Det finns få säkerheter inom hälso- och sjukvården, men en av dem är att sjukhusen generellt sett kommer att möta en allt äldre befolkning. Och med åldern kommer fler kroniskt och svårt sjuka patienter.
Enligt statistik från den federala regeringen förväntas antalet personer i USA som kommer att vara äldre än 85 år 2030 fördubblas till 8,5 miljoner. För att komplicera situationen för sjukhusen kommer de flesta av dessa äldre, svårt sjuka patienter att befinna sig på sjukhus, eftersom nästan alla Medicare-förmånstagare tillbringar åtminstone en viss tid på sjukhus under sitt sista levnadsår. I själva verket spenderas ungefär 27 procent av Medicare-pengarna på patienter under deras sista levnadsår, och ungefär 25-32 procent av patienterna dör på sjukhus.
Detta är ett stort ansvar för dagens sjukhus och hälso- och sjukvårdssystem och kommer att bli en ännu större fråga i framtiden. Diane Meier, MD, chef för Center to Advance Palliative Care, den nationella auktoriteten när det gäller program för palliativ vård på amerikanska sjukhus, säger att sjukhuscheferna måste inse att endast 5 procent av deras patienter driver 50 procent av alla utgifter. Många inom denna mycket koncentrerade grupp av människor behöver någon form av vårdhantering, och inom denna grupp skulle den palliativa vården kunna spela en stor roll.
”När vi rör oss bort från avgift för service och mot kapitation, globala budget- och befolkningshanteringsstrategier, kräver affärsmodellen hantering av de 5 procenten”, säger Dr. Meier. ”Om du inte kan hantera de 5 procenten kommer du att gå under ekonomiskt. De står för en så stor del av utgifterna och är så stora användare av hälso- och sjukvårdssystemet.”

Palliativ vård – vad det är och vad det inte är

Palliativ vård är fortfarande en relativt ny rörelse, med tanke på hälso- och sjukvårdens långa historia. Jim Risser, MD, medicinsk direktör och chef för den palliativa vården vid Regions Hospital i St. Paul, Minn. säger att specialiteten verkligen har tagit fart under de senaste fem till tio åren, och att den egentliga definitionen av palliativ vård kretsar kring patientens bekvämligheter och önskemål.
Mer specifikt säger han att palliativ vård är en tjänst som utförs av ett multidisciplinärt team för att hjälpa patienter som har avancerade, men inte nödvändigtvis omedelbart obotliga, sjukdomar som cancer, hjärtsvikt och Alzheimers sjukdom. Ett sjukhus med ett program för palliativ vård ger dessa typer av patienter olika patient- och familjecentrerade alternativ för att hjälpa dem att klara av den allvarliga sjukdomen, och vanligtvis läggs stor vikt vid smärtlindring, avancerad vårdplanering och patientens livskvalitet. Det palliativa vårdteamet består av sina kärnmedlemmar – läkare, sjuksköterskor, socialarbetare och själavårdare – och omfattar andra discipliner som farmaci, nutrition, etik, hospice och kompletterande vård när det anses nödvändigt.

Dr. Risser har arbetat på Regions Hospital, som är en del av HealthPartners, i flera år och i oktober 2011 blev Regions ett av de första sjukhusen som fick sitt palliativa vårdprogram certifierat av The Joint Commission. Han har sett sjukhusets program växa under de senaste åtta åren, och han säger att det är viktigt att inte blanda ihop palliativ vård med hospicevård.
”Vi fortsätter att utmana dessa föreställningar om att våra patienter har att göra med frågor som rör livets slut inom den närmaste framtiden”, säger dr Risser. ”Den situationen är mer förenlig med vård på hospice. Jag tror att vi många gånger hamnar i samma grupp som hospice-rörelsen – och vi delar många av filosofierna, till exempel att tillbringa mycket tid med patienten och göra dem mer bekväma – men den palliativa vården ligger längre uppströms än hospice. Med palliativ vård, om du vill genomföra mer aggressiva medicinska förfaranden, låt oss sätta oss ner och beskriva fördelarna och bördorna.”
Det är dessutom en missuppfattning att palliativvårdsteam är ”agendadrivna” eller att de försöker begränsa vården till människor. ”Av personlig erfarenhet är det helt enkelt inte vad vi gör”, säger dr Risser.
En typisk dag för Regions Hospital palliativa teamet omfattar morgonronder på patienträkningen. Teamet går igenom sina patienter och diskuterar varje patients behov – medicinska, sociala och andliga. Därefter besöker teamet patienterna i grupp (om tiden tillåter det, annars individuellt) för att få en uppfattning om vilken vård som bör samordnas och vad patienten och familjen vill ha.
Joe Contreras, MD, ordförande för Pain & Palliative Medicine Institute vid Hackensack (N.J.) University Medical Center, håller med Dr. Risser. Dr Contreras hjälpte HackensackUMC att bli det första Joint Commission-certifierade palliativa vårdprogrammet i New Jersey i januari, och han säger att palliativ vård på sjukhus inte är synonymt med hospice och inte heller en vårdbegränsande panel. Vidare handlar palliativ vård inte bara om att dissekera situationen för en sjukdom eller ett sjukdomstillstånd. Det handlar om att tillhandahålla kvalitetsvård och symtomhantering tillsammans med alla andra behandlingsåtgärder, oavsett om de är aggressiva eller komfortbaserade.
”Det är viktigt att förstå att palliativ vård skiljer sig mycket från andra subspecialiteter inom medicin. Den är personbaserad och inte sjukdoms- eller organsystembaserad”, säger dr Contreras. ”Det är ett nytt paradigm för sjukhusen eftersom vi har ett förhållningssätt som bygger på kropp och själ. Vi blir inte ombedda att ta bort ett organ eller konsultera för att njuren inte fungerar bra. Vi kallas in för att vi försöker förbättra en sjuk människas livskvalitet och ta itu med hennes lidande.”

Saknaden för palliativ vård

Dr Meier har lett Center to Advance Palliative Care sedan slutet av 1990-talet, då det startade som ett program inom Robert Wood Johnson Foundation. Meier, som också grundade (och fram till 2011) var chef för Hertzberg Palliative Care Institute vid Mount Sinai-sjukhuset i New York, säger att den palliativa vården har fått fäste på sjukhusen av ett par anledningar.
För det första hade många patienter som drabbats av svåra och kroniska sjukdomar sökt alternativa sätt att behandla sin smärta och bättre hantera symtom och dagliga vårdbehov i hemmet, men sjukhusen och hälsovårdssystemen har inte alltid erbjudit ett alternativ. I stället kan sjukhusen ha fokuserat sina ansträngningar på vad de kan göra omedelbart i akutvårdsmiljön.
Som tidigare nämnts ökar Medicare- och sjukvårdskostnaderna avsevärt för dem som är äldre och för dem som lider av svåra och kroniska sjukdomar i akutvårdsmiljön, och det är en annan viktig orsak till att den palliativa vården har ökat. Dr Meier tror att den palliativa vården har fått fäste på sjukhusen och hälsovårdssystemen eftersom det finns ”så mycket överskottsutgifter på akutvårdssidan”.
Det är faktiskt så att Dr Meier och tjänstemän från CAPC säger att patientcentrerad palliativ vård – genom att förbättra vårdkvaliteten och personstyrd vård – faktiskt kan spara pengar åt sjukhusen och hälsovårdssystemet i det långa loppet på grund av kortare vistelsetider eller lägre kostnader per dag. På ett visst sjukhus med 20 000-30 000 inskrivningar per år slutar till exempel ungefär 2 procent med döden. Dr Meier säger att om ungefär fyra eller fem gånger så många är komplexa fall som är sårbara för återinläggning, kan ungefär 8 till 10 procent av patienterna ha behov av palliativ vård och kan behandlas effektivare i en mer lämplig miljö.
Dr. Meier tillägger att när CMS program för värdebaserat inköp fortsätter att betona kvalitetsmått och åtgärder för patienttillfredsställelse blir palliativ vård en naturlig avknoppning.
Dr Contreras från HackensackUMC säger dock att sjukhus som investerar i program för palliativ vård i dag måste ha specialitetens mål i åtanke: att sätta patienternas önskemål och behov i första hand och att vägleda dem genom en bekväm vårdsamordning. Resultatet kan leda till förbättrade kliniska resultat, minskade bördor för personalen, ökad personalbindning, ökad sinnesro för patienterna och deras familjer och slutligen förbättrat resursutnyttjande.
”När man börjar med palliativ vård argumenterar man för att man förbättrar patienttillfredsställelsen, förbättrar vårdkvaliteten, förbättrar vården vid sängkanten och diskuterar sedan, förresten, att det kanske också blir en bättre resursfördelning”, säger dr Contreras.

Totalt sett har antalet sjukhus med program för palliativ vård ökat snabbt under årens lopp. Joint Commissions Advanced Certification Program for Palliative Care, som Dr. Risser och Dr. Contreras har genomgått på båda sina sjukhus, startade i september 2011 och växer.
Dr. Meier säger att antalet sjukhus som har registrerat närvaron av ett team för palliativ vård har mer än tredubblats på tio år. År 2000 hade ungefär 500 sjukhus ett program för palliativ vård, och 2011 hade det antalet ökat till mer än 1 900 sjukhus. Programmen för palliativ vård tenderar också att vara vanligare på större sjukhus med tertiär vård, medan mindre sjukhus på landsbygden och vissa säkerhetsnätverk är sent ute, säger dr Meier.

Hur man formulerar rätt program

Om palliativ vård fortfarande växer som en patientspecialitet – och innebär flera utmaningar – krävs det mycket kontinuerlig ansträngning och uppmärksamhet för att bygga upp rätt program. Här är fyra grundläggande steg som varje sjukhusledare måste överväga innan organisationen startar ett program för palliativ vård.
Identifiera en förkämpe för palliativ vård. Dr Contreras säger att varje sjukhusbaserat palliativt vårdprogram behöver en ledare som har erfarenhet av att förstå hur ett multidisciplinärt palliativt vårdprogram fungerar.
Dr Risser tillägger att på Regions Hospital var sjukhusläkarna de största förkämparna för den palliativa vården, och de ledde arbetet med att bli ett ”tvärvetenskapligt” team, samt multidisciplinärt.
”Transdisciplinärt är det faktum att en viss yrkesutövare inte håller sig helt och hållet inom gränserna för sin titel och att ansvaret delas”, säger dr Risser. ”Läkare kan komma att göra en del andlig triage, och kaplaner kan delta i samordningen av vården. Det är verkligen en del av ett välfungerande team: att dela ansvaret för att få fram patientens berättelse och få fram en vårdplan som är meningsfull för den personen.”
Sätt ihop en kommitté och ett team för att utbilda intressenterna. När ett sjukhus har lyckats identifiera en eller flera ledare för palliativ vård måste det sätta ihop en kommitté för att identifiera lämpliga intressenter, säger Dr Contreras. Att utbilda dessa intressenter, ledningen, patienterna och samhället i stort om vad den palliativa vården erbjuder är viktigt för att få igång ett program.
”Utbildning är en stor del av detta”, säger dr Contreras. ”Palliativ vård är en tjänst som fungerar tillsammans med integrerad patientvård på alla nivåer, i harmoni med vad patienten vill och vad läkaren anser att behandlingsplanen bör vara. Det handlar om att respektera patienternas värderingar och vägleda dem genom vad som kan vara en mycket skrämmande process.”
Expandera den palliativa vården till hemmiljöer. När sjukhusen kan utforma sina palliativa vårdprogram inom sina väggar måste de kunna nå ut till sina patienter som kan vårdas effektivare och säkrare i hemmet, säger dr Meier. I stället för att patienten ringer 112 eller ber en släkting att ta honom eller henne till sjukhuset bör sjukhuset eller hälsovårdssystemet skicka en medlem av det palliativa teamet till hemmet. Palliativ vård kommer så småningom att utvidgas till att bli en hemmabaserad modell, säger dr Meier, och sjukhus som tillämpar patientcentrerade medicinska hem och ansvariga vårdorganisationer är på rätt väg.
”Övergångsplanering erkänner patienternas, familjernas och samhällets behov. Vi måste förbättra kapaciteten och flödet och göra sängar tillgängliga för människor som verkligen behöver vara på sjukhus, till exempel de som behöver en benmärgstransplantation eller en operation”, säger Dr Meier. ”Hemmet är mycket bättre för de flesta patienter med flera och komplexa tillstånd eller någon allvarlig sjukdom, som vanligtvis är mer sårbara, äldre människor. Sjukhusen är de sämsta platserna för dem eftersom det ökar riskerna för sjukhusförvärvade infektioner, dödlighet och andra negativa resultat.”
Fokusera på kvalitet och certifiering. Joint Commission och CAPC har blivit de viktigaste organisationerna för att ge sjukhusen vägledning i sina satsningar på palliativ vård. När det gäller att fastställa rätt kvalitet på den palliativa vården säger Dr Meier att NationalConsensusProject.org, ett projekt av alla större amerikanska organisationer för palliativ vård, fungerar som en plattform för sjukhusen att nå standardiserade kvalitetsriktlinjer, vilket är nästa steg för rörelsen.
”De kommande tio åren måste handla om kvalitet och standardisering av riktlinjer”, säger Dr Meier. ”Precis som när man har ett strokeprogram måste man uppfylla kvalitetsriktlinjerna. Vi måste förbättra penetrationen och kvaliteten under de kommande 10 åren, och vi måste få med oss läkarna på tåget.”

Mer artiklar om sjukhustjänster:

11 trender inom sjukhusens cancerprogram
6 steg för att införliva program för palliativ vård i sjukhusens tjänster
6 växande tjänstesektorer som bör bevakas under de kommande 5 åren

.