångssättet för behandling av stabil CAD. En av de mest centrala studierna på detta område var COURAGE-studien (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), som visade att optimal medicinsk behandling (OMT) var jämförbar med en kombination av OMT+PCI vid den initiala behandlingen av dessa patienter.

De flesta av dessa studier, inklusive COURAGE, omfattade dock en mycket utvald kohort av patienter och därför är det en utmaning att applicera och generalisera dessa resultat till enskilda patienter i den dagliga kliniska praktiken. Som vi diskuterar vidare kan en undergrupp av patienter med stabil CAD gynnas av revaskularisering av hemodynamiskt signifikanta kranskärlslesioner och uppleva förbättring av symtom och livskvalitet.

Indikationer och patienturval

1. Ihållande livsstilshandikappande anginösa symtom trots maximal medicinsk behandling

2. Betydande ischemi vid kardiell stresstestning, t.ex. signifikanta ST-segmentförändringar, hypotensivt svar under tidiga stadier av Bruce-protokollet eller förekomst av mer än 10 % reversibelt ischemiskt myokardium vid nukleär stressperfusionsavbildning.

3. Refraktära anginösa symtom trots medicinsk behandling och positiv fraktionell flödesreserv (FFR)-testning (< eller = 0,80) vid hjärtkateterisering

CURAGE-studien har varit en av de största studierna hittills där OMT jämfördes med en kombination av OMT+PCI hos 2 287 patienter med stabil CAD. Även om den visade att PCI inte ledde till någon minskning av risken för dödsfall eller hjärtinfarkt när den lades till optimal medicinsk behandling (19 % i PCI-gruppen och 18,5 % i OMT-gruppen vid 4,6 års uppföljning), noterades en statistiskt signifikant förbättring av anginösa symtom hos patienter som genomgick PCI, vars frekvens dock utjämnades inom 5 år.

En annan randomiserad studie som kastade ljus över PCI:s roll vid stabil CAD var FAME 2-studien. I den studerades 1 220 patienter, varav 888 patienter med >50 % kranskärlsstenos randomiserades till medicinsk behandling jämfört med PCI med läkemedelsavgivande stents om de hade en FFR på <0,80.

Den primära slutpunkten var en sammansättning av dödsfall, hjärtinfarkt eller akut revaskularisering. Rekryteringen avbröts i förtid efter rekrytering av 1220 patienter (888 som genomgick randomisering och 332 som skrevs in i registret) på grund av en signifikant skillnad mellan grupperna i andelen patienter som hade en primär slutpunktshändelse: 4,3 % i PCI-gruppen och 12,7 % i gruppen med medicinsk behandling (riskförhållande med PCI, 0,32; 95 % konfidensintervall , 0,19 till 0,53; P <.001).

Studien drog slutsatsen att hos patienter med stabil kranskärlssjukdom och funktionellt signifikanta stenoser minskade behovet av brådskande revaskularisering med hjälp av FFR-styrd PCI plus bästa tillgängliga medicinska behandling, jämfört med enbart bästa tillgängliga medicinska behandling.

Kontraindikationer

Kontraindikationer för PCI vid stabil KAD:

• Patienter som för närvarande inte står på maximal medicinsk behandling för KAD (mindre än två antianginösa läkemedel), såvida de inte är intoleranta

• Risken med PCI överstiger nyttan:

  Förekomst av kronisk njursjukdom och risk för njursvikt/kontrastnefropati efter intravenös kontrastadministration

  Historia av blödningsdiatesi, särskilt historia av nyligen inträffad större blödning eller intrakraniell blödning

  Koronararterier som är tekniskt olämpliga eller farliga för PCI

• Patienter med icke-signifikant CAD hos vilka PCI skulle inte anses lämpligt eller indicerat

• Låg risk för ischemi vid icke-invasiv stresstestning

• Vänster huvudsjukdom eller allvarlig multikärlssjukdom (med SYNTAX-poäng på mer än 22)

• Svår icke-kardiovaskulär komorbiditet som begränsar överlevnaden

• Oförmåga att fortsätta dubbel trombocythämmande behandling under rekommenderad tid efter PCI

• Omöjlig Att ge informerat samtycke

Detaljer om hur ingreppet utförs

Perkutan koronarintervention innebär revaskularisering av hemodynamiskt signifikant stenos i kranskärlen. På 1970-talet under ledning av Andreas Gruntzig, en pionjär på området, började PCI som ett förfarande som innebar dilatation av höggradig stenos i kranskärlen med en ballongkateter. Under de senaste tre decennierna har det gjorts enorma framsteg inom tekniken och läkemedelsbehandlingen på detta område. I den nuvarande eran används ofta koronarstenter för revaskularisering av höggradig stenos i kranskärlen.

Förfarandet består av ett inledande koronarangiogram för att utvärdera kranskärlens anatomi och uppskatta stenosens allvarlighetsgrad. Vaskulär åtkomst för koronarangiografi är vanligtvis antingen via femoral- eller radialartären, även om brachialartären också kan användas i utvalda fall.

Efter koronarangiografin, om ett beslut fattas om att fortsätta med PCI, antikoaguleras patienterna med antingen intravenöst heparin eller bivalirudininfusion för att minska risken för periprocedural trombos. I allmänhet rekommenderar riktlinjerna att man går vidare med PCI om den visuella uppskattningen av stenosen är klart större än 70 %. Om stenosen verkar vara mellan 50 och 70 % rekommenderas dock att man utför testning av fraktionell flödesreserv (FFR) för att påvisa stenosens hemodynamiska betydelse innan man går vidare med revaskularisering.

Koronarartären kanyleras med hjälp av en guidande kateter, och stenosen korsas med en koronartråd med en diameter på 0,014 tum. Beroende på graden av förkalkning som finns i artären på stenosens plats förbereds lesionen initialt för stentning med hjälp av en fördilaterande ballongkateter som används för att försiktigt utvidga stenosen.

Om kärlet förefaller vara kraftigt förkalkat, vilket leder till svår expansion av ballongkatetern, kan roterande aterektomi övervägas för att underlätta en adekvat ballongexpansion. Därefter placeras en koronar stent över stenosen och expanderas med hjälp av ballongkatetern på vilken stenten är förmonterad.

De två vanligaste typerna av stents är stents av naket metall och läkemedelsutlösande stents. Läkemedelsavgivande stents har en polymerbeläggning som är fodrad med ett läkemedel som tenderar att minska risken för efterföljande neointimal proliferation, vilket minskar risken för restenos. Efter att stenten satts in kan det i vissa fall krävas att en annan ballongkateter används för att postdilatera stenten för att uppnå adekvat applicering av stenten på kärlväggen. De vanligast använda första generationens läkemedelsavgivande stents var Cypher (sirolimusbelagd) och Taxus (paklitaxelbelagd).

Den andra generationens läkemedelsavgivande stents är dock belagda med antingen zotaralimus (Endeavor, Resolute) eller everolimus (Xience, Promus). Dessa stents är tillverkade av tunnare strutsar och är mer leveransdugliga och har förbättrad synlighet vid fluoroskopi. Nyare koronarstentar studeras i randomiserade studier, varav vissa kommer att ha en bioabsorberbar polymerbeläggning eller kan i framtiden vara helt reabsorberade.

Några ytterligare verktyg som används som ett komplement i beslutsfattandet under PCI är FFR, intravaskulärt ultraljud (IVUS) och optisk koherenstomografi (OCT). FFR utförs med hjälp av en specialdesignad 0,014-tums tråd som har en tryckomvandlare före spetsen.

Tråden placeras över stenosens plats i ett kranskärl och hjälper till att bedöma tryckförändringen över stenosen. Maximal koronar vasodilatation utförs med hjälp av intravenös adenosininfusion för att noggrant bedöma den hemodynamiska betydelsen av stenosen, och en FFR på mindre än eller lika med 0,80 accepteras i allmänhet som signifikant onormal.

Intravaskulärt ultraljud är också ett viktigt verktyg för att avbilda kranskärlen för att förstå egenskaperna hos kranskärlsplacken, uppskatta allvarlighetsgraden av kranskärlsstenosen, uppskatta den minimala luminalarean (särskilt viktigt för vänster huvudkranskärlsstenos), utvärdera kranskärlsdissektion, stentutvidgning och stentapposition.

Nyligen har OCT introducerats som en modalitet för avbildning av kranskärl genom att placera en specialdesignad kateter i kranskärlet, som avanceras över en 0,014 koronartråd. OCT ger hög upplösning och utmärkt avbildning av kranskärlen och hjälper särskilt till att avbilda stentutvidgning, apposition, eventuella stentfrakturer, förekomst av kranskärlsdissektion och kranskärlsplacks egenskaper.

Det är standardvård att använda dubbel trombocythämmande behandling (DAPT) för alla patienter som genomgår PCI, inklusive användning av aspirin och ett annat trombocythämmande medel, vilket kan inkludera klopidogrel, prasugrel eller ticagrelor (även om prasugrel och ticagrelor inte är godkända för användning hos stabila patienter). DAPT har visat sig minska risken för stenttrombos efter PCI.

När ingreppet är slutfört avlägsnas skidan för arteriell åtkomst efter att antikoagulationen avklingat och manuellt tryck hålls för att uppnå adekvat hemostas, även om vissa institutioner föredrar att använda kärlstängningsanordningar för att uppnå hemostas om femoralartärens anatomi är gynnsam. De flesta patienter rekommenderas att upprätthålla sängvila i 2 till 6 timmar för att minska risken för vaskulära komplikationer efter ingreppet.

Tolkning av resultat

Revaskularisering med PCI är en strategi som kompletterar medicinsk behandling hos utvalda patienter med stabil CAD. Insatser behövs för att förbättra följsamheten till medicinsk behandling, i enlighet med standarderna i COURAGE-studien.

I patienter med refraktära symtom eller signifikant ischemi vid kardiell stresstestning kan PCI bidra till en förbättring av de anginösa symtomen. FFR-bedömning bör i allt större utsträckning användas som stöd vid beslutsfattande om koronar revaskularisering vid stabil CAD.

Då angina pectoris och behovet av brådskande revaskularisering minskar, kan FFR-styrd PCI leda till en bättre livskvalitet. Den totala kostnadseffektiviteten för den FFR-styrda PCI-metoden jämfört med medicinsk behandling rapporterades vara 53 000 dollar per kvalitetsjusterat levnadsår, vilket är jämförbart med vissa andra allmänt accepterade terapier. Uppgifter från några av de stora observationsstudier som nyligen utförts med läkemedelsavlägsnande stents tyder på en möjlig överlevnadsfördel för patienter med stabil kronisk sjukdom efter PCI, men detta resultat har ännu inte rapporterats i någon randomiserad kontrollerad studie.

Resultat (gäller endast terapeutiska ingrepp)

PCI är ett viktigt verktyg för symtomförbättring hos patienter med stabil KAD som har refraktär angina pectoris trots maximal medicinsk behandling med betydande ischemi som kan påvisas vid kardiell stresstestning eller hemodynamiskt signifikant kranskärlsstenos vid FFR-bedömning. Ingen av de randomiserade studierna hittills har dock visat någon överlevnadsfördel eller minskning av MI hos patienter med stabil CAD som genomgår PCI.

I COURAGE-studien randomiserades 2 287 patienter med stabil CAD (ett enda kärl eller mer, >70 % kranskärlsstenos och ischemi på EKG eller kardialt stresstest, eller >80 % stenos och ihållande symtom) till OMT jämfört med en kombination av OMT+PCI. Studien visade att PCI inte gav någon överlevnadsfördel eller minskning av MI hos dessa patienter.

Däremot noterades en statistiskt signifikant förbättring av anginösa symtom hos patienter som genomgick PCI, även om frekvenserna utjämnades inom 5 år. En nukleär delstudie av COURAGE rapporterades också senare och visade att 314 patienter som genomgick seriell nukleär perfusionsavbildning hade en signifikant minskning av mängden ischemi (>5% minskning av ischemiskt myokard ) efter PCI, P <.0001. Dessutom hade dessa patienter lägre frekvens av dödsfall eller MI, men denna studie hade inte tillräcklig kraft för att upptäcka detta resultat.

Det fanns också vissa invändningar i COURAGE. I den här studien randomiserades patienterna baserat på angiografiska fynd och patienter med koronar anatomi med hög risk exkluderades från studien, t.ex. kranskärlssjukdom i vänster huvudkärl, EF <30 %, samtidig klaffsjukdom som sannolikt skulle kräva kirurgi, signifikant systemisk hypertoni (blodtryck> 200/100 mm Hg som inte reagerar på medicinsk behandling) och patienter med restenos av en lesion som tidigare behandlats med en stent.

Det var dessutom 32 % av patienterna i den medicinska behandlingsarmen i COURAGE som gick över till revaskulariseringsarmen under uppföljningsperioden på 4,6 år på grund av försämrade symtom eller utveckling av akut koronart syndrom. Läkemedelseluterande stents användes också endast hos en liten minoritet av patienterna i denna studie (2,9 %).

En annan stor studie som jämförde OMT med revaskularisering (PCI eller CABG) på senare tid har varit BARI 2D-studien. Totalt 2 368 patienter med diabetes randomiserades till initial PCI eller CABG jämfört med OMT. Efter fem års uppföljning fanns det ingen skillnad i det primära slutresultatet dödlighet eller det sekundära slutresultatet dödsfall, hjärtinfarkt eller stroke.

Den här studien visade alltså att OMT är lika effektivt som initial revaskularisering hos patienter med diabetes. I den medicinska terapigruppen gick dock 42 % av patienterna över till revaskulariseringsarmen.

Fraktionell flödesreserv har blivit ett viktigt verktyg i beslutsfattandet om PCI hos patienter med CAD. Detta baseras på FAME-studien (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) som publicerades 2009 och som slumpmässigt tilldelade 1 005 patienter med multikärlssjukdom i kranskärlen att genomgå PCI med implantation av läkemedelsavgivande stents styrd enbart av angiografi eller styrd av FFR-mätningar i tillägg till angiografi.

Patienter som tilldelades angiografiskt styrd PCI genomgick stentning av alla indikerade lesioner, medan de som tilldelades FFR-styrd PCI genomgick stentning av indikerade lesioner endast om FFR var 0,80 eller mindre. Den primära endpointen var andelen dödsfall, icke-fatal hjärtinfarkt eller upprepad revaskularisering efter ett år. Händelsefrekvensen efter ett år var 18,3 % (91 patienter) i angiografigruppen och 13,2 % (67 patienter) i FFR-gruppen (P = 0,02).

Därefter genomfördes FAME 2-studien för att specifikt studera patienter med stabil CAD. Hos patienter för vilka PCI övervägdes bedömdes alla stenoser genom mätning av FFR.

Patienter där minst en stenos var funktionellt signifikant (FFR < eller = 0,80) tilldelades slumpmässigt FFR-styrd PCI plus bästa tillgängliga medicinska behandling (PCI-gruppen) eller enbart bästa tillgängliga medicinska behandling (gruppen för medicinsk behandling). Rekryteringen avbröts i förtid efter rekrytering av 1 220 patienter (888 som genomgick randomisering och 332 som skrevs in i registret) på grund av en signifikant skillnad mellan grupperna när det gäller andelen patienter som fick en primär slutpunktshändelse: 4,3 % i PCI-gruppen och 12,7 % i gruppen med medicinsk behandling (riskförhållande med PCI, 0,32; 95 % konfidensintervall , 0,19 till 0,53; P <.001).

Denna skillnad berodde på att det förekom färre brådskande revaskulariseringar i PCI-gruppen än i gruppen med medicinsk behandling (1.6 % vs. 11,1 %; hazardkvot, 0,13; 95 % KI, 0,06 till 0,30; P <.001); i synnerhet utlöstes färre brådskande revaskulariseringar i PCI-gruppen av en hjärtinfarkt eller tecken på ischemi på elektrokardiografi (hazardkvot, 0,13; 95 % KI, 0,04 till 0,43; P <.001). Studien drog således slutsatsen att hos patienter med stabil kranskärlssjukdom och funktionellt signifikanta stenoser, minskade FFR-styrd PCI plus bästa tillgängliga medicinska behandling, jämfört med enbart bästa tillgängliga medicinska behandling, behovet av akut revaskularisering.

Sammanfattningsvis förblir optimal medicinsk behandling hörnstenen för behandling av patienter med stabil CAD. PCI har en viktig roll i behandlingen av patienter med angina som är refraktär mot medicinsk behandling.

Med pågående framsteg inom PCI-teknik och trombocythämmande behandling behövs bättre verktyg för att bedöma patienter med stabil CAD som kommer att gynnas av PCI. Ytterligare randomiserade kontrollerade studier, särskilt ISCHEMIA-studien (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), som kommer att studera 8 000 patienter med minst måttlig ischemi på stresstagning och randomisera patienterna till revaskularisering plus optimal medicinsk behandling (OMT) eller enbart OMT, kommer förhoppningsvis att besvara några av dessa viktiga frågor.

Alternativa och/eller ytterligare ingrepp att överväga

Ett alternativ till PCI, som kan övervägas för en utvald grupp patienter med stabil CAD, är koronar bypassoperation (CABG). CABG är i allmänhet reserverat för patienter med avancerad kranskärlssjukdom (komplex två- eller trekärls-CAD, inklusive kroniska totalocklusioner, bifurkationssjukdom etc.). Flera viktiga publikationer av randomiserade kontrollerade studier har nyligen rapporterats där CABG har jämförts med PCI, även om de flesta av dessa studier har inkluderat både patienter med stabil CAD och akuta kranskärlssyndrom.

En av de nyligen genomförda studierna där PCI har jämförts med CABG var SYNTAX-studien (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery trial), som randomiserade 1 800 patienter med trekärls-CAD eller vänstervridet huvudkärlssjukdom till PCI med Taxus Express DES eller CABG. Nyligen rapporterad 3-årsuppföljning från SYNTAX visar att de allvarliga negativa kardiella och cerebrovaskulära händelserna var förhöjda i PCI-gruppen , upprepad revaskularisering (10,7 vs. 19,7 %, P <0,001) och MI (3,6 vs. 7,1 %, P = 0,002). I SYNTAX-studien drogs således slutsatsen att CABG var överlägsen PCI, särskilt hos patienter med komplex CAD med två eller tre kärl (SYNTAX-poäng >22).

En annan stor studie som jämförde PCI med CABG i den diabetiska populationen har varit FREEDOM-studien. Den omfattade 1 900 patienter som skrevs in mellan 2005 och 2010 och som hade diabetes och multivessel CAD. Studien visade att det primära resultatet, en sammansättning av dödsfall, icke-dödlig hjärtinfarkt eller icke-dödlig stroke, inträffade oftare i PCI-gruppen (P = 0,005), med 5-årsfrekvenser på 26,6 % i PCI-gruppen och 18,7 % i CABG-gruppen. Således befanns CABG vara överlägset PCI när det gällde att minska dödligheten och hjärtinfarkten, även om CABG hade en betydligt högre förekomst av stroke (5,4 % jämfört med 2,4 %).

Komplikationer och deras hantering

Komplikationer av PCI:

1. Vaskulära komplikationer

2. Död

3. MI

4. Stroke

5. Koronar dissektion

6. Koronar perforation

7. Kontrastnefropati

8. Kontrastallergi

De vanligaste komplikationerna i samband med PCI är komplikationer relaterade till kärltillträdet, vilket innefattar blödning, hematombildning, retroperitoneal blödning, pseudoaneurysm eller arteriovenös fistel. Vaskulära komplikationer vid ingångsställe för femoralartären kan förekomma i upp till 6 % av fallen.

Radial access har rapporterats vara förknippad med lägre andel vaskulära komplikationer. I en metaanalys som publicerades 2009 minskade radiell åtkomst signifikant frekvensen av större blödningar (0,5 vs. 2,3). I den nyligen rapporterade randomiserade RIVAL-studien fanns det dock ingen signifikant skillnad i andelen sammansatta dödsfall, hjärtinfarkt, stroke eller icke koronar bypassgraft-relaterad större blödning (3,7 % vs. 4,0 %) med radiell jämfört med femoral access, även om det förekom färre vaskulära komplikationer.

Flera kranskärlsrelaterade komplikationer kan förknippas med PCI; deras frekvens har dock minskat under stenternas era, särskilt kranskärlsdissektioner och perforationer, som tidigare var vanligare med enbart ballongangioplastik. Komplikationer som är specifika för stents är risken för stenttrombos som leder till akut hjärtinfarkt, infektion och stentembolisering. Även om de flesta patienter med kranskärlsperforation kan hanteras med täckta stents kan det ibland krävas akut kirurgi.

Stroke är en sällsynt komplikation till PCI och inträffar i mindre än 0,5 % av fallen. Hos patienter med svår aterosklerotisk sjukdom eller som kräver manipulation i aortabågen och dess grenar kan dock risken för stroke öka.

Andra komplikationer till PCI kan inkludera risk för kontrastallergi/anafylaxi, kontrastinducerad nefropati som leder till njursvikt eller kräver hemodialys och risk för strålningsinducerad skada.

Vad är bevisen?

”A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 2503-15. (I denna artikel presenteras de viktigaste resultaten av BARI 2D-studien.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. ”Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy”. Circulation. vol. 117. 2008. 1283-91. (I denna artikel presenteras den nukleära delstudien från COURAGE-studien.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. ”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. 213-24. (I denna artikel presenteras de viktigaste resultaten av FAME-studien.)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. ”Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease”. N Engl J Med. vol. 367. 2012. 991-1001. (I denna artikel presenteras de viktigaste resultaten från FAME 2-studien.)